王文雪 孫勁 劉漢胤 瞿貝貝

三峽大學第三臨床醫(yī)學院，國藥葛洲壩中心醫(yī)院外科（湖北宜昌 443002）

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，又稱De Quervain病，發(fā)生于橈骨莖突處的腱鞘，此腱鞘又被稱作第1 背側伸肌間隔，鞘內有拇長展肌、拇短伸肌通過，基本病理是拇長展肌、拇短伸肌長期反復摩擦產生的無菌性炎癥，局部出現(xiàn)滲出、水腫。該病在一般人群中的發(fā)病率為0.2%～2.6%，發(fā)病人群多為50～70 歲的成人，女性多于男性，女性患病是男性的6～10 倍［1］。隨著各種智能設備的使用及網絡的普及，尤其是手機、電腦，該病的發(fā)病率有逐年增長的趨勢。盡管此類疾病是臨床多發(fā)病、常見病，但是由于此類疾病可對患者的生活、工作帶來嚴重不便，且治療后手指疼痛癥狀容易反復發(fā)作，因此目前對于此類疾病治療方法仍是研究的重點之一。目前臨床上對于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的治療主要有以下兩種主流治療的治療方式［2］：保守治療和手術治療。其中保守療法包括制動、非甾體類抗炎藥、局部封閉療法、中醫(yī)療法、其他療法（多模態(tài)物理療法、低水平激光、超聲療法、職業(yè)療法）；而手術療法主要包括直接開放手術、第1 肌間隔松解術、經皮針松解術和關節(jié)鏡下骨纖維管擴大術。而目前前沿治療傾向于采用多種方法聯(lián)合治療，以期提高治療效果，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。腱鞘松解治療是目前臨床針對該病主要療法［3］，富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是指血小板濃度高于基線水平的自體外周血處理后的液體部分，其液體成分主要是血小板，它含有大量的細胞因子和生長因子可促進機體組織細胞的修復［4-5］，目前在臨床已得到推廣并廣泛應用，但現(xiàn)在缺乏其應用于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的研究，本研究旨在探討腱鞘松解聯(lián)合PRP 治療De Quervain 病治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本研究的病例主要來源于三峽大學第三臨床醫(yī)學院2017年1月至2020年12月收治的橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者，依據納入及排除標準選取符合條件的患者納入研究，篩選出符合條件的患者共70例。通過隨機數字表法，患者分為觀察組與對照組各35 例。兩組患者在性別、平均年齡、病情嚴重分級（Quinnell 評分）等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。在接受治療前，患者均會經過談話并簽署知情同意書，同時此項研究已經獲得了本院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 觀察組和對照組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data between observation and control patients

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：（1）符合De Quervain 病診斷標準，并為初次單側新發(fā)病患者；（2）患者年齡為：18 歲≤年齡≤75 歲；（3）患者治療前未用其他方式治療，例如口服非甾體抗炎藥（阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸鈉緩釋片）、皮下注射糖皮質激素；（4）均簽署了治療知情同意書的患者。

排除標準：（1）腕部合并有腫瘤、結核病、化膿性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、橈骨骨折或伴有嚴重的骨質疏松癥等疾?。唬?）患區(qū)部位皮膚潰爛及感染的患者；（3）合并凝血功能障礙、糖尿病及嚴重貧血的患者；（4）依從性差及患者資料不全的患者。

根據《橈骨莖突狹窄性腱鞘炎多學科治療指南》［6］和《實用骨科學》［7］的診斷標準：（1）有手腕部勞損史；（2）患側橈骨莖突部壓痛（+）、疼痛（+），可放射至手、肘或肩臂部；（3）拇指和腕部活動時疼痛進一步加重，橈骨莖突部可觸及一痛性硬結，伸拇受限的同時伴有握物無力；（4）握拇尺偏試驗（+）。

