鄭小莉 劉永利 張秀智

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院(徐州市第一人民醫(yī)院)(221000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)中超五成合并超重或肥胖，體質(zhì)指數(shù)(BMI)過高會(huì)導(dǎo)致患者代謝紊亂進(jìn)一步影響生殖功能，患者出現(xiàn)三高概率上升[1-3]。以往臨床多采用單純藥物治療，但藥物敏感度不高療效有限，加上傳統(tǒng)的飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)超重/肥胖的PCOS患者來說周期漫長(zhǎng)，大多患者無法堅(jiān)持，未能達(dá)到理想的干預(yù)效果[4-6]。生酮飲食是一種高脂低碳水化合物的飲食療法，但因?qū)︼嬍诚拗埔筝^嚴(yán)格，且高脂飲食易帶來一系列不良反應(yīng)[7-8]，故許多患者無法完成整個(gè)療程，因其與阿特金斯飲食方式相關(guān)性高，而后提出改良阿特金斯飲食(MAD)療法，后經(jīng)證實(shí)與減脂、改善胰島素抵抗等有關(guān)，并在臨床取得一定療效。目前MAD運(yùn)用在超重/肥胖PCOS的研究較少，故本文對(duì)其進(jìn)行探究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月1日-2021年3月31日在徐州市第一人民醫(yī)院、徐州市第六人民醫(yī)院就診的超重/肥胖且確診PCOS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》肥胖或超重定義；③有生育需求；④性生活正常且未采取避孕措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不孕原因?yàn)槟行?、不育或輸卵管異常；②近期使用激素類藥物或進(jìn)行誘導(dǎo)排卵治療；③合并糖尿病；④合并內(nèi)分泌、重要器官疾病、腫瘤；⑤合并精神異常?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

納入對(duì)象隨機(jī)分兩組各40例。對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療和健康生活方式管理的建議。MAD組在對(duì)照組基礎(chǔ)上根據(jù)MAD操作方法給予飲食干預(yù)：①M(fèi)AD前基線評(píng)估，排除相關(guān)禁忌證。②依據(jù)專業(yè)營養(yǎng)師及醫(yī)生提供的飲食方案，按照MAD標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者一日三餐飲食食譜進(jìn)行規(guī)定，評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)情況，定期檢測(cè)體成分指標(biāo)。③婦科醫(yī)師持續(xù)檢測(cè)患者月經(jīng)及妊娠情況，營養(yǎng)師日常監(jiān)控患者營養(yǎng)狀況。④MAD療法首先攝入較少的碳水化合物，初始以15g/d為標(biāo)準(zhǔn)，1個(gè)月后調(diào)整為20～30g/d，不需要患者住院及禁食，且不對(duì)熱量、蛋白和液體的攝入做出規(guī)定。⑤使用基礎(chǔ)代謝(間接測(cè)熱法、生物電阻抗法)或公式法計(jì)算能量供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。將MAD中的脂肪/(蛋白質(zhì)+碳水化合物)比例設(shè)置為1：1或2：1。⑥遵循以上原則，患者可以在保證自己飲食偏好情況下，要求營養(yǎng)師定期更改食譜，完成每日咨詢答疑，保證患者接受干預(yù)的依從度，確保飲食方案的有效執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察所有患者干預(yù)前及干預(yù)1、2、3個(gè)月后糖代謝[空腹胰島素(FINS)、空腹血糖(FPG)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)]、脂代謝[甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、體成分[體重、體重指數(shù)(BMI)、體脂率、腰圍、內(nèi)臟脂肪區(qū)域]、性激素[黃體生成素(LH)、卵泡生成素(FSH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)]水平及干預(yù)3個(gè)月后兩組患者自然月經(jīng)周期、自然成功受孕、排卵率及不良反應(yīng)發(fā)生情況(胃腸道不適、腎結(jié)石、脂代謝紊亂)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

MAD組40例，年齡(28.5±3.2)歲(19～39)歲，受教育水平為小學(xué)及以下7例(17.5%)、初中及中專20例(50.0%)、大專及以上13例(32.55)；對(duì)照組40例，年齡(28.2±3.2)歲(20～38)歲，受教育水平為小學(xué)及以下6例(15.0%)、初中及中專19例(47.5%)、大專及以上15例(37.5%)。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組FINS、FPG、HOMA-IR水平無差異(P>0.05)；干預(yù)后1、2、3個(gè)月兩組各項(xiàng)水平均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)且MAD組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)比較

