高 稚 楊興華

1.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 臨床流行病學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京，100069)；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠前糖代謝正常、孕期出現(xiàn)的糖代謝異常[1]。我國GDM發(fā)生率達(dá)17.5%～18.9%，超出世界平均水平[2]。GDM與孕婦及新生兒不良結(jié)局相關(guān)，如妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血、胎膜早破、新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒等[3]。目前研究普遍認(rèn)為GDM的眾多高危因素包括孕前超重、肥胖等，但孕期增重(GWG)對(duì)GDM的影響尚未形成一致結(jié)論，同時(shí)缺乏孕前體重指數(shù)(BMI)及孕期增重對(duì)GDM交互作用的分析。本研究通過分析近4年婦產(chǎn)科分娩產(chǎn)婦數(shù)據(jù)，探討孕前BMI及孕期增重對(duì)GDM的影響，旨在為女性孕前及孕中體重管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2017年4月-2021年3月收治并分娩的產(chǎn)婦電子病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎、活產(chǎn)；②孕周滿28周；③產(chǎn)婦年齡20～45歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、肝病史、腎病史；②既往有家族遺傳病史；既往有傳染病接觸史；③既往有吸煙史、飲酒史。最終4524例產(chǎn)婦納入本次研究。

1.2 數(shù)據(jù)采集與質(zhì)量控制

本研究數(shù)據(jù)來自于醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，收集了產(chǎn)婦年齡、身高、孕前體重、入院體重、孕周、醫(yī)療付款方式、出院診斷、妊娠史、分娩史、既往病史、家族病史、傳染病接觸史、吸煙飲酒史等數(shù)據(jù)。該病歷數(shù)據(jù)經(jīng)婦產(chǎn)科、病案室、醫(yī)務(wù)處三級(jí)質(zhì)控，真實(shí)可靠。

1.3 分組及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1孕前BMI分組BMI=體重(kg)/平方身髙(m2)。體重偏低：BMI<18.5 kg/m2，體重標(biāo)準(zhǔn)：18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2，超重：24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2，肥胖：BMI≥28.0 kg/m2[4]。計(jì)算孕前BMI，將產(chǎn)婦按上述標(biāo)準(zhǔn)分為體重偏低、體重標(biāo)準(zhǔn)、超重、肥胖共4個(gè)組。

1.3.2孕期增重分組孕期增重為分娩前體重減去孕前體重。孕前不同BMI的產(chǎn)婦，相應(yīng)的孕期增重適宜范圍有所不同。其中孕前BMI體重偏低增重適宜值為 12.5～18.0 kg，孕前BMI體重標(biāo)準(zhǔn)增重適宜值為11.5～16.0 kg，孕前BMI超重 增重適宜值為7.0～11.5 kg，孕前BMI肥胖增重適宜值為5.0～9.0 kg[5-6]。通過計(jì)算產(chǎn)婦入院時(shí)體重與孕前體重差值，結(jié)合孕前BMI分組，在孕前體重偏低、體重標(biāo)準(zhǔn)、超重、肥胖4個(gè)組中，進(jìn)一步將每組中的產(chǎn)婦按上述標(biāo)準(zhǔn)分為增重不足、增重適宜和增重過多共3個(gè)亞組。

1.3.3診斷標(biāo)準(zhǔn)禁食8h，75g糖耐量試驗(yàn)，空腹血糖≥5.1 mmol/L、1h≥10 mmol/L、2h≥8.5mmol/L，其中任意一項(xiàng)高于正常即可以診斷GDM[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2.結(jié)果

2.1 一般情況

所納入的4524例產(chǎn)婦，孕前BMI(22.5±3.8)kg/m2，其中體重偏低占10.1%、體重正常占61.6%、超重占19.8%、肥胖占8.4%。孕期增重(14.3±5.6)kg，其中增重不足904例(20.0%)、增重適宜1836例(40.6%)、增重過多1784例(39.4%)。1146例(23.5%)產(chǎn)婦發(fā)生GDM，年齡(31.6±4.0)歲，孕周(38.6±1.4)周，住院天數(shù)(4.2±1.7)d,住院次數(shù)(1.5±0.8)次；醫(yī)療付費(fèi)方式中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)215例(4.8%)，生育保險(xiǎn)3477例(76.9%)，其他832例(18.3%)。孕前不同BMI組GDM發(fā)生率、年齡、孕期增重、孕周、住院天數(shù)、住院次數(shù)等有差異(P<0.05)。見表1。

表1 研究對(duì)象基本情況(n=4524)

