覃茜 李晶晶 范莉 黃品秀

廣西柳州市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心（廣西柳州 545001）

控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）是輔助生殖技術(shù)的一個重要環(huán)節(jié)，不同的促排方案可通過調(diào)節(jié)卵子發(fā)育、胚胎形成及子宮內(nèi)膜容受性等方面，影響試管嬰兒的臨床結(jié)局［1-4］。以促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）對垂體降調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)的長方案具有抑制內(nèi)源性LH 峰、促進卵泡同步化發(fā)育等優(yōu)勢，長久以來一直是國內(nèi)多數(shù)生殖中心的主流促排方案［5］。早期的長方案以黃體期降調(diào)節(jié)為主，但近年來一些研究顯示，在卵泡期開始長效降調(diào)節(jié)可顯著改善子宮內(nèi)膜容受性并提高臨床妊娠率［6-7］，這對黃體期長方案的“經(jīng)典”地位提出了挑戰(zhàn)。然而這些研究在黃體期使用的GnRH-a 劑量與卵泡期并不一致，因此本研究通過對比這兩個時期均使用全量長效GnRH-a 降調(diào)節(jié)的治療效果，重新評估黃體期與卵泡期長效長方案是否具有相似的臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 回顧性選取2019年1月至2020年7月在我中心接受首次體外受精-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）治療的324 例患者納入研究。根據(jù)降調(diào)開始的時間分為兩組：A 組，黃體期長效長方案102 例；B 組，卵泡期長效長方案222 例。排除標準：女方年齡＞40 歲，合并Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病或未控制的內(nèi)分泌異常，夫妻任一方染色體異常。

1.2 促排卵方案 A 組患者在黃體中期給予肌注達菲林3.75 mg 降調(diào)節(jié)（博福-益普生，法國）；B 組患者月經(jīng)周期第2 ～5 天予肌注達菲林3.75 mg 降調(diào)節(jié)。兩組患者均在降調(diào)后28 d 后首次復(fù)診，降調(diào)標準（E2 ＜50 pg/mL，LH ＜5 mIU/mL，卵泡直徑＜10 mm，子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm），如卵泡直徑＜3 mm，3 ～7 d后再次復(fù)診，當卵泡直徑達3 ～5 mm 后開始予以Gn 促排。兩種方案均根據(jù)血清激素水平及經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡生長發(fā)育情況調(diào)整用藥。當至少2 個優(yōu)勢卵泡直徑達到18 mm，或直徑≥18 mm卵泡數(shù)占直徑≥14 mm 卵泡數(shù)的50 %時，肌注人絨毛膜促性腺激素（HCG，麗珠藥業(yè)貿(mào)易有限公司，中國珠海）5 000 ～10 000 IU 進行扳機，34 ～36 h后取卵。取卵日開始每日給予口服地屈孕酮（蘇威制藥，荷蘭）10 mg 3 次及陰道用黃體酮軟膠囊（貝辛國際實驗室，法國）200 mg 2 次行黃體支持。取卵后第3 天或第5 天進行胚胎移植。卵裂期胚根據(jù)Scott 分類法［8］評分。囊胚根據(jù)Gardner 分類法［9］評分。

1.3 結(jié)局判斷指標 MⅡ率=取卵日成熟MⅡ卵數(shù)/獲得的卵母細胞總數(shù)×100%；IVF 正常受精率=2PN 受精卵/卵母細胞總數(shù)× 100%；ICSI 正常受精率=2PN 受精卵/MⅡ卵總數(shù)× 100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率（卵裂期胚胎）=（Ⅰ級+Ⅱ級胚胎數(shù)）/卵裂數(shù)×100%。臨床妊娠：胚胎移植后33～35 d，B 超見孕囊診斷為臨床妊娠（包括異位妊娠）。流產(chǎn)：妊娠28 周以前胚胎或胎兒丟失。活產(chǎn)：妊娠滿28 周并分娩存活嬰兒。種植率=種植胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%（單胚胎移植雙胎妊娠著床數(shù)計為1）；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)× 100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；早產(chǎn)率=早產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；多胎率=雙胎及以上妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%［5，10］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 A 組102 周期，B 組222 周期。兩組女方年齡、不孕年限、BMI、AFC、基礎(chǔ)FSH 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general parameters between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general parameters between the two groups ±s

