肖彩紅 崔瑾 全菲 盧春霞 莊田畋

1貴州中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院（貴陽 550002）；2貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（貴陽 550001）；3貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（貴陽 550003）

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是一種無法達(dá)到或維持滿意的陰莖勃起疾?。?］。研究［2］表明，其發(fā)病率為32% ～80%，但診治率不到10%。該疾病對(duì)于男性是一種難言之隱，嚴(yán)重影響身心健康［3］。發(fā)病率逐年增高，全球約有1.5 億ED 患者［4］，因性生活不協(xié)調(diào)造成離婚率達(dá)70%。5 型磷酸二酯酶抑制劑為ED 治療首選［5］，短時(shí)間內(nèi)療效確切，但因其需計(jì)劃服藥，且存在副作用［6］，故患者的接受度降低，而針灸治療的應(yīng)用備受關(guān)注。研究［7-8］表明，針刺可提高藥物組的療效，但針刺處方混雜，缺少統(tǒng)一的辨證方案。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陽痿的病位在陰莖，古代醫(yī)家多責(zé)之于腎虛，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為血瘀［9］為共同致病因素，瘀血阻絡(luò)［10］為終極病機(jī)。局部腧穴針刺從中西醫(yī)結(jié)合的思路出發(fā)，充分考慮了ED 發(fā)病的中醫(yī)核心病機(jī)為“瘀血阻絡(luò)”，又根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)反射性勃起中樞位于S2-S4節(jié)段，刺激腰骶部同神經(jīng)節(jié)段穴位可興奮勃起中樞，刺激腹部經(jīng)穴可興奮支配尿道及生殖器的盆叢神經(jīng)，通過反射調(diào)節(jié)勃起中樞的理論依據(jù)，故提出是否可以通過針刺腰骶、腹部腧穴提高ED 臨床療效。因此，本研究觀察局部腧穴針刺聯(lián)合益腎通絡(luò)方加減治療ED 的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究方法 本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，按照臨床試驗(yàn)的最小樣本量60 例，設(shè)定失訪率控制在7%以內(nèi)，故選取貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科、泌尿外科2019年8月至2020年10月就診患者64 例納入研究。采用SPSS 22.0 產(chǎn)生隨機(jī)分配方案，按照入組順序進(jìn)行編號(hào)，并制作1-64 張數(shù)字卡片放于密封袋中，受試者按就診順序抽取數(shù)字卡片隨機(jī)分配到針?biāo)幗M和中藥組，兩組各32 例。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審查通過（批號(hào)：Y2019-009）。參與研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合勃起功能障礙的中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病史≥3 個(gè)月，IIEF 評(píng)分在5 ～21 分之間；（3）有3 個(gè)月以上的固定性伴侶；（4）年齡18 ～60 歲；（5）同意參與試驗(yàn)，并簽署知情同意書者；（6）參與試驗(yàn)前4 周無相關(guān)治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）確診器質(zhì)性ED 者；（2）患嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、血液、內(nèi)分泌疾病及精神疾病者；（3）血糖控制不佳者（空腹血糖＞7.0 mmol/L）；（4）血壓控制不良者（收縮壓≥160 mmHg 舒張壓≥100 mmHg）；（5）配偶不能配合者。

1.2.3 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）入組后不按照本研究方案治療者；（2）因療效欠佳自行退出者，依從性較差，不能完成試驗(yàn)者。

1.3 一般資料 中藥組中有2 例由于出差退出試驗(yàn)，針?biāo)幗M中1 例患者因居住地較遠(yuǎn)、1 例因恐懼針刺退出試驗(yàn)，最后針?biāo)幗M和針?biāo)幗M納入研究各30 例。兩組年齡、病程、證型分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組ED 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of ED patients between the two groups 例

