嚴(yán)衛(wèi)青 王詩章 楊雪飛

1.湖南省婦幼保健院 (410000)；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院

高危妊娠是指由剖宮產(chǎn)后1年內(nèi)、生殖器畸形、陰道子宮頸穿刺史者、脊椎和骨盆病變者、嚴(yán)重出血性疾病等高危妊娠因素導(dǎo)致孕產(chǎn)婦難產(chǎn)或危及母嬰生命孕婦[1-2]。臨床通常選擇人工流產(chǎn)，超導(dǎo)人工流產(chǎn)操作時間短、精度高，同時可避免交叉感染，流產(chǎn)安全性及效果較好[3]。而對生殖道感染受術(shù)者施行可增加感染風(fēng)險，四聯(lián)法主要在超導(dǎo)流產(chǎn)術(shù)前和術(shù)后通過沖洗、陰道雰化、紅光照射、局部上藥進(jìn)行消殺及預(yù)后干預(yù)[4]。相比而言四聯(lián)法終止妊娠降低了上述因素的影響[5]。基于此，本院對超導(dǎo)人工流產(chǎn)術(shù)聯(lián)合四聯(lián)法在高危妊娠流產(chǎn)效果進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已告知受術(shù)者及家屬，簽署知情同意書。前瞻性選擇2015年4月-2019年6月在本院就診的高危妊娠自愿要求人工流產(chǎn)婦女200例，按治療方法不同分為兩組各100例。人工流產(chǎn)適應(yīng)證依據(jù)《產(chǎn)后和流產(chǎn)后使用長效可逆避孕方法的技術(shù)指南》[6]制定。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《女性避孕方法臨床應(yīng)用的中國專家共識》[7]中高危妊娠人工流產(chǎn)適應(yīng)證；②有不同程度的陰道炎、宮頸炎，年齡≤16歲或≥35歲且停經(jīng)6～10周；③經(jīng)B超檢測無急性生殖道感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有四聯(lián)法終止妊娠手術(shù)及超導(dǎo)人工流產(chǎn)禁忌證；②非高危妊娠、異位妊娠或合并急性感染、肺炎、慢阻肺、呼衰等；③有嚴(yán)重腦、肝、腎等器官組織疾病及凝血功能障礙者、妊娠或哺乳期。

1.3 治療方法

①超導(dǎo)組：采用超導(dǎo)人工流產(chǎn)術(shù)。術(shù)前B超檢查確保宮內(nèi)妊娠并明確孕周，術(shù)前2h口服米索前列醇(華潤紫竹藥業(yè)有限公司, 0.2mg)0.6mg。常規(guī)麻醉后，將超導(dǎo)可視人工流產(chǎn)儀[滇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2230036號大為醫(yī)療有限公司]可視探頭，在子宮前后位固定于窺陰器的前后葉，將帶有探頭的窺器放于前后穹隆處并調(diào)整明確子宮位置及孕囊著床部位。使用手術(shù)器械隨子宮的曲率進(jìn)入宮腔，擴(kuò)宮后放置吸管，找到妊娠囊的植入位點后負(fù)壓吸出妊娠囊，然后觀察宮腔中無剩余組織，當(dāng)內(nèi)膜線清晰時停止操作。②聯(lián)合組：實施四聯(lián)法終止妊娠手術(shù)治療。受術(shù)者排空膀胱取截石位，取用潔爾陰(山東步長神州制藥有限公司)10ml稀釋至100ml溫水中搖勻沖洗外陰、陰道消毒。對感染較重者實施陰道雰化，應(yīng)用超聲波臭氧霧化婦科治療儀產(chǎn)生6mg/l的臭氧水霧化殺菌。常規(guī)麻醉后實施超導(dǎo)人工流產(chǎn)術(shù)(同超導(dǎo)組)。術(shù)后行紅光大功率照射，促進(jìn)傷口預(yù)后，以減輕疼痛、淡化疤痕等提高預(yù)后療效。紅光照射后局部上藥，即潔爾陰沖洗陰道干凈擦干后放入復(fù)方氯霉素栓(湖南方盛制藥股份有限公司，0.25g/枚)枚/d，連用10d。