例數(shù)女方年齡（歲）不孕年限（年）AFC（個）bFSH（mIU/mL）BMI（kg/m2）A 組102 32.47±4.30 5.25±3.71 13.54±4.71 5.20±1.93 21.81±2.87 B 組222 32.04±3.83 5.18±3.70 13.29±5.73 5.31±1.47 21.89±3.16 P 值0.367 0.877 0.705 0.559 0.837

2.2 兩組患者促排卵情況及實驗室指標比較 兩組降調(diào)時間、Gn 時間、Gn 總量、HCG日LH、E2、P水平、HCG日子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組獲卵數(shù)、成熟卵率、2PN 受精率、胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率及中重度OHSS發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者促排卵情況及實驗室指標比較Tab.2 Comparison of ovulation stimulation and laboratory parameters between the two groups ±s

表2 兩組患者促排卵情況及實驗室指標比較Tab.2 Comparison of ovulation stimulation and laboratory parameters between the two groups ±s

注：*Fisher 確切概率法

例數(shù)降調(diào)時間Gn時間Gn總量（U）HCG日LH（mIU/mL）HCG日E2（pg/mL）HCG日P（ng/mL）HCG內(nèi)膜厚度（mm）獲卵數(shù)MⅡ率2PN受精率IVF ICSI胚胎數(shù)優(yōu)胚率囊胚形成率中重度OHSS發(fā)生率A組102 33.67±4.07 9.94±1.71 2 006.25±695.28 1.10±1.00 1 970.00±996.56 0.42±0.50 12.03±2.54 13.49±6.01 1 209/1 376（87.86）688/1 105（62.26）157/223（70.40）8.19±4.45 394/835（47.19）385/688（55.96）1/102（0.98）B組222 33.14±3.80 10.42±2.67 2 042.74±692.25 1.04±1.35 1 863.22±1 037.48 0.40±0.46 11.68±3.17 13.05±6.25 2 504/2 896（86.46）1 348/2 263（59.57）377/525（71.81）7.67±4.55 746/1 702（43.83）796/1 390（57.27）7/222（3.15）P值0.262 0.098 0.660 0.684 0.405 0.832 0.321 0.547 0.205 0.133 0.697 0.337 0.11 0.571 0.224*

2.3 兩組患者臨床結(jié)局比較 243 例患者接受新鮮胚胎移植，其中106 例接受卵裂期胚胎移植，67 例接受囊胚移植。分別對接受卵裂期胚胎及囊胚移植的患者進行比較，兩組移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、種植率、臨床妊娠、異位妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)、活產(chǎn)及多胎率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較Tab.3 Comparison of clinical outcomes between two groups 比值（率）

3 討論

為了提高治療效果，促排方案自試管嬰兒技術(shù)誕生以來一直在不斷的更新和改進。即使是作為COH 經(jīng)典方案之一的長方案，對GnRH-a 使用時機、劑量和劑型的探討也從未停止［5］。

有研究［11］顯示，GnRH 受體不光存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，還存在于卵巢、子宮內(nèi)膜及子宮肌層等組織，對于子宮內(nèi)膜異位性疾病的患者，長期使用GnRH-a 可通過降低炎癥反應(yīng)程度、改善盆腔微環(huán)境等方面提高試管嬰兒的臨床結(jié)局［12-15］。另一種理論則認為，子宮內(nèi)膜經(jīng)過長時間的“休眠期”后，可以恢復(fù)激素敏感系統(tǒng)的全部功能，提高子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力，增加臨床妊娠率［16］。這些研究均提示了延長GnRH-a 作用時間的有利影響，而早期的長方案為了避免對垂體的過度抑制，使用的多為短效或減量的長效GnRH-a 制劑，雖然可減少Gn 的用量和給藥時間，但也削弱了GnRH-a的作用強度和時長，因此一些學(xué)者開始嘗試將長效GnRH-a 長方案運用于普通人群。胡琳莉等［6］研究顯示，與傳統(tǒng)的黃體期短效長方案相比，在卵泡期使用GnRH-a 長效降調(diào)可通過提高子宮內(nèi)膜容受性提高胚胎種植率和臨床妊娠率。SONG等［7］的研究也表明，卵泡期長效長方案可有效改善中薄型子宮內(nèi)膜患者的子宮內(nèi)膜容受性。但這些研究中對照組使用的GnRH-a 劑量與實驗組并不一致，因此并不能完全說明卵泡期長效長方案優(yōu)于黃體期長方案。本文通過回顧性分析在黃體期及卵泡期使用相等劑量的GnRH-a 長效制劑對促排過程及治療結(jié)局的影響，重新探討月經(jīng)周期不同時期降調(diào)節(jié)的臨床應(yīng)用價值。