1.4 ED 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［11］制訂，命門火衰證：陽事不舉；畏寒肢冷、腰膝酸軟、小便清長(zhǎng)；舌淡胖、苔薄白；脈沉弱。心脾兩虛證：陽痿不舉；心悸怔忡、食少納呆、腹脹便溏；舌淡、苔薄白；脈細(xì)弱。陰虛火旺證：陽器易興卻萎軟無力；腰膝酸軟、動(dòng)念即泄、頭暈健忘、五心煩熱、耳鳴；舌紅、苔少或苔薄黃；脈細(xì)弱。驚恐傷腎證：陽痿不振；膽怯多疑、心悸易驚、夜多噩夢(mèng)；舌淡、苔薄白；脈弦細(xì)。肝氣不舒證：陽事不起；急躁易怒、心情抑郁、兩脅脹悶；舌紅、苔??；脈弦。濕熱下注證：陰莖萎軟；下肢酸困、頭暈身重、陰囊潮濕、小便短赤；舌苔黃或白膩；脈滑或滑數(shù)。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2013年版《中國(guó)男科疾病診斷治療指南》［12］制訂：陰莖不能維持或達(dá)到足夠的勃起以完成令人滿意的性交，且病程≥3 個(gè)月。

1.5 治療方法

1.5.1 中藥組 中藥處方選擇：選用益腎通絡(luò)方加減，基礎(chǔ)方為：淫羊藿15 g，巴戟天10 g，熟地15 g，枸杞子18 g，鎖陽15 g 當(dāng)歸15 g 桑寄生18 g續(xù)斷18 g 金櫻子15 g 沙苑子15 g 山茱萸15 g 郁金10 g；并隨證加減具體如下：肝郁不舒證：香附15 g 川楝子15 g；濕熱下注證：黃柏15 g 車前子15 g；命門火衰證：韭菜籽15 g；心脾兩虛證：黃芪20 g 遠(yuǎn)志15 g；驚恐傷腎證：石菖蒲15 g 遠(yuǎn)志15 g；陰虛火旺證：玄參20 g 牡丹皮15 g；中藥服法：顆粒劑水沖服，日1 劑，分二服（每次120 mL）。分別在上午9 時(shí)，下午6 時(shí)沖服，連服30 d。

1.5.2 針?biāo)幗M 針?biāo)幗M在中藥組治療基礎(chǔ)上加局部腧穴針刺，穴組一（中極、關(guān)元、氣海、大赫、曲骨）和穴組二（腎俞、次髎、白環(huán)俞、秩邊、下髎）交替使用，隔日1 次，每次30 min，共治療15 次，治療周期為30 d。腧穴定位參照“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》［13］。使用華佗牌一次性使用針灸針（蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20162270970），規(guī)格0.30 mm × 40 mm、0.30 mm×50 mm、0.30 mm×75 mm。

針刺操作方法：針刺組穴一：要求排空膀胱，取仰臥位，暴露施術(shù)部位，準(zhǔn)確定位后，用濃度為75%的醫(yī)用酒精棉球常規(guī)消毒，中極、關(guān)元、氣海、大赫、曲骨選用0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm一次性華佗針，直刺1 ～1.5 寸，施以提插手法直至得氣，以針感傳向前陰部為宜。針刺組穴二：取俯臥位，暴露施術(shù)部位，準(zhǔn)確定位后，用濃度為75%的醫(yī)用酒精棉球常規(guī)消毒，腎俞選用0.30 mm ×40 mm、0.30 mm × 50 mm 一次性華佗針，直刺0.5～1 寸，施以提插手法直至得氣；白環(huán)俞、秩邊選用0.30 mm × 75 mm 一次性華佗針，直刺2 ～3 寸，以針感傳向前陰部為宜；下髎選用0.30 mm × 75 mm一次性華佗針，直刺入骶后孔，針刺深度為2 ～3 寸，以針感傳向前陰部為宜；次髎選用0.30 mm× 75 mm 一次性華佗針，與皮膚呈45°角向下透刺入骶后孔，針刺深度為2 ～3 寸，以針感傳向前陰部為宜。

