陳健 楊莉 金杰 王磊 孫建軍 董敏 柴國祥

1甘肅省腫瘤醫(yī)院胸外一科（蘭州730050）；甘肅省中醫(yī)院2心內(nèi)科，5呼吸科（蘭州730050）；蘭州市肺科醫(yī)院3呼吸內(nèi)科，4檢驗科，6胸外科（蘭州 730000）

肺氣腫合并巨大肺大皰極易導(dǎo)致突發(fā)肺泡壁破裂融合，形成嚴重肺氣腫甚至自發(fā)性氣胸［1］。臨床上該類患者癥狀危急，缺氧嚴重，內(nèi)科保守治療無效，同時也難以耐受全身麻醉和外科手術(shù)的風(fēng)險［2］。隨著微創(chuàng)術(shù)式的發(fā)展和應(yīng)用，胸腔鏡下肺大皰切除以及肺減容術(shù)治療應(yīng)用增多，展現(xiàn)了一定的臨床療效［3-4］，但由于患者病因復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險高等因素，患者往往得不到及時有效的治療，從而耽誤了治療時機，如何結(jié)合患者自身特點，選擇及時有效的治療手段，成為臨床研究的熱點［5］。胸腔引流微管在CT 引導(dǎo)下可實現(xiàn)精準定位穿刺肺大皰并置入，局麻下即可完成，不需要特殊體位以及復(fù)雜的麻醉方式，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，成為肺氣腫患者的一種新選擇［6-7］。目前，胸腔引流微管已應(yīng)用于自發(fā)性氣胸、結(jié)核性和腫瘤性胸腔積液的臨床治療中［8-9］，但是在肺氣腫合并肺大皰患者中應(yīng)用還較少?；诖?，本研究通過觀察CT 引導(dǎo)下胸腔引流微管對肺氣腫合并巨大肺大皰患者的臨床療效及安全性，以期提供相關(guān)臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月至2020年11月確診的肺氣腫合并巨大肺大皰患者共74 例納入研究，患者內(nèi)科治療均無效，根據(jù)治療方法不同將患者分為對照組（接受外科胸腔鏡手術(shù)）30 例和觀察組（采用CT 引導(dǎo)下置入胸腔引流微管）44 例。納入標準：（1）術(shù)前CT 提示肺大皰占一側(cè)胸腔30%以上；（2）年齡＞18 歲；（3）首次接受置管治療，均康復(fù)出院；（4）簽署手術(shù)同意書，臨床資料完整。排除標準：（1）合并肺癌、氣胸、胸腔積液；（2）既往胸部外傷、手術(shù)、放化療史；（3）嚴重心肝腎功能障礙，凝血功能異常，自身免疫性疾病，營養(yǎng)障礙性疾病，膿毒癥。對照組男17例，女13例、年齡44 ～78 歲，平均（60.2±11.3）歲。吸煙10 例，三凹征消失21 例。觀察組男29 例，女15 例、年齡45 ～76 歲，平均（61.3 ± 12.4）歲。吸煙15 例，三凹征消失29 例。兩組患者的一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），基線資料均衡可比。本研究經(jīng)過倫理委員會批準，所有患者知情同意。

1.2 治療方法 入院完善相關(guān)胸部檢查如X 線、超聲、CT 以及血生化，評估疾病嚴重程度，制定恰當(dāng)?shù)母深A(yù)策略。對照組患者采用胸腔鏡下肺泡切除術(shù)，全身麻醉后，經(jīng)第四肋間前外側(cè)做3 cm 微創(chuàng)切口，腔鏡下距離肺大皰基底部正常肺組織內(nèi)1 cm 進行楔形切除，然后胸腔內(nèi)注水15 mL，肺通氣后確認無明顯漏氣后行胸膜固定術(shù)，吸盡胸腔殘液；術(shù)后經(jīng)手術(shù)切口放置28fr 9.33 mm 硅膠引流管，外接水封瓶。觀察組采用CT 引導(dǎo)下置入胸腔引流微管，患者取半臥位，持續(xù)氧氣吸入，鹽酸利多卡因局部麻醉后，在CT 定位下于體表確定肺大皰位置，然后引導(dǎo)穿刺針刺入肺大皰置入導(dǎo)絲，擴皮器略微擴張后，置入8fr 2.8 mm 胸腔引流微管，接閉式引流瓶，見有氣泡溢出后再于穿刺點的下兩肋，穿刺置入胸腔引流導(dǎo)管接閉式引流瓶，將第一次穿刺大泡置管時漏入胸腔的氣體引出，利于肺復(fù)張（圖1）。術(shù)后常規(guī)抗感染，密切觀察引流情況，指導(dǎo)盡快下地活動，促進肺功能康復(fù)。

