檀占海，陳建榮，張吉發(fā)，周聯(lián)明，張光軍，單遠(yuǎn)洲

腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌臨床療效評價

檀占海，陳建榮，張吉發(fā)，周聯(lián)明，張光軍，單遠(yuǎn)洲

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院普外科，上海 201499

探討腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（腹腔鏡輔助taTME）用于治療直腸癌的臨床療效。選取2019年5月—2021年5月行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)（TME）治療的34例直腸癌患者作為對照組，同期選取進(jìn)行腹腔鏡輔助下經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（taTME）手術(shù)治療的46例直腸癌患者作為觀察組，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。觀察組手術(shù)時間、出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于對照組（<0.05），生活質(zhì)量改善亦顯著好于對照組（<0.05）；但兩組淋巴結(jié)清掃總數(shù)、保肛成功率、切緣陽性率、術(shù)后首次進(jìn)食時間及肛門首次排氣時間無差異（>0.05）。腹腔鏡輔助下taTME手術(shù)治療直腸癌在保證手術(shù)效果的同時可顯著縮短手術(shù)時間、降低重要神經(jīng)血管損傷及術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

直腸癌；腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)；腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)

本文回顧性對比分析2019年5月—2021年5月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院普外科行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）和腹腔鏡輔助下經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision， taTME）治療直腸癌的臨床資料及兩種術(shù)式的有效性和安全性，為直腸癌臨床術(shù)式選擇提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取2019年5月—2021年5月在我院行腹腔鏡輔助下taTME手術(shù)治療46例直腸癌（觀察組）和TME治療34例直腸癌（對照組）患者的臨床資料，回顧性對比分析兩組的臨床療效。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)術(shù)前腸鏡、活檢及術(shù)后病理檢查確診為單發(fā)直腸腺癌，腫瘤直徑≤4 cm，有手術(shù)指證，病灶無轉(zhuǎn)移。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病、重要臟器功能不全或器質(zhì)性疾病者，麻醉、手術(shù)不耐受者，合并麻醉、手術(shù)禁忌證者，對本研究所選藥物過敏者，合并腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)其他部位腫瘤者，復(fù)發(fā)性直腸癌患者，急診手術(shù)者，術(shù)前肛門功能差、失禁、重度腸道功能紊亂者，凝血功能、免疫功能障礙者，精神疾病患者，不能配合完成研究者。所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組46例患者，男30例，女16例；平均年齡（55.32±11.25）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.12±3.59） kg/m2；腫瘤下緣距肛緣距離（5.19±0.91） cm；腫瘤直徑（3.19±0.55） cm；TNM分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期11例，Ⅲ期4例。對照組34例患者，男21例，女13例；平均年齡（54.56±10.15）歲；平均BMI（22.06±3.32） kg/m2；腫瘤下緣距肛緣距離（5.13±0.51） cm；腫瘤直徑（3.15±0.51） cm；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期7例，Ⅲ期4例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計分析無差異（>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組：在全麻下腹腔鏡輔助下taTME，常規(guī)五孔法，游離腸系膜和直腸兩側(cè)腹膜，清掃腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)，切斷腸系膜下動靜脈；相繼游離降乙結(jié)腸、直腸，分離至腹膜反折下方；擴(kuò)肛后消毒沖洗，牽開肛門，直視下封閉直腸腔（距離腫瘤下緣2 cm荷包縫合直腸黏膜下層）；腔鏡視野下于縫合線遠(yuǎn)端環(huán)形切開組織并進(jìn)行逐層分離，游離直腸系膜、側(cè)韌帶，逐步向近端游離直到與之前腹腔操作匯合；經(jīng)肛門脫出直腸，直視下切除病變腸管，行端端吻合。對照組：全麻下行常規(guī)TME，膀胱截石位，以五孔法置入Trocar，建立人工氣腹，將乙狀結(jié)腸系膜和直腸兩側(cè)腹膜進(jìn)行游離，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)，于直腸上動脈分支處離斷系膜；徹底游離直腸及周圍系膜，于病灶下緣3～4 cm位置切斷腸管，之后在中下腹做一切口（5 cm左右），拉出腸管，切除病灶；腹腔鏡下行腸管的端端吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、保肛成功率、切緣陽性率）、術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后肛門首次排氣時間、住院時間）和術(shù)后并發(fā)癥、生存質(zhì)量。生存質(zhì)量采用GQOL1274量表評估，量表得分0～100分，得分與生活質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時長、出血量顯著少于對照組（<0.05）；但兩組淋巴結(jié)清掃總數(shù)、保肛成功率、切緣陽性率無較差異。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后肛門首次排氣時間無差異，但觀察組住院天數(shù)顯著短于對照組（<0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（， d）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及生存質(zhì)量比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥顯著少于對照組（<0.05）；經(jīng)治療兩組生活質(zhì)量均得到顯著改善，但觀察組生活質(zhì)量顯著高于對照組（<0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及生存質(zhì)量比［n（%）］