1.6 療效評(píng)價(jià) 參照2002 版《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》及IIEF 問卷評(píng)分制訂，痊愈：治療后IIEF 積分＞21 分；顯效：IIEF 積分增加7 ～14 分；有效：IIEF 積分增加＜7 分；無效：IIEF 積分無增加?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 觀察指標(biāo) （1）勃起功能國(guó)際問卷（IIEF）評(píng)分：評(píng)估ED 的嚴(yán)重程度［14］，總分為25 分，評(píng)分≤21 分即可診斷為ED，且評(píng)分越低表示勃起功能障礙情況越嚴(yán)重；治療前后1 d 判定。（2）貝克抑郁量表（BDI）評(píng)分：評(píng)價(jià)患者抑郁狀態(tài)，總分39 分，評(píng)分越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重；治療前后1 d 判定。（3）狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（STAI）評(píng)分：分為狀態(tài)焦慮（SAI）及特質(zhì)焦慮（TAI）問卷兩部分，總分均為80 分，SAI 問卷主要用于評(píng)價(jià)目前的焦慮水平，TAI 問卷評(píng)價(jià)人格特質(zhì)性焦慮傾向［15］，得分越高，表明焦慮水平越高；治療前后1 d 判定。（4）不良反應(yīng)：記錄治療過程中過敏、暈針、皮下血腫、局部感染等不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間，不良事件嚴(yán)重程度，并記錄干預(yù)措施及結(jié)局。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布表示為M（P25，P75），比較用非參數(shù)檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者療效比較 針?biāo)幗M總有效率為93.30%，中藥組總有效率86.60%，針?biāo)幗M療效高于中藥組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者療效比較Tab.2 Comparison of efficacy between the two groups 例

2.2 兩組ED 患者治療前后IIEF 評(píng)分比較 兩組治療后IIEF 評(píng)分均較治療前增高（P＜0.01）。兩組治療前IIEF 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療后針?biāo)幗MIIEF 評(píng)分高于中藥組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組ED 患者治療前后IIEF 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of IIEF scores between the two groups of ED patients before and after treatment M（P25，P75），分

2.3 兩組ED 患者治療前后BDI 評(píng)分比較 針?biāo)幗M治療后BDI 評(píng)分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中藥組治療前后BDI 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前BDI 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療后針?biāo)幗MBDI 評(píng)分較中藥組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組ED 患者治療前后BDI 評(píng)分比較Tab.4 Comparison of BDI scores between the two groups of ED patients before and after treatment M（P25，P75），分

2.4 兩組ED 患者治療前后SAI 評(píng)分比較 兩組治療前后SAI 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前和治療后，兩組間SAI 評(píng)分比較差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組ED 患者治療前后SAI 評(píng)分比較Tab.5 Comparison of SAI scores between the two groups of ED patients before and after treatment M（P25，P75），分

2.5 兩組ED患者治療前后TAI評(píng)分比較 兩組治療前后TAI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前和治療后，兩組間TAI 評(píng)分比較差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組ED 患者治療前后TAI 評(píng)分比較Tab.6 Comparison of TAI scores between the two groups of ED patients before and after treatment M（P25，P75），分

2.6 不良反應(yīng)比較 針?biāo)幗M及中藥組治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)事件。

3 討論

本研究結(jié)果表明，局部腧穴針刺聯(lián)合益腎通絡(luò)方加減治療ED 療效優(yōu)于益腎通絡(luò)方加減治療，且治療后抑郁狀態(tài)改善明顯，而兩組對(duì)焦慮癥狀均無改善，針?biāo)幹委熂爸兴幹委煂?duì)不同中醫(yī)證型的ED 臨床療效改善相當(dāng)。本研究以改善陰莖局部的血液循環(huán)為理論基礎(chǔ)，以活血化瘀通絡(luò)為治療原則，選取局部腧穴針刺改善陰莖血液循環(huán)，表明中藥內(nèi)服加局部腧穴針刺治療ED 具有顯著增效作用，局部針刺可廣泛運(yùn)用于不同證型的ED，該研究可為今后基層醫(yī)生治療ED 提供一組療效可靠的基礎(chǔ)用穴處方，在臨床上可通過辨病論治選用該組針刺處方作為基礎(chǔ)用穴。

