羅毅，韓萍，陳洪文

(1.雅安市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川 雅安 625000； 2.雅安市人民醫(yī)院麻醉科，四川 雅安 625000)

在全身骨折中，下肢骨折是最常見的類型[1]。目前治療下肢骨折以內固定手術為主，術中需行全身麻醉，而術后隨著麻醉作用的減弱，患者的疼痛感逐漸劇烈，易引起急性疼痛[2]。在下肢骨折手術中，部分患者對手術的耐受力和適應力差，術中血流動力學波動較大，術后應激反應嚴重，患者往往因劇烈疼痛而發(fā)生蘇醒期躁動，不利于術后恢復[3]。因此，選擇安全、有效的鎮(zhèn)痛藥物對下肢骨折患者術后恢復具有關鍵作用。目前鎮(zhèn)痛藥物大多用于術后，對術中產(chǎn)生的損傷性刺激的干預有限，在穩(wěn)定患者血流動力學及提高蘇醒質量方面的效果不甚滿意[4]。超前鎮(zhèn)痛應用于傷害性刺激對機體作用前，通過阻礙外周損傷沖動向中樞傳導以降低中樞敏感化，從而減輕患者術后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的用量[5]。地佐辛是術后常用鎮(zhèn)痛藥物，屬于κ受體激動劑，也可對μ受體產(chǎn)生拮抗作用，且靜脈注射吸收迅速，起效快[6]。近年來，已有地佐辛用于下肢骨折手術超前鎮(zhèn)痛的報道，但對地佐辛超前鎮(zhèn)痛劑量的研究尚為缺乏[7]。本研究旨在探討不同劑量地佐辛超前鎮(zhèn)痛對下肢骨折手術患者血流動力學和蘇醒質量的影響，以期為手術鎮(zhèn)痛模式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月于雅安市中醫(yī)醫(yī)院擇期行下肢骨折手術的129例患者作為研究對象，按照不同藥物劑量分為0.10 mg/kg地佐辛組、0.15 mg/kg地佐辛組、0.20 mg/kg地佐辛組，每組43例。納入標準：①年齡18～70歲；②經(jīng)X線檢查確診為下肢骨折，且患者均為新鮮骨折；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級[8]為Ⅰ～Ⅱ級；④患者均簽署了知情同意書。排除標準：①既往有下肢骨折手術史；②對試驗所用藥物過敏者；③開放性或多發(fā)性骨折；④伴有嚴重心、肝、腎等重要臟器功能損傷；⑤伴有凝血功能障礙、骨髓炎、中重度骨質疏松等骨折手術禁忌證。3組患者的性別、年齡、體質指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已通過雅安市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 3組行下肢骨折手術患者的一般資料比較

1.2方法 患者分別于術前6、12 h禁飲禁食。入室后建立上肢靜脈通路，以1～2 L/min面罩吸氧，并監(jiān)測血流動力學指標。麻醉前30 min分別給予3組患者0.10、0.15、0.20 mg/kg的地佐辛(泰州揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：190527)以及40 mg帕瑞昔布鈉(大連輝瑞制藥有限公司，批號：181231)靜脈注射，3組患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，選擇L3～4椎管間隙穿刺成功后置硬膜外導管3～4 cm，并在蛛網(wǎng)膜下腔注入3～5 ml 2%鹽酸利多卡因(河北天成藥業(yè)有限公司，批號：190206)，觀察10 min，無誤后于管中注入10 ml 0.4%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca公司，批號：190126)，合理調整麻醉平面，確認無不良反應后開始麻醉誘導。3組患者采用相同的麻醉誘導方式，即0.05 mg/kg咪達唑侖(宜昌眾人福藥業(yè)有限公司，批號：190124)、0.3 μg/kg舒芬太尼(宜昌眾人福藥業(yè)有限公司，批號：190115)、1.5 mg/kg丙泊酚(瑞典AstraZeneca公司，批號：190225)、0.2 mg/kg維庫溴胺(成都天臺山制藥有限公司，批號：190822)靜脈推注，誘導完成后連接氣管插管，給予機械通氣輔助呼吸，并以丙泊酚2～3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌眾人福藥業(yè)有限公司，批號：191128)0.2～0.4 μg/(kg·h)維持麻醉。術中對患者及時補液，監(jiān)測生命體征，術畢前10 min停止麻醉藥的使用，術后采用持續(xù)靜脈泵注舒芬太尼100 μg/ml自控鎮(zhèn)痛，劑量設定為2 ml/h，單次追加劑量控制在2 ml，鎖定時間15 min，待患者恢復自主呼吸且意識清醒后拔管。