圖1 CT 引導(dǎo)下胸腔引流微管置入，X 線片示引流管位置理想Fig.1 The chest drainage microtubule was placed under the guidance of CT and X-ray showed that the drainage tube was in an ideal position

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、出血量、切口感染、術(shù)后引流時間、術(shù)后住院時間、帶管時間和肺復(fù)張時間，術(shù)后1、3、7 d 疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分，肺大皰消失時間和復(fù)發(fā)率，并發(fā)癥包括置管移位或脫落、術(shù)后持續(xù)漏氣和再次置管，術(shù)前和術(shù)后2 d 血清C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，術(shù)前和術(shù)后1 d 動脈血氧分壓（partial arterial oxygen pressure，PaO2）、末梢血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation，SaO2）和第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）。VAS 總分10 分，評分越高疼痛越嚴重。酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測外周抗凝靜脈血CRP 和IL-6，試劑購自江蘇碧云天科技有限公司，根據(jù)說明書步驟進行。采用麥邦肺功能檢測儀MSA99 檢測FEV1，在專用檢查師指導(dǎo)下完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標的比較 與對照組相比，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和肺復(fù)張時間縮短，出血量減少，帶管時間延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組切口感染和引流時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標的比較Tab.1 Comparison of surgical indicators between the two groups ±s

表1 兩組手術(shù)指標的比較Tab.1 Comparison of surgical indicators between the two groups ±s

組別對照組觀察組t/χ2值P 值例數(shù)30 44手術(shù)時間（min）56.4±9.8 20.6±5.7 19.839＜0.001出血量（mL）145.4±32.1 15.6±3.3 26.701＜0.001切口感染［例（%）］2（6.7）1（2.3）0.885 0.347引流時間（d）3.9±0.7 3.8±0.5 0.717 0.476帶管時間（周）1.1±0.2 16.2±2.3 12.325＜0.001住院時間（d）9.2±1.3 4.8±0.7 18.836＜0.001肺復(fù)張時間（d）3.2±0.4 1.8±0.3 17.199＜0.001

2.2 兩組疼痛VAS 評分比較 觀察組術(shù)后1、3 d疼痛VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2 組術(shù)后7 d 疼痛VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組疼痛VAS 評分的比較（分）Tab.2 Comparison of VAS score for pain between the two groups ±s

表2 兩組疼痛VAS 評分的比較（分）Tab.2 Comparison of VAS score for pain between the two groups ±s

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)30 44 1 d 5.2±0.7 3.5±0.4 13.266＜0.001 3 d 3.0±0.4 1.2±0.2 25.579＜0.001 7 d 1.0±0.2 1.0±0.1＜0.001 1.000

2.3 兩組肺大皰消失時間和復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥的比較 兩組肺大皰消失時間和復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組肺大皰消失時間、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的比較Tab.3 Comparison of the disappearance time，recurrence rate and complications of pulmonary bullae between the two groups 例（%）

2.4 兩組炎癥因子水平的比較 觀察組術(shù)后血清CRP 和IL-6 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組炎癥因子水平的比較Tab.4 Comparison of levels of inflammatory factors between the two groups ±s

表4 兩組炎癥因子水平的比較Tab.4 Comparison of levels of inflammatory factors between the two groups ±s

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)30 44 CRP（mg/L）術(shù)前15.2±3.1 15.6±3.4-0.515 0.608術(shù)后18.9±3.6 12.4±2.9 8.578＜0.001 IL-6（ng/L）術(shù)前23.9±5.0 24.2±4.6 0.266 0.791術(shù)后35.2±9.6 20.1±4.2 9.238＜0.001

2.5 兩組肺功能的比較 觀察組術(shù)后PaO2、SaO2和FEV1 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組肺手術(shù)前后功能比較Tab.5 Comparison of lung function between the two groups before and after operation ±s

表5 兩組肺手術(shù)前后功能比較Tab.5 Comparison of lung function between the two groups before and after operation ±s

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)30 44 PaO2（%）術(shù)前77.9±6.5 75.6±6.2 1.536 0.129術(shù)后90.1±3.5 94.6±3.2-5.718＜0.001 SaO2（%）術(shù)前75.3±4.9 74.1±5.2 0.997 0.322術(shù)后87.9±3.6 94.1±3.8-7.038＜0.001 FEV1（mL）術(shù)前2501±412 2456±358 0.499 0.619術(shù)后3125±569 3758±642-4.357＜0.001