3 討論

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，在我國發(fā)病率居高不下，且隨著飲食、生活習(xí)慣改變呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生命安全。近年我國直腸癌患者5年生存率雖有所提升（約高于50%），但與韓國（高于70%）則有差距［1-2］。由此我國應(yīng)努力延長直腸癌患者的生存時間，改善生存質(zhì)量。

隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，TME曾一度被認(rèn)為是治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式對于“困難骨盆”患者存在于傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣的弊端，操作難度大，易造成血管、神經(jīng)損傷及腫瘤不完全切除。taTME是一種自下而上的入路方式，可解決上述問題。將腹腔鏡應(yīng)用于taTME，形成腹腔鏡輔助taTME術(shù)式，可結(jié)合經(jīng)腹和經(jīng)肛各自優(yōu)勢，有利于手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)［3-5］。本對比分析結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助taTME治療直腸癌，可在保證手術(shù)效果的同時顯著縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)損傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

［1］ 張鵬飛，張凱.腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的臨床研究［J］.中國腫瘤外科雜志，2019，11（3）：206-209.

［2］ 陳浪，龍飛，周新棟，等.腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的臨床療效（附15例）［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)， 2020，28（24）：4304-4308.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除中國專家共識及臨床實踐指南（2019版）［J］. 中國實用外科雜志，2019，39（11）：1121-1128.

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Clinical evaluation of laparoscopic-assisted transanal total mesorectal excision for rectal cancer

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，，201499，

To investigate the clinical efficacy of laparoscopic-assisted transanal total mesorectal excision （laparoscopic-assisted taTME） on rectal cancer.From May 2019 to May 2021，34 cases of rectal cancer who underwent laparoscopic total mesorectal excision （TME） were selected as control group， and 46 cases of rectal cancer with taTME were selected as observation group. The clinical data were retrospectively analyzed.The operation time， blood loss， length of hospital stay， and incidence rate of postoperative complications in the observation group were significantly less than those in the control group （<0.05）， and the quality of life in the observation group was better than that in the control group （<0.05）. There were no significant differences in the total number of lymph nodes dissected， success rate of anal preservation， rate of positive margin resection， time of first postoperative eating， and time of first anal exhaust between the two groups （>0.05）.Laparoscopic-assisted taTME surgery in the treatment of rectal cancer can significantly shorten operation time， reduce important neurovascular injury and postoperative complications， while ensure surgical effect， which is worthy of clinical promotion.

Rectal cancer； Laparoscopic total mesorectal excision； Laparoscopic-assisted transanal total mesorecta lexcision

R735.3

A

2095-378X（2022）01-0019-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2022.01.004

檀占海（1979—），男，碩士研究生，副主任醫(yī)師，從事臨床普外科工作

單遠(yuǎn)洲，電子信箱：gzy653@126.com

（2021-09-22）