1.3觀察指標 ①血流動力學指標：分別觀察3組患者給藥前(T0)、手術結束時(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后30 min(T3)的心率、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)變化情況。②術后恢復情況：記錄3組患者術后自主呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間及首次排氣時間。③鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[9]評價患者術后6、12、24 h的疼痛程度，根據(jù)疼痛的劇烈程度分別記為0～10分，分值越高，疼痛越劇烈。④蘇醒質量：采用Steward蘇醒評分表[10]評估患者術后拔管后即刻、15、30 min時的蘇醒質量，該表評估內容包括清醒程度、呼吸暢通程度、肢體活動程度，每項分值均為0～2分，分數(shù)越高提示蘇醒質量越好。⑤不良反應：觀察3組患者術后不良反應發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制、深靜脈血栓。

2 結 果

2.13組患者各時段的血流動力學指標比較 心率、MAP組間和時點間的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且組間和時點間存在交互作用(P<0.01)。T0時3組心率、MAP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1時0.10 mg/kg、0.15 mg/kg地佐辛組的心率、MAP與T0時比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，0.20 mg/kg地佐辛組的心率、MAP較T0時降低(P<0.05)；T2時3組心率、MAP均較T1升高，同時0.10 mg/kg地佐辛組心率、MAP較T0升高(P<0.05)；T3時0.15 mg/kg、0.20 mg/kg地佐辛組心率、MAP均較T1升高，0.10 mg/kg地佐辛組心率較T2升高、MAP較T0、T1升高(P<0.05)。在給藥后同一時段，地佐辛給藥劑量越高，患者心率、MAP越低(P<0.05)。見表2。

表2 3組行下肢骨折手術患者各時段的血流動力學指標比較

2.23組患者術后恢復情況比較 3組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、首次排氣時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。0.20 mg/kg地佐辛組的自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、首次排氣時間均長于0.10、0.15 mg/kg地佐辛組(P<0.05)；0.10 mg/kg與0.15 mg/kg地佐辛組的自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、首次排氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.33組患者術后VAS評分比較 VAS組間和時點間的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，組間和時點間存在交互作用(P<0.01)。3組術后6 h的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組術后12 h的VAS評分均較術后6 h升高，3組術后24 h的VAS評分均較術后12 h降低，且地佐辛

表3 3組行下肢骨折手術患者術后恢復情況比較

給藥劑量越高，VAS評分越低(P<0.05)。術后24 h，0.10 mg/kg地佐辛組VAS評分較術后6 h升高(P<0.05)，0.15 mg/kg、0.20 mg/kg地佐辛組VAS評分與術后6 h比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組行下肢骨折手術患者術后VAS評分比較 (分，

2.43組患者術后Steward蘇醒評分比較 拔管后即刻3組Steward蘇醒評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。拔管后15 min時，3組Steward蘇醒評分均較拔管后即刻升高，且地佐辛給藥劑量越高，Steward蘇醒評分越高(P<0.05)；拔管后30 min時，3組Steward蘇醒評分均較拔管后即刻、拔管后15 min升高，且0.15 mg/kg、0.20 mg/kg地佐辛組高于0.10 mg/kg地佐辛組(P<0.05)，0.15 mg/kg與0.20 mg/kg地佐辛組的Steward蘇醒評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組行下肢骨折手術患者術后Steward蘇醒評分比較 (分，

2.53組患者不良反應發(fā)生情況比較 0.10 mg/kg地佐辛組患者術后發(fā)生惡心嘔吐3例、暈眩2例、深靜脈血栓2例，總不良反應發(fā)生率為16.28%(7/43)；0.15 mg/kg地佐辛組患者術后發(fā)生惡心嘔吐5例、暈眩3例、呼吸抑制1例，總不良反應發(fā)生率為20.93%(9/43)；0.20 mg/kg地佐辛組患者術后發(fā)生惡心嘔吐6例、暈眩5例、呼吸抑制1例，總不良反應發(fā)生率為27.91%(12/43)。3組的總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.733，P=0.420)。