1.4 觀察指標(biāo)

①性激素檢測：治療前及治療3個月后患者均于清晨空腹取肘部靜脈血5ml,酶聯(lián)法檢測血清促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、孕酮(P)。②術(shù)中出血量估算：采用干濕紗布重量之差估算術(shù)中出血量。③療效評價：依據(jù)《人工流產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的中國專家共識》[8]，即有效,患者癥狀、體征完全緩解及宮口可通過6.5號擴(kuò)宮器，無相關(guān)并發(fā)癥;好轉(zhuǎn),癥狀、體征完部分緩解，宮口可通過6號擴(kuò)宮器，并發(fā)癥較少;無效,癥狀、體征無改善。總有效=有效+好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組年齡、孕次、體質(zhì)指數(shù)、高危妊娠因素等一般資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 手術(shù)情況

兩組不同高危因素者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后陰道流血時間均有差異，且聯(lián)合組術(shù)后陰道流血時間短于超導(dǎo)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同高危因素者手術(shù)情況比較[例(%)]

2.3 臨床療效比較

術(shù)后臨床療效比較，聯(lián)合組總有效率高于超導(dǎo)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.4 預(yù)后不良分析

治療后預(yù)后不良分析顯示，聯(lián)合組術(shù)后發(fā)生預(yù)后不良總比率低于超導(dǎo)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組預(yù)后不良分析[例(%)]

3 討論

超導(dǎo)人工流產(chǎn)術(shù)使用B超系統(tǒng)便于手術(shù)過程中監(jiān)測，術(shù)中醫(yī)生可根據(jù)需要調(diào)整探針方向，使圖像與手術(shù)同步，準(zhǔn)確把握微管吸刮部分[9-10]。用于高危妊娠具有以下優(yōu)勢：微管較小在手術(shù)過程中無需行宮頸擴(kuò)張且具有微創(chuàng)、無痛、術(shù)后流產(chǎn)綜合征少等特點。微管吸口相對較小，減少大面積摩擦子宮內(nèi)膜，對內(nèi)膜損傷小、出血少[11]。操作過程可由一個人獨立完成，操作時間短、精度高，提高了手術(shù)安全性[12]。四聯(lián)法為術(shù)前口服米索前列醇以軟化宮頸降低手術(shù)難度，紅光大功率照射具有很好的鎮(zhèn)痛作用，使受術(shù)者能夠以放松狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)，進(jìn)一步降低風(fēng)險；避免反復(fù)對疤痕的劃傷[13]。

本次研究結(jié)果顯示，兩組不同高危因素者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后陰道流血時間均有改善且聯(lián)合組更優(yōu)。說明不同高危因素行超導(dǎo)下流產(chǎn)手術(shù)均有效。四聯(lián)法作為一種流產(chǎn)新方法，在術(shù)前行子宮收縮和軟化清洗，有效防止術(shù)中出血及感染的發(fā)生，使流產(chǎn)術(shù)效果和安全性提高，降低子宮穿孔和妊娠囊排出不全概率[14]。本研究治療后臨床療效聯(lián)合組有效率高于超導(dǎo)組，不良預(yù)后發(fā)生降低。提示對于高危妊娠者行人工流產(chǎn)，四聯(lián)法可更有效術(shù)后陰道出血時間，減少不良預(yù)后，提高手術(shù)安全性[15]。

本研究存在一定局限性：首先，高危妊娠因素較多，本研究未逐一分析研究，導(dǎo)致結(jié)果可能存在誤差；其次，所選樣本均來自本院，存在一定的主觀性且數(shù)量較少，研究結(jié)果可能不具有普遍性；最后，四聯(lián)法對高危妊娠人工流產(chǎn)臨床效果較好，但具體機(jī)制未進(jìn)行深入探討。

綜上所述，四聯(lián)法終止高危妊娠降低了術(shù)中出血量，提高臨床效果，降低了預(yù)后不良。