本研究中兩組患者在使用了相等劑量的3.75 mg GnRH-a 長效制劑后，對垂體的抑制達到類似的程度，表現(xiàn)為Gn 時間及用量、HCG日LH、E2、P 水平及中重度OHSS 發(fā)生率等無明顯差異。另外，曾有學(xué)者認為［17-18］，在卵泡期降調(diào)節(jié)更易對卵泡造成激發(fā)作用，而在黃體中期降調(diào)節(jié)可限制GnRH-a 的“flareup”效應(yīng)，減少卵巢囊腫的形成，這可能是“經(jīng)典”長方案從黃體期開始降調(diào)節(jié)的原因，但在本研究中兩組均未觀測到卵巢囊腫的形成，一方面可能是因為使用GnRH-a 后近1 個月患者才需復(fù)診，卵巢囊腫在深度垂體抑制的情況下已經(jīng)消退；另一方面可能與觀測樣本量少有關(guān)。

試管嬰兒的成功率與胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性密切相關(guān)?；凇奥雅莶ā钡睦碚?，每個卵巢周期至少有兩個獨立的竇卵泡隊列被募集，而從不同卵泡波中獲取的胚胎質(zhì)量應(yīng)該是類似的［19-20］。從月經(jīng)周期的不同時間段降調(diào)后開始促排，可能對應(yīng)了不同的卵泡波生長發(fā)育，理論上應(yīng)獲得相似的胚胎質(zhì)量。本研究數(shù)據(jù)顯示，不論是黃體期長方案或是卵泡期長方案，兩組獲卵數(shù)、成熟卵率、2PN 受精率、胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎率無明顯差異，側(cè)面驗證了“卵泡波”理論。在子宮內(nèi)膜容受性方面，有學(xué)者認為［7］子宮內(nèi)膜厚度是內(nèi)膜容受性的關(guān)鍵性因素之一。本研究表明，兩組患者HCG日的子宮內(nèi)膜厚度無明顯差異，在移植胚胎質(zhì)量相似的情況下，兩組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率等無明顯差異，提示兩組的子宮內(nèi)膜容受性可能是一致。曾有學(xué)者［21］擔心黃體期開始降調(diào)節(jié)無法確認患者該周期有無妊娠，GnRH-a 可能對降調(diào)節(jié)后的意外妊娠造成不利影響，但目前尚缺乏支持此類觀點的有力證據(jù)，且有研究顯示大多數(shù)降調(diào)節(jié)后妊娠的患者可獲得良好的產(chǎn)科結(jié)局，另外加強促排周期的避孕宣教及相關(guān)監(jiān)測也可最大限度的避免此類事件的發(fā)生。

本研究的數(shù)據(jù)提示，在黃體期及卵泡期采用長效降調(diào)節(jié)的方案可獲得類似的促排效果和臨床結(jié)局，這意味著對于擬接受長效降調(diào)方案的患者來說，在1 個月經(jīng)周期中可有兩次進入促排周期的機會，在一定程度上提升了延長降調(diào)方案的靈活性，也可減少患者就診及等待時間、提高就診效率。后續(xù)的研究可進一步深化探討在月經(jīng)周期的更多不同時間點予長效降調(diào)節(jié)對臨床結(jié)局的影響。