2.2 發(fā)生GDM單因素分析

發(fā)生GDM婦女與未發(fā)生GDM婦女比較年齡、產(chǎn)次、孕周、孕前BMI、孕期增重、不良孕產(chǎn)史、分娩方式、新生兒體重、瘢痕子宮、胎盤粘連、妊娠期高血壓等有差異(P<0.05)；早產(chǎn)、體外受精、醫(yī)療付款方式、前置胎盤、多囊卵巢綜合征、羊水過少、妊娠期貧血、妊娠合并甲狀腺機(jī)能減退等無差異(P>0.05)。見表2。

表2 影響GDM的單因素分析

2.3 孕前BMI及孕期增重對(duì)GDM影響

在控制年齡、產(chǎn)次、孕周、不良孕產(chǎn)史、分娩方式、新生兒體重、瘢痕子宮、胎盤粘連、妊娠期高血壓等混雜因素后，以孕前BMI體重標(biāo)準(zhǔn)、孕期增重適宜為參照組，多因素logistic回歸分析顯示，孕前體重偏低及孕期增重過多是發(fā)生GDM的保護(hù)因素；孕前超重、孕前肥胖及孕期增重不足是發(fā)生GDM的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 影響GDM的logistic回歸分析

2.4 孕前不同BMI組別孕期增重與GDM的關(guān)系

在控制年齡、產(chǎn)次、孕周、不良孕產(chǎn)史、分娩方式、新生兒體重、瘢痕子宮、胎盤粘連、妊娠期高血壓等混雜因素后，分析孕前不同BMI組別孕期增重與GDM關(guān)系，以各組孕期增重適宜為參考，多因素logistic回歸分析顯示，孕前體重標(biāo)準(zhǔn)-增重不足是GDM的危險(xiǎn)因素(OR=1.95,95%CI 1.55～2.45)，孕前超重-增重過多是GDM的保護(hù)因素(OR=0.54,95%CI 0.38～0.77)。見表4。

表4 不同孕前BMI組別孕期增重與GDM的多因素logistic回歸分析

2.5 孕前BMI及孕期增重與GDM的交互作用

在控制年齡、產(chǎn)次、孕周、不良孕產(chǎn)史、分娩方式、新生兒體重、早產(chǎn)、瘢痕子宮、胎盤粘連、妊娠期高血壓等混雜因素后，用相乘模型分析可得，對(duì)于GDM孕前體重偏低與孕期增重過多之間無交互作用，孕前超重/肥胖與孕期增重不足之間無交互作用。利用相加模型分析可得，孕前BMI偏低與孕期增重過多之間無交互作用，孕前超重/肥胖和孕期增重不足之間無交互作用。見表5。

表5 不同孕前BMI及孕期增重對(duì)GDM影響的交互作用

3 討論

本次研究人群的GDM發(fā)生率為25.3%，高于蘇日娜等[9]2016年北京地區(qū)15家醫(yī)院的研究結(jié)果的19.7%。推測(cè)可能因蘇日娜等的的研究中包含>50%的二級(jí)醫(yī)院，導(dǎo)致實(shí)際接受產(chǎn)前檢查及分娩的GDM產(chǎn)婦數(shù)量，可較本院(三甲醫(yī)院)低。

2009年，Yang等[10]對(duì)我國18個(gè)城市的研究證實(shí)，孕前超重/肥胖是GDM發(fā)病的一個(gè)高危因素。與之結(jié)論相同，本研究顯示孕前超重、肥胖是GDM的危險(xiǎn)因素，孕前體重不足是GDM的保護(hù)因素。原因可能是高BMI者體內(nèi)脂肪含量較多，易發(fā)生胰島素抵抗及糖代謝異常，進(jìn)而引發(fā)GDM發(fā)生[11]。孕前BMI作為可控因素，提示備孕期BMI偏高婦女應(yīng)均衡膳食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，避免營養(yǎng)過剩，以降低體質(zhì)量，盡可能達(dá)到體重標(biāo)準(zhǔn)水平。同時(shí)建議婦幼保健機(jī)構(gòu)及醫(yī)院婦產(chǎn)科室進(jìn)行備孕期婦女孕前BMI合理范圍值的科普及宣傳，對(duì)孕前BMI超重及肥胖的婦女，進(jìn)行飲食習(xí)慣及生活方式的科學(xué)引導(dǎo)，以幫助其減少GDM的發(fā)生。目前關(guān)于孕期增重與GDM之間的關(guān)系，既往研究尚未形成一致結(jié)論。Chen等[12]關(guān)于臺(tái)灣地區(qū)19 052名產(chǎn)婦的研究，未發(fā)現(xiàn)孕期增重與GDM間存在關(guān)聯(lián)，梁一等[13]關(guān)于西南地區(qū)18 939例產(chǎn)婦的研究顯示，孕期增重過多可增加GDM發(fā)生率，邢萌萌等[14]關(guān)于深圳市龍崗區(qū)95 849名產(chǎn)婦的研究則顯示，孕期增重不足GDM發(fā)生率增加。本研究顯示，孕期增重不足GDM發(fā)生率增加，孕期增重過多GDM發(fā)生率降低。通過對(duì)孕前BMI分組，進(jìn)一步分析孕前不同BMI組別孕期增重與GDM的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)“孕前體重標(biāo)準(zhǔn)且孕期增重不足”是GDM的危險(xiǎn)因素，“孕前超重且孕期增重過多”是GDM的保護(hù)因素。既往有研究顯示，增重不足可引發(fā)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限，產(chǎn)婦發(fā)生代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)上升[15-16]。推測(cè)孕期增重不足的產(chǎn)婦GDM發(fā)生率升高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在產(chǎn)婦孕期的產(chǎn)檢及宣教中，應(yīng)注重孕期增重適宜值的科普，制訂孕期不同階段體重管理參考手冊(cè)，對(duì)于未達(dá)標(biāo)產(chǎn)婦及時(shí)了解其生活習(xí)慣及飲食健康，分析造成孕期增重不足原因，有針對(duì)性的進(jìn)行干預(yù)，包括營養(yǎng)膳食管理、運(yùn)動(dòng)頻率及強(qiáng)度調(diào)整、日常行為規(guī)范等，以維持其孕期增重水平達(dá)到適宜標(biāo)準(zhǔn)。另外，考慮到GDM的篩查和診斷時(shí)間為孕24～28周，對(duì)于患有GDM的孕前超重/肥胖產(chǎn)婦，因其飲食習(xí)慣、生活方式、生理代謝水平等，易發(fā)生孕期增重過多情況，醫(yī)務(wù)人員對(duì)此類高危產(chǎn)婦的干預(yù)程度應(yīng)更高，以降低孕期增重過多的發(fā)生。推測(cè)由此可能出現(xiàn)本文中孕期增重過多為GDM保護(hù)因素的結(jié)果。