陽痿的病位在陰莖，《類經(jīng)》指出：“陰不用者，陽痿不舉也”，明確陽痿的病位在宗筋。腹部、腰骶毗鄰陰莖，為陽痿病所?！端貑枴诽岢鲫栶魧俳铕簦瑸橥饨?jīng)病，而非臟腑病，故選取病所腰骶、腹部非固定施術(shù)處進(jìn)行針刺?！鹅`樞》記載：“筋部無陰無陽，無左無右，侯病所在”，提示治療筋病隨其病位治之即可，“侯病所在”意以病癥局部為腧，取局部穴。中醫(yī)診療以“整體觀念，辨證論治”為核心，對(duì)陰莖局部的病理變化重視不夠。不同證型陽痿都會(huì)損傷陰莖局部脈絡(luò)。有學(xué)者認(rèn)為［16］，瘀血既是ED 的病理產(chǎn)物，又是病理因素，瘀血阻絡(luò)為陽痿的終極病機(jī)。因此，本研究以“辨病取穴”為出發(fā)點(diǎn)，采取“腹背陰陽配穴法”，根據(jù)“腧穴所在，主治所在”的理論，遵循前后配穴、局部取穴原則，以活血化瘀通絡(luò)為治則，選取局部腧穴針刺以治標(biāo)，聯(lián)合益腎通絡(luò)方加減治療以治本。

腹部、腰骶毗鄰子胞陰莖，局部腧穴最鄰近病灶部位，針刺不僅可產(chǎn)生廣泛效應(yīng)，同時(shí)可疊加局部效應(yīng)。針刺局部腧穴可以通過“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，啟動(dòng)機(jī)體自穩(wěn)態(tài)，激活免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生廣泛效應(yīng)。陰莖受交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)雙重支配，大腦皮質(zhì)受性刺激后，下丘腦前部傳來的沖動(dòng)投射到脊髓骶段中樞，副交感神經(jīng)纖維從骶髓S2-S4離開脊髓前根經(jīng)盆神經(jīng)支配陰莖，而丘腦后部來的沖動(dòng)則通過中腦投射到脊髓胸腰段中樞，交感神經(jīng)纖維從T12至L3經(jīng)腹神經(jīng)叢支配陰莖。針刺反射性勃起中樞同神經(jīng)節(jié)段S2-S4腧穴次髎、下髎、白環(huán)俞、秩邊，可直接作用于盆叢神經(jīng)，通過調(diào)整“下丘腦-垂體-性腺”軸起到負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，重塑中樞與生殖器的協(xié)從性，充分發(fā)揮精神性勃起與反射性勃起的協(xié)調(diào)性［17］，從而調(diào)節(jié)雄激素水平改善勃起，以提高性欲、強(qiáng)筋起痿［18］。朱兵教授［19］認(rèn)為軀干經(jīng)脈腧穴的主治具有橫向排布的特點(diǎn)，本研究方案中前腹部腧穴對(duì)應(yīng)皮節(jié)分布法中的T12-L3節(jié)段，氣海對(duì)應(yīng)T11-T12脊髓，關(guān)元（T12），中極（T12-L1）、大赫（L2）、曲骨（L3），通過同節(jié)段的體表刺激引發(fā)節(jié)段性軀體—交感反射，故針刺可調(diào)節(jié)腹神經(jīng)叢發(fā)揮特異性調(diào)節(jié)作用。因此，刺激前腹、腰骶部同節(jié)段腧穴可產(chǎn)生局部效應(yīng)疊加。