組別例數(shù)FPG(mmol/L)干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)2個(gè)月 干預(yù)3個(gè)月 MAD組408.11±0.916.29±0.91*5.30±0.71*#4.81±0.51*#^對(duì)照組408.08±0.907.10±0.87*6.06±0.60*#5.15±0.51*#^ t 0.1484.0695.1712.981 P0.8830.0000.0000.004

組別例數(shù)HOMAIR干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)2個(gè)月 干預(yù)3個(gè)月 MAD組408.53±0.856.08±0.81*4.38±0.41*#3.01±0.34*#^對(duì)照組408.51±0.876.68±0.75*4.97±0.45*#3.29±0.32*#^ t 0.1043.4386.1303.793 P0.9170.0010.0000.000

2.3 兩組干預(yù)前后脂代謝指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組TG、TC、HDL-C、LDL-C水平比較無差異(P<0.05)；干預(yù)后1、2、3個(gè)月，兩組TG、TC、LDL-C呈現(xiàn)下降趨勢(shì)且MAD組低于對(duì)照組，HDL-C水平呈上升趨勢(shì)且MAD組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后脂代謝指標(biāo)比較

2.4 兩組干預(yù)前后體成分指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組體重、BMI指數(shù)、體脂率、腰圍、肌肉量及內(nèi)臟脂肪區(qū)域無差異(P>0.05)；干預(yù)后3個(gè)月，兩組各項(xiàng)水平均下降且MAD組體重、BMI指數(shù)、體脂率、腰圍及內(nèi)臟脂肪區(qū)域水平低于對(duì)照組，肌肉量水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)HDLC(mmol/L)干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)2個(gè)月 干預(yù)3個(gè)月 LDLC(mmol/L)干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)2個(gè)月 干預(yù)3個(gè)月 MAD組401.26±0.151.40±0.15*1.54±0.13*#1.63±0.19*#^3.05±0.322.81±0.32*2.67±0.29*#2.59±0.28*#對(duì)照組401.25±0.141.32±0.14*1.41±0.13*#1.52±0.17*#^3.03±0.302.95±0.312.86±0.23*2.81±0.29*# t 0.3082.4664.4722.7290.2881.9873.2473.452 P 0.7590.0160.0000.0080.7740.0500.0020.001

表3 兩組干預(yù)前后體成分指標(biāo)比較

組別例數(shù)腰圍(cm)干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 肌肉量(kg)干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 內(nèi)臟脂肪區(qū)域(cm2)干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 MAD組4097.6±5.788.5±3.0*43.6±2.142.6±3.7128.5±11.5100.1±9.1*對(duì)照組4096.8±5.692.0±3.2*43.5±2.140.1±2.4*128.6±11.4115.4±7.0* t 0.6755.0600.1703.5840.0478.438 P 0.5020.0000.8650.0010.9630.000

2.5 兩組干預(yù)前后性激素水平比較

干預(yù)前，兩組T、E2、LH及FSH水平無差異(P>0.05)；干預(yù)后1、2、3個(gè)月，兩組各項(xiàng)水平均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)且MAD組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后性激素水平比較

組別例數(shù)LH(pmol/L)干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)2個(gè)月 干預(yù)3個(gè)月 FSH(pmol/L)干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)2個(gè)月 干預(yù)3個(gè)月 MAD組407.21±0.756.15±0.61*5.40±0.51*#5.01±0.58*#^33.40±3.5629.15±3.05*27.01±2.95*#25.17±2.71*#^對(duì)照組407.20±0.696.69±0.58*6.05±0.52*#5.47±0.60*#^34.13±3.6131.09±3.11*29.30±2.41*#28.06±3.07*#^ t 0.0624.0575.6443.4860.9112.8173.8024.463 P0.9510.0000.0000.0010.3650.0060.0000.000

2.6 兩組干預(yù)后月經(jīng)與受孕情況比較

干預(yù)結(jié)束后，MAD組建立自然月經(jīng)周期37例(92.5%)、自然成功受孕7例(17.5%)、排卵率82.5%(33/40)；對(duì)照組建立自然月經(jīng)周期31例(77.5%)、自然成功受孕1例(2.5%)、排卵率65.0%(26/40)；MAD組自然成功受孕高于對(duì)照組(χ2=5.00，P=0.025<0.05)。