3 討 論

手術是下肢骨折的首選治療方法，但術中切皮、插管、組織剝離及術后拔管等操作易引起生命體征波動和患者應激，同時手術對麻醉、鎮(zhèn)痛藥物及其劑量的選擇難以把控，較大劑量的麻醉鎮(zhèn)痛藥可能會導致患者發(fā)生痛覺過敏和阿片耐受[11-12]。因此，術中麻醉時最大限度地減少對機體的刺激，以及采用適當?shù)逆?zhèn)痛模式，對維持患者血流動力學穩(wěn)定、減輕應激反應、提高蘇醒質量和促進恢復至關重要。術后急性疼痛是中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)共同作用的結果，超前鎮(zhèn)痛主要應用阿片類、非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，可在刺激傳入和外周損傷沖動傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)之前，阻斷痛覺傳導通路，使中樞敏感化降低，達到減輕患者術后疼痛及減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量的目的[13-14]。

地佐辛是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有阿片受體激動-拮抗雙重作用，即激動κ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛強度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當?shù)逆?zhèn)痛作用；部分拮抗μ受體，減少呼吸抑制、成癮、耐受等中樞副作用[15-16]。當?shù)刈粜领o脈注射時，可被機體完全快速吸收，起效極快，適用于麻醉誘導前的超前鎮(zhèn)痛[17]。有研究表明，地佐辛可明顯降低老年患者壓縮性腰椎骨折全身麻醉術后的疼痛評分，達到預防性鎮(zhèn)痛的目的[18]。王馨[19]通過對100例全身麻醉手術患者靜脈注射不同劑量地佐辛發(fā)現(xiàn)，地佐辛劑量為0.15 mg/kg時可使麻醉達到有效深度，并能維持穩(wěn)定的血流動力學。本研究結果顯示，3組患者的心率、MAP在T1、T2、T3時均呈現(xiàn)先下降再升高最后下降的趨勢，且在給藥后同一時刻，地佐辛給藥劑量越高，患者心率、MAP越低，但在各時段心率、MAP變化中僅0.15 mg/kg地佐辛組的變化程度最小，說明0.15 mg/kg地佐辛較0.10、0.20 mg/kg對患者血流動力學影響更小，更能維持血流動力學穩(wěn)定，與上述研究結果相似。

徐國勇[20]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射地佐辛0.15 mg/kg能明顯改善腹腔鏡斜疝修補術患兒的蘇醒質量，且不延長拔管時間。本研究中，各組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、首次排氣時間均隨地佐辛劑量的增加而延長(P<0.05)，但0.10 mg/kg與0.15 mg/kg地佐辛組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；拔管后隨著時間的增加，3組Steward蘇醒評分均呈升高趨勢，且地佐辛給藥劑量越大，Steward蘇醒評分越高(P<0.05)，但0.15、0.20 mg/kg地佐辛組各時段Steward蘇醒評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明不同劑量地佐辛對患者術后短期恢復的影響不同，劑量越大，蘇醒質量越佳，且0.15 mg/kg劑量的地佐辛在提高患者蘇醒質量的同時，對恢復時間的影響較小。此外，本研究結果顯示3組術后12 h的VAS評分均較術后6 h升高，3組術后24 h的VAS評分均較術后12 h降低，且地佐辛給藥劑量越高，VAS評分越低(P<0.05)；3組的總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示適當增加地佐辛給藥劑量有利于減輕患者術后疼痛，且安全性高，這可能與地佐辛抑制去甲腎上腺素重攝取的介導作用有關[21]。由于地佐辛具有“封頂效應”，故應在不增加不良反應發(fā)生率的情況下盡可能選擇對血流動力學影響小、鎮(zhèn)痛效果強的給藥劑量[22]。

綜上所述，對下肢骨折手術患者給予地佐辛超前鎮(zhèn)痛時，0.15 mg/kg劑量較0.10、0.20 mg/kg更能穩(wěn)定血流動力學，且術后鎮(zhèn)痛效果佳，可提高患者蘇醒質量，不良反應少。