目前開展的孕前BMI及孕期增重對(duì)GDM交互作用的研究量較少，本文利用相乘模型、相加模型加以分析，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)二者對(duì)于GDM的發(fā)生存在交互作用，提示在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，二者為GDM的獨(dú)立影響因素，應(yīng)同時(shí)干預(yù)這兩個(gè)因素以降低GDM發(fā)生。而在生物學(xué)交互作用上，孕前BMI及孕期增重與GDM的關(guān)系，還值得進(jìn)一步探討。

本研究中所使用的孕前BMI分組依據(jù)為我國2013年中國衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的成人體重判定標(biāo)準(zhǔn)，我國目前未頒布孕期增重適宜值的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，因此孕期增重的分組依據(jù)參考國際上較為通用的美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)推薦的適宜值。盡管有研究證實(shí)，該標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上適用于我國婦女[17]，但I(xiàn)OM的孕期增重標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的孕前BMI分組為針對(duì)歐美人群設(shè)定，超重和肥胖的臨界值均高于我國的BMI標(biāo)準(zhǔn)，由此可能造成本研究中對(duì)于孕前超重和肥胖人群的孕期增重值判定不夠準(zhǔn)確。后續(xù)研究可結(jié)合IOM孕期增重標(biāo)準(zhǔn)及相適配的BMI分組展開。

GDM是多種因素共同作用的結(jié)果。既往研究中顯示多囊卵巢綜合征、人工授精等可影響GDM發(fā)生[18-19]，本文未得出同樣結(jié)論，考慮到所收集的數(shù)據(jù)中二者的發(fā)生例數(shù)較少，同時(shí)該區(qū)域內(nèi)存在多家全國婦產(chǎn)科領(lǐng)先的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，猜測(cè)可能與上述特殊產(chǎn)婦建檔及分娩醫(yī)院的選擇偏好有關(guān)，建議進(jìn)一步開展更多地區(qū)、更大樣本量的相關(guān)研究。

本研究收集近4年產(chǎn)婦數(shù)據(jù)，排除既往病史、家族史、吸煙飲酒史等因素，同時(shí)將年齡、孕周、產(chǎn)次、既往妊娠史、分娩方式、妊娠合并癥等混雜因素進(jìn)行調(diào)整，樣本量較大，指標(biāo)較全面，數(shù)據(jù)結(jié)果可靠。本研究尚存在幾點(diǎn)不足，一為孕前體重為產(chǎn)婦入院后填寫，可能存在回憶偏倚；二為僅收集產(chǎn)婦臨近分娩時(shí)體重，未收集到孕期不同階段體重；三為數(shù)據(jù)來源局限于單一醫(yī)院，而非區(qū)域性數(shù)據(jù)。后續(xù)研究可結(jié)合孕期不同階段增重進(jìn)一步分析，并擴(kuò)大到多地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院和婦幼保健機(jī)構(gòu)。

(志謝:本文數(shù)據(jù)收集過程中得到首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的幫助，在此表示感謝)