1.3 治療方法 兩組術前先行血常規(guī)、凝血功能、血糖等基礎檢查。術前觀察組在抽取血標本的同時，會另外采集5 mL 靜脈血制作PRP。兩組患者均采取小針刀腱鞘松解術進行治療。手術步驟：患者坐位，常規(guī)消毒后，術者手指輕輕點壓患者橈骨莖突疼痛點，并反復屈伸腕關節(jié)，判斷增生肥厚的肌腱位置后，用濃度1%的利多卡因于痛點行鞘內麻醉，用小針刀垂直刺入患處皮下1～2 mm，同時使用開皮針順著肌腱將患者存在結節(jié)的腱鞘上下劃開，在腱鞘切除后緩慢的拔除開皮針，若患者屈伸手指和患側手腕活動自如，且無關節(jié)卡壓癥狀，則手術治療完成，觀察組于手術結束時注射1 mL PRP 液。兩組患者由同一組醫(yī)師執(zhí)行手術，術后均采取統(tǒng)一標準化制動和鍛煉方法［8］。

PRP 采用產品型號為：分離膠-檸檬酸鈉管『富血小板血漿（PRP）管』。規(guī)格：9 mL，生產廠商：湖北朗泰生物科技有限公司；刀具：Ⅰ型4 號針刀（北京華夏針刀醫(yī)療器械廠HZ 系列針刀）。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 觀察指標 （1）記錄兩組患者術前與術后即刻、第2 周、第4 周、第8 周和第6 個月疼痛程度，采用視覺模擬疼痛評分量表（VAS）評估，0 分為無痛，10 分為最大程度疼痛，患者根據疼痛程度自行選擇對應的評分。（2）記錄兩組患者治療前后評分［9］：參照Quinnell 分級規(guī)則，具體分級如下所示：0 級（計0 分）：橈骨莖突部無壓痛，無明顯腫脹疼痛，腕關節(jié)也運動正常；Ⅰ級（計1 分）：橈骨莖突輕度疼痛，患者不退縮，重度壓時疼痛耐受，同時腕關節(jié)運動略受限；Ⅱ級（計2 分）：橈骨莖突疼痛反復發(fā)作，疼痛可受，重度壓時疼痛難以承受，同時肢體向后退縮；此時橈骨莖突出現(xiàn)中度腫脹，中心高度：0.5 ～1 cm，可及小結節(jié)；對于腕關節(jié)活動來說中度受限，握拳尺偏試驗中度疼痛；Ⅲ級（計3 分）：橈骨莖突持續(xù)疼痛，患者疼痛不能忍受，患者僅在輕微壓力下肢體即收縮；當橈骨莖突嚴重腫脹的時候，中心高度＞1 cm 時可及肥大結節(jié)；腕關節(jié)運動嚴重受限，握拳尺偏試驗疼痛為重度。（3）記錄兩組患者治療前后臂肩手殘疾評分（disabilities of the arm，shoulder，and hand，DASH），臂、肩、手功能障礙（DASH）評估表是由AAOS、肌肉骨骼專業(yè)顧問委員會（COMSS）和工作與健康學會（加拿大，安大略省，多倫多市）提出的，DASH 表是針對治療前1 周內上肢出現(xiàn)的癥狀和功能狀態(tài)的問卷，重點是生理功能。DASH 表的主要部分是功能障礙/癥狀部分，有30 個問題，每個問題都有5 個選項，從“活動無障礙”或“無癥狀”（0 分）到“不能完成動作”或癥狀嚴重”（5 分）。所有問題的得分累加得出功能障礙癥狀分值，0 分為無障礙，100 分為嚴重障礙。（4）記錄兩組患者治療前后的Cooney 腕部功能評分，并使用Cooney 腕部評分系統(tǒng)評估患者的疼痛、活動度（正常百分比）、握力（與正常側相比）、功能狀態(tài)和背部伸展/手掌屈曲活動（僅手部損傷）。他們在治療前后都進行了評估。該表的總分為100 分，得分越高，說明手腕功能越好。根據分級標準結合臨床表現(xiàn)分為幾個等級：優(yōu)：90 ～100 分；良：80 ～89 分；可：65 ～79 分；差：65 分以下。（5）記錄兩組患者治療前后腕關節(jié)尺偏活動度（Range of motion，ROM）通常在患者治療前后使用角度尺測量患者腕關節(jié)尺偏活動度?；颊咄ǔ２扇∽唬氨坌D，彎曲肘部和手腕在中立位。角尺軸位于手腕背側的中點，移動臂平行于第三掌骨的縱軸，固定臂平行于前臂背側的中線，測量其正?；顒訌?°～30°。（6）記錄兩組患者治療后總有效率。（7）記錄兩組患者治療后不良反應及隨訪6 個月的復發(fā)情況。