3 討論

肺氣腫合并巨大肺大皰患者往往缺氧癥狀十分嚴重，病情變化快，無法耐受外科手術(shù)，即使微創(chuàng)胸腔鏡的風(fēng)險也較高，臨床醫(yī)生往往較為謹慎。此時以更簡單、創(chuàng)傷更小的胸腔引流微管置入就成為了一種較好的選擇。徐建康等［10］研究指出，與傳統(tǒng)硅膠管引流相比，單根微管引流應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸安全、有效，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，圍手術(shù)期疼痛更小，活動受限少，術(shù)后康復(fù)更快。與常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)相比，胸腔引流管結(jié)合微管治療氣胸療效更佳，可有效減輕炎癥反應(yīng)和疼痛程度，改善肺功能，促進病情快速恢復(fù)［11］。本研究將胸腔引流微管用于肺氣腫合并巨大肺大皰的患者，有一定的創(chuàng)新性和臨床指導(dǎo)價值。

本研究顯示，觀察組手術(shù)時間比對照組顯著縮短，在CT 引導(dǎo)下可實現(xiàn)精準定位，僅需局部麻醉就可完成，也無需患者特殊體位配合；較胸腔鏡下視野更全面，能覆蓋所有肺大皰，防止遺漏，無需肺組織切除和縫合，不會增加新的手術(shù)創(chuàng)傷［12-13］。因此，術(shù)后住院時間比對照組明顯縮短。此外，胸腔引流微管無需輔助機械通氣，無需單肺通氣技術(shù)和術(shù)后恢復(fù)肺通氣［14-16］，肺復(fù)張時間也就明顯縮短，對肺功能的損傷也就更輕。胸腔引流微管直接刺入肺大皰內(nèi)，無需暴露肺組織、切除和縫合，出血量減少。由于胸腔引流微管是通過刺入肺大皰后引導(dǎo)氣體流出，常常需要患者攜管回家1 ～2 個月后返院復(fù)查肺大皰有無消失后再拔管，因此，帶管時間比胸腔鏡較長，但是基本不影響患者的日常生活和工作，十分方便，患者也易于接受。兩組切口感染和引流時間相當(dāng)，安全性較好。

本研究顯示，觀察組術(shù)后1、3 d 疼痛VAS 評分均低于對照組，提示疼痛反應(yīng)較輕，更利于術(shù)后康復(fù)。胸腔鏡創(chuàng)傷和術(shù)后放置傳統(tǒng)引流管對胸膜、肋間神經(jīng)及肺的刺激作用，是術(shù)后疼痛的主要原因［17-18］。術(shù)后血清CRP 和IL-6 水平低于對照組，提示炎癥反應(yīng)較輕，更利于肺功能恢復(fù)。胸腔引流微管比胸腔鏡的創(chuàng)傷更輕，減少了對肺組織的牽拉、切除和縫合操作；并且8Fr 較傳統(tǒng)28Fr 硅膠引流管口徑更小，對患者的刺激性更小，攜帶更方便，引流氣體和液體與傳統(tǒng)引流管相當(dāng)，肺復(fù)張更快，疼痛更輕［19-20］。留置單根引流微管時，為了引流微管首次刺入時氣體或者液體漏入胸腔，需要額外增加一根側(cè)壁胸管，但不會增加患者不適反應(yīng)。

本研究顯示，觀察組術(shù)后PaO2、SaO2和FEV1均高于對照組，提示缺氧改善和肺功能恢復(fù)更佳。臨床中可以觀察到，在引流微管刺入肺大皰后數(shù)分鐘，就可以觀察到患者缺氧癥狀明顯改善，SaO2迅速回升，效果十分明顯。攜管回家1 ～2 個月后復(fù)查多數(shù)可實現(xiàn)肺大皰消失和肺功能明顯改善，患者生活質(zhì)量十分滿意。并且，兩組肺大皰消失時間和復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異，提示胸腔引流微管置入治療肺氣腫合并巨大肺大皰有較好的安全性。

綜上所述，CT 引導(dǎo)下胸腔引流微管置入治療肺氣腫合并巨大肺大皰有較好的臨床療效和安全性，比胸腔鏡切除術(shù)創(chuàng)傷更小、康復(fù)更快、疼痛和炎癥反應(yīng)更輕、肺功能改善更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。