局部腧穴針刺處方核心要義是益腎固精，調(diào)理沖、任、督脈中氣血。沖任二脈與陰器密切相關(guān)［20］，《靈樞》云：“沖任不盛、宗筋不成”。任脈為元?dú)馑冢y(tǒng)攝陰脈，以濡養(yǎng)子胞。關(guān)元穴“為人身元陰元陽關(guān)藏之處”，任脈之中極為膀胱募穴，與足三陰經(jīng)交會(huì)，中極、關(guān)元二穴配合內(nèi)應(yīng)精室。關(guān)元穴為任脈與足三陰經(jīng)的交匯，內(nèi)藏元陰元陽，而大赫位于腎經(jīng)，腎經(jīng)又與沖脈并行，為氣血盛大之處，兩穴配伍可調(diào)理沖任，以濡宗筋。配伍督脈體表所出、任脈和肝經(jīng)交會(huì)曲骨穴，可補(bǔ)肝腎調(diào)任督?！端貑枴て娌≌摗酚涊d：“胞絡(luò)者，系于腎”，膀胱經(jīng)與腎經(jīng)互為表里經(jīng)，針刺膀胱經(jīng)可調(diào)暢經(jīng)氣，培元固本。陽痿雖屬前陰病，而針刺腰骶部足太陽經(jīng)腎俞、次髎、下髎、白環(huán)俞、秩邊穴以溫腎壯陽，助陽化氣，氣行則血行，同時(shí)體現(xiàn)“從陽引陰”的觀點(diǎn)，通過“腹背陰陽配穴”法調(diào)節(jié)人體陰陽。背部L1-S5兩側(cè)腧穴可治療生殖系統(tǒng)的病證。綜上，針刺腹部、腰骶部腧穴可益腎固精，調(diào)理沖、任、督。

有研究［21］證實(shí)了益腎通絡(luò)方與他達(dá)拉非片治療ED 療效接近，故本研究選用益腎通絡(luò)方加減作為基礎(chǔ)治療。本研究中兩種治療方法均能有效改善勃起功能，加用局部腧穴針刺后可顯著改善ED 患者的抑郁狀態(tài)，有人認(rèn)為雄激素是導(dǎo)致焦慮的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子［22］，抑郁與低水平雄激素有關(guān)，針刺腹部腧穴可提高雄激素水平，故加用腹部腧穴針刺后見抑郁狀態(tài)減輕。從中醫(yī)證機(jī)分析，焦慮證機(jī)多屬“火熱”，而抑郁證機(jī)多為“陽郁”，針刺腰骶部膀胱經(jīng)腧穴，可起到“扶陽則陰霾自散，壯火則憂郁自除”的效果，同時(shí)通過調(diào)任通督，加強(qiáng)辛散通陽之功以除憂郁。陰莖勃起是“下丘腦-垂體-性腺”軸調(diào)節(jié)下的神經(jīng)血管反應(yīng)，焦慮、抑郁狀態(tài)又與ED 密切相關(guān)，二者互相影響，形成惡性循環(huán)，今后應(yīng)當(dāng)考慮從神論治陽痿，適當(dāng)選用頭針。

綜上，局部腧穴針刺聯(lián)合益腎通絡(luò)方加減與益腎通絡(luò)方加減治療均可有效提高ED 患者的勃起功能，改善抑郁狀態(tài)。陽痿的病位在陰莖，瘀血阻絡(luò)為終極病機(jī)，故加用局部腧穴針刺可改善陰莖部血液循環(huán)，提高勃起功能。本研究仍存在不足之處，未進(jìn)行辨證選穴，忽視了受試者的伴隨癥狀，今后可在此基礎(chǔ)上隨證加減配穴，形成科學(xué)的針刺處方，以提高臨床療效。