1.4.2 治療效果判斷的方法 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［10］如下所示：痊愈：腕橈側壓痛消失，手腕功能恢復，握拳尺偏試驗陰性；顯效：腕橈側部疼痛減輕，活動時輕微疼痛，握拳尺偏試驗弱陽性；無效：癥狀無改善，握拳尺偏試驗陽性。總有效率=痊愈數+顯效數/總數。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（）表示，采用 獨立樣本t檢驗；計數資料定以例（%）來描述，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 脫組情況 本研究在后續(xù)隨訪過程中有觀察組脫組患者2 例，對照組脫組患者3 例。原因包括外出學習、工作，或其他各種各樣的原因導致失訪。

2.2 觀察組和對照組患者術前與術后即刻、第2周、第4 周、第8 周、第6 個月視覺模擬疼痛評分（VAS）比較 兩組患者術前與術后即刻、第2 周、第4 周組間VAS 數據比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者治療后第8 周及第6 個月VAS 優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組患者視覺模擬疼痛評分（VAS）比較Tab.2 Comparison of visual analog pain score（VAS）between to bservation and control patients ±s，分

表2 觀察組和對照組患者視覺模擬疼痛評分（VAS）比較Tab.2 Comparison of visual analog pain score（VAS）between to bservation and control patients ±s，分

組別觀察組（n=33）對照組（n=32）t 值P 值術前5.880±1.530 5.840±1.480 0.107 0.915術后即刻1.550±1.020 1.560±1.040 0.039 0.969第2 周0.505±0.660 0.740±0.600 1.501 0.138第4 周0.320±0.540 0.420±0.630 0.689 0.494第8 周0.420±0.670 0.960±0.490 3.699 0.001第6 個月0.300±0.660 0.720±0.590 2.688 0.009

2.3 兩組患者治療前后Quinnell 評分及臂肩手殘疾（DASH）評分比較 兩組患者治療前Quinnell 評分及臂肩手殘疾（DASH）評分組間數據比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后Quinnell 評分及臂肩手殘疾（DASH）評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后Quinnell 評分及臂肩手殘疾（DASH）評分比較Tab.3 Comparison of Quinnell scores and arm，shoulder and hand disability（DASH）scores before and after treatment between the two groups ±s，分

表3 兩組患者治療前后Quinnell 評分及臂肩手殘疾（DASH）評分比較Tab.3 Comparison of Quinnell scores and arm，shoulder and hand disability（DASH）scores before and after treatment between the two groups ±s，分

組別觀察組（n=33）對照組（n=32）t 值P 值Quinnell 評分治療前2.650±0.230 2.560±0.310 1.332 0.188治療后0.970±0.540 1.490±0.760 3.189 0.002臂肩手殘疾（DASH）評分治療前130.5±27.61 113.3±34.24 1.547 0.127治療后84.62±46.54 108.9±49.76 2.032 0.046

2.4 兩組患者治療前后的Cooney 腕關節(jié)功能評分比較 兩組患者治療前Cooney 腕關節(jié)功能評分組間數據比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后Cooney 腕關節(jié)功能評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后的Cooney 腕關節(jié)功能評分比較Tab.4 Cooney wrist functional scores before and after treatment in both groups 例（%）

2.5 兩組患者治療前后的腕關節(jié)尺偏活動度比較 兩組患者治療前腕關節(jié)尺偏活動度組間數據比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后腕關節(jié)尺偏活動度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后腕關節(jié)尺偏活動度比較Tab.5 Comparison of wrist ruler partial activity before and after treatment between the two groups ±s

表5 兩組患者治療前后腕關節(jié)尺偏活動度比較Tab.5 Comparison of wrist ruler partial activity before and after treatment between the two groups ±s