2.7 兩組干預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

干預(yù)結(jié)束后，MAD組胃腸道不適1例、腎結(jié)石1例，對(duì)照組胃腸道不適2例、腎結(jié)石3例與脂代謝紊亂3例。MAD組不良反應(yīng)發(fā)生率(5.0%，2/40)低于對(duì)照組(20.0%，8/40)(χ2=4.114，P=0.043<0.05)。

3 討論

PCOS的特征為胰島素抵抗、持續(xù)性排卵異常及高雄激素血癥為主，常表現(xiàn)為不孕、月經(jīng)周期異常等，病程漫長(zhǎng)且易復(fù)發(fā)[9-10]。目前POCS病因尚未明確，大多PCOS患者存在超重或肥胖。研究顯示，飲食結(jié)構(gòu)異常是該類人群發(fā)病的主要原因，降低體重有助于恢復(fù)患者月經(jīng)及妊娠，故適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)在治療中尤為關(guān)鍵[11-12]。生酮飲食方案強(qiáng)調(diào)高脂與低碳水，但對(duì)于飲食有著嚴(yán)格限制，導(dǎo)致患者依從性較低，故需要探索脂肪比例更低的飲食方案。MAD比傳統(tǒng)的生酮飲食更接近國內(nèi)飲食習(xí)慣。

本研究結(jié)果顯示，MAD組干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)糖脂代謝指標(biāo)水平改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，體重、BMI指數(shù)、體脂率、腰圍及內(nèi)臟脂肪區(qū)域均低于對(duì)照組。究其原因：MAD療法中采取低碳水化合物的營養(yǎng)干預(yù)措施，其中脂肪、蛋白質(zhì)占比較高，飽腹感較強(qiáng)不易因饑餓而過度進(jìn)食，減少對(duì)食物的攝入，且與生酮飲食一樣均能產(chǎn)生酮癥，使患者機(jī)體處于酮體模擬饑餓狀態(tài)中，加強(qiáng)脂肪分解代謝，通過肝臟合成酮體之后進(jìn)入血液中供給給肝外組織，達(dá)到減脂的目的；酮體還能夠調(diào)節(jié)患者的食欲，MAD方式中限制碳水化合物的攝取，患者腸道單糖吸收能力下降，血糖水平隨之下降，進(jìn)而降低胰島素水平后，影響脂肪的合成，促進(jìn)脂肪分解，進(jìn)而改善患者內(nèi)分泌情況，因此MAD療法能夠有效降低患者體重、減少內(nèi)臟脂肪的堆積，從而改進(jìn)胰島素抵抗，達(dá)到改善糖脂代謝及體成分的效果。此外，MAD組干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)性激素指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，自然成功受孕率高于對(duì)照組，這可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的飲食干預(yù)中，飲食受限較多且操作難度大，患者很難堅(jiān)持到底；但MAD不需要禁食，對(duì)蛋白質(zhì)和脂肪的限制較少，對(duì)液體及熱量的攝入要求也不高，故患者更易接受，在MAD療法的調(diào)理下，患者建立了較為健康的飲食方式，能夠有效改善月經(jīng)紊亂、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期恢復(fù)正常，保護(hù)子宮內(nèi)膜，促進(jìn)其排卵及內(nèi)分泌協(xié)調(diào)，改善性激素指標(biāo)，并且降低超重或肥胖患者的體重，保證妊娠不受影響。MAD組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，究其原因在于，MAD中脂肪比例較低及蛋白比例相對(duì)較高，而常規(guī)干預(yù)中未對(duì)患者飲食進(jìn)行管理，可能會(huì)造成患者食入比例不當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)而導(dǎo)致腎臟負(fù)擔(dān)沉重，且胃腸道不適感加劇，引發(fā)脂代謝紊亂，故使用MAD出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率更低。侯錦等[13]認(rèn)為，無論患者BMI降低與療效間相關(guān)性是否存在，改良阿特金斯氏飲食均對(duì)肥胖或超重的耐藥性癲癇患者有較好療效。這也從側(cè)面印證本研究結(jié)論的可靠性。

綜上所述，MAD療法對(duì)超重/肥胖的PCOS患者是一種行之有效的干預(yù)方式，可使患者糖脂代謝、性激素、體成水平分及月經(jīng)、妊娠情況均顯著改善，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。