組別觀察組（n=33）對照組（n=32）t 值P 值治療前（7.330±2.170）°（7.580±2.351）°0.446 0.657治療后（25.58±2.660）°（23.92±1.270）°3.194 0.002

2.6 兩組患者治療后總有效率比較 兩組患者治療后總有效率組間數據比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組治療后總有效率比較Tab.6 Comparison of the total effective rate of the two groups after treatmentn 例（%）

2.7 兩組患者治療后不良反應及隨訪6 個月的復發(fā)情況 在所有患者中觀察組出現(xiàn)1 例并發(fā)癥：患腕紅腫疼痛，局部存在瘙癢癥狀；對照組出現(xiàn)2 例并發(fā)癥：1 例患腕肌腱脫位，1 例腱鞘出現(xiàn)疼痛加重、感染和水腫。6 個月后觀察組出現(xiàn)2 例復發(fā)，對照組出現(xiàn)5 例復發(fā)，癥狀均再次加重。

3 討論

狹窄性腱鞘炎（narrow tenosynovitis，NT）系指腱鞘因機楲性摩擦而引起的慢性無菌性炎癥改變。腱鞘分為兩層，外層為纖維性鞘膜，內層為滑液膜，滑液膜又分為壁層和臟層。反復創(chuàng)傷或慢性遷延后則發(fā)生慢性纖維結締組織增生、肥厚、粘連等病理變化，腱鞘的厚度可由正常時的1 mm 以內增厚至2 ～3 mm，由于腱鞘增厚導致使肌腱與腱鞘的孔隙變窄，并伴有不同程度的粘連，此時肌腱也發(fā)生變性。而橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是因為骨纖維管中的拇短伸肌（extensor pollicis brevis，EPB）和拇長展肌（abductor pollicis longus，APL）［11］在滑動時受阻力引起的疼痛，偶見結節(jié)，F(xiàn)inkelstein 試驗陽性。本病特點為橈骨莖突部疼痛、腫脹以及壓痛，嚴重者活動受限。隨著電子產品［12-13］使用的增多，發(fā)病率有逐年增高趨勢，發(fā)病年齡有越來越年輕化的趨勢。主流的非手術治療主要是改善患者的臨床癥狀，而不是消除易感病因，這更容易導致病變部位的遷延復發(fā)，而手術治療主要是局部減壓和粘連松解，有些手術往往會有一些并發(fā)癥，無論手術還是非手術治療都有其優(yōu)缺點。糖皮質激素的注射存在有效期短、多次注射可能會帶來局部組織萎縮和不利于患處組織修復及再生、皮膚色素的沉著，患者血糖升高，甚至出現(xiàn)肌腱發(fā)生不同程度的斷裂［14］等弊端。重度卡壓的患者通常采用手術治療，手術治療可概括為大手術和小手術兩種方式。大手術即為傳統(tǒng)手術，通過直視下手術切除狹窄的腱鞘，但這種手術方式創(chuàng)面大、組織愈合時間長、術后皮膚存在疤痕，因此患者往往難以接受。小手術即為微創(chuàng)手術，小針刀或者注射器針頭松解術治療是治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的常見微創(chuàng)手術方式，該方法具有操作簡便、創(chuàng)傷小、手術時間短、痛苦小、見效快、患者易接受等優(yōu)點。但該種手術方式是非直視下操作，故存在狹窄腱鞘松解不徹底、癥狀易復發(fā)的問題。同時，還有一種微創(chuàng)的手術方式：關節(jié)鏡下骨纖維管擴大術，關節(jié)鏡治療也具有可視化、創(chuàng)傷小、治療周期短、恢復快的優(yōu)點。但是目前仍存在一定的爭議，有一部分學者認為關節(jié)鏡手術費用非常昂貴并且耗時比較長，而且本治療方法相對于開放手術的優(yōu)勢不夠明顯。因此，關節(jié)鏡這種治療方式一般是不被廣大醫(yī)生和患者所選用。

血小板是凝血過程中的重要因子［15］，血小板促進組織愈合［16］可以通過釋放眾多生長因子來調節(jié)組織周圍的細胞遷移、增殖和血管張力。臨床注射超過生理濃度的PRP 可釋放多種生物活性蛋白，抑制炎癥反應，促進細胞增殖和遷移，加速壞死組織的變性和清除。同時PRP 血漿中的細胞因子，包括血管內皮生長因子、轉化生長因子、β-成纖維細胞生長因子、血小板源性生長因子、胰島素樣生長因子等等也參與組織的修復［17-18］。PRP 因其良好的生物活性及極低免疫原性，是目前組織修復工程領域的研究熱點［19］。目前PRP 技術已成為骨科領域的熱門技術，廣泛應用于肩周炎、肩袖損傷、肱骨外上髁炎、腕管綜合征［20］、腱鞘炎、髕腱炎、跟腱炎、跖筋膜炎［21］、肌腱損傷等慢性軟組織損傷疾病的治療［22-23］。廣泛應用于慢性軟組織損傷疾病的原因有：（1）再生與修復作用；（2）抗炎作用。而且PRP 具有來源于自體血、無免疫排斥、制作簡單［24］，臨床應用安全，患者依從性高、不良反應少等優(yōu)點，目前費用已大幅降低并不斷開始納入醫(yī)保，臨床應用日益廣泛。

雖然橈骨莖突狹窄性腱鞘炎治療方法眾多，但是都有各自的不足，如果能尋找兩種互相彌補各自存在的不足，相互促進，是否能夠改變目前的治療現(xiàn)狀，值得進一步探討。目前依據腱鞘松解術的優(yōu)勢和當前PRP 的應用優(yōu)勢可知，聯(lián)合使用腱鞘松解術和PRP 兩種方法勢在必行，它們聯(lián)合后既能達到早期手術松解的滿意效果，又能發(fā)揮PRP 促進慢性軟組織損傷修復的優(yōu)勢。本研究結果顯示：觀察組與對照組在術前、術后即刻、第2 周、第4 周VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示腱鞘松解術與腱鞘松解術聯(lián)合PRP 治療2 周內的治療效果相似，均可緩解患者臨床癥狀，但是不能區(qū)分兩者誰更優(yōu)越。而觀察組術后第8 周、第6 個月VAS 評分、治療后Quinnell 評分及臂肩手殘疾（DASH）評分、治療后Cooney 腕關節(jié)功能評分及腕關節(jié)尺偏活動度、治療總有效率及復發(fā)率均優(yōu)于對照組（P＜0.05），原因考慮是：對照組術后患肢腱鞘及腱鞘周圍組織的慢性炎癥未能完全痊愈，或是局部發(fā)生了粘連、術中損傷的組織（如肌腱）修復慢或修復不徹底所致。觀察組由于PRP 中含有的細胞因子和多種生物活性因子可以以直接或間接的方式參與肌腱和腱鞘組織的自我重塑和修復過程［25］，PRP 中存在高濃度的巨噬細胞等特殊白細胞可清除受損壞死組織和細胞，增強局部抗炎能力起到消炎、止痛作用。同時PRP 中含有的多種生物因子能抑制腱鞘纖維結締組織增生、肥厚及黏連和腱鞘纖維管周圍炎癥，在一定程度上本能延緩和阻止組織的變性，促進腱鞘及其周圍組織的修復［26-27］。故而觀察組的療效優(yōu)于對照組。同時，可以發(fā)現(xiàn)本研究的局限性為：（1）通過使用PRP 治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎在早期（＜4 周）效果是不顯著的，對于遠期的治療效果較佳，這與MEROLLA 等［28］的研究一致；（2）本研究隨訪時間為6 個月，所得的數據客觀性比隨訪1 ～2年的相對較差；（3）該研究的樣本量較少，如果能采取多樣本、多中心、高質量、設計更合理的隨機對照研究，實施盲法，重視陰性結果，這樣的話所得的研究結果可能更能增加研究結果的可靠性，為臨床實施提供依據。

綜上所述，腱鞘松解術［29-30］聯(lián)合PRP 治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎可以達到協(xié)同效果，安全有效，明顯縮短了病程，減輕了患者痛苦，是一種值得推廣的治療方式。