羅毅，韓萍，陳洪文

(1.雅安市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川 雅安 625000； 2.雅安市人民醫(yī)院麻醉科，四川 雅安 625000)

在全身骨折中，下肢骨折是最常見的類型[1]。目前治療下肢骨折以內(nèi)固定手術(shù)為主，術(shù)中需行全身麻醉，而術(shù)后隨著麻醉作用的減弱，患者的疼痛感逐漸劇烈，易引起急性疼痛[2]。在下肢骨折手術(shù)中，部分患者對手術(shù)的耐受力和適應(yīng)力差，術(shù)中血流動力學(xué)波動較大，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，患者往往因劇烈疼痛而發(fā)生蘇醒期躁動，不利于術(shù)后恢復(fù)[3]。因此，選擇安全、有效的鎮(zhèn)痛藥物對下肢骨折患者術(shù)后恢復(fù)具有關(guān)鍵作用。目前鎮(zhèn)痛藥物大多用于術(shù)后，對術(shù)中產(chǎn)生的損傷性刺激的干預(yù)有限，在穩(wěn)定患者血流動力學(xué)及提高蘇醒質(zhì)量方面的效果不甚滿意[4]。超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于傷害性刺激對機(jī)體作用前，通過阻礙外周損傷沖動向中樞傳導(dǎo)以降低中樞敏感化，從而減輕患者術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的用量[5]。地佐辛是術(shù)后常用鎮(zhèn)痛藥物，屬于κ受體激動劑，也可對μ受體產(chǎn)生拮抗作用，且靜脈注射吸收迅速，起效快[6]。近年來，已有地佐辛用于下肢骨折手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的報道，但對地佐辛超前鎮(zhèn)痛劑量的研究尚為缺乏[7]。本研究旨在探討不同劑量地佐辛超前鎮(zhèn)痛對下肢骨折手術(shù)患者血流動力學(xué)和蘇醒質(zhì)量的影響，以期為手術(shù)鎮(zhèn)痛模式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月于雅安市中醫(yī)醫(yī)院擇期行下肢骨折手術(shù)的129例患者作為研究對象，按照不同藥物劑量分為0.10 mg/kg地佐辛組、0.15 mg/kg地佐辛組、0.20 mg/kg地佐辛組，每組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②經(jīng)X線檢查確診為下肢骨折，且患者均為新鮮骨折；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級[8]為Ⅰ～Ⅱ級；④患者均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有下肢骨折手術(shù)史；②對試驗所用藥物過敏者；③開放性或多發(fā)性骨折；④伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能損傷；⑤伴有凝血功能障礙、骨髓炎、中重度骨質(zhì)疏松等骨折手術(shù)禁忌證。3組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已通過雅安市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 3組行下肢骨折手術(shù)患者的一般資料比較

1.2方法 患者分別于術(shù)前6、12 h禁飲禁食。入室后建立上肢靜脈通路，以1～2 L/min面罩吸氧，并監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)。麻醉前30 min分別給予3組患者0.10、0.15、0.20 mg/kg的地佐辛(泰州揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：190527)以及40 mg帕瑞昔布鈉(大連輝瑞制藥有限公司，批號：181231)靜脈注射，3組患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，選擇L3～4椎管間隙穿刺成功后置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，并在蛛網(wǎng)膜下腔注入3～5 ml 2%鹽酸利多卡因(河北天成藥業(yè)有限公司，批號：190206)，觀察10 min，無誤后于管中注入10 ml 0.4%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca公司，批號：190126)，合理調(diào)整麻醉平面，確認(rèn)無不良反應(yīng)后開始麻醉誘導(dǎo)。3組患者采用相同的麻醉誘導(dǎo)方式，即0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖(宜昌眾人福藥業(yè)有限公司，批號：190124)、0.3 μg/kg舒芬太尼(宜昌眾人福藥業(yè)有限公司，批號：190115)、1.5 mg/kg丙泊酚(瑞典AstraZeneca公司，批號：190225)、0.2 mg/kg維庫溴胺(成都天臺山制藥有限公司，批號：190822)靜脈推注，誘導(dǎo)完成后連接氣管插管，給予機(jī)械通氣輔助呼吸，并以丙泊酚2～3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌眾人福藥業(yè)有限公司，批號：191128)0.2～0.4 μg/(kg·h)維持麻醉。術(shù)中對患者及時補(bǔ)液，監(jiān)測生命體征，術(shù)畢前10 min停止麻醉藥的使用，術(shù)后采用持續(xù)靜脈泵注舒芬太尼100 μg/ml自控鎮(zhèn)痛，劑量設(shè)定為2 ml/h，單次追加劑量控制在2 ml，鎖定時間15 min，待患者恢復(fù)自主呼吸且意識清醒后拔管。

1.3觀察指標(biāo) ①血流動力學(xué)指標(biāo)：分別觀察3組患者給藥前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后30 min(T3)的心率、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)變化情況。②術(shù)后恢復(fù)情況：記錄3組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、蘇醒時間及首次排氣時間。③鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[9]評價患者術(shù)后6、12、24 h的疼痛程度，根據(jù)疼痛的劇烈程度分別記為0～10分，分值越高，疼痛越劇烈。④蘇醒質(zhì)量：采用Steward蘇醒評分表[10]評估患者術(shù)后拔管后即刻、15、30 min時的蘇醒質(zhì)量，該表評估內(nèi)容包括清醒程度、呼吸暢通程度、肢體活動程度，每項分值均為0～2分，分?jǐn)?shù)越高提示蘇醒質(zhì)量越好。⑤不良反應(yīng)：觀察3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制、深靜脈血栓。

2 結(jié) 果

2.13組患者各時段的血流動力學(xué)指標(biāo)比較 心率、MAP組間和時點(diǎn)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且組間和時點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)。T0時3組心率、MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1時0.10 mg/kg、0.15 mg/kg地佐辛組的心率、MAP與T0時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，0.20 mg/kg地佐辛組的心率、MAP較T0時降低(P<0.05)；T2時3組心率、MAP均較T1升高，同時0.10 mg/kg地佐辛組心率、MAP較T0升高(P<0.05)；T3時0.15 mg/kg、0.20 mg/kg地佐辛組心率、MAP均較T1升高，0.10 mg/kg地佐辛組心率較T2升高、MAP較T0、T1升高(P<0.05)。在給藥后同一時段，地佐辛給藥劑量越高，患者心率、MAP越低(P<0.05)。見表2。

表2 3組行下肢骨折手術(shù)患者各時段的血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.23組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 3組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、首次排氣時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。0.20 mg/kg地佐辛組的自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、首次排氣時間均長于0.10、0.15 mg/kg地佐辛組(P<0.05)；0.10 mg/kg與0.15 mg/kg地佐辛組的自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、首次排氣時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.33組患者術(shù)后VAS評分比較 VAS組間和時點(diǎn)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，組間和時點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)。3組術(shù)后6 h的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后12 h的VAS評分均較術(shù)后6 h升高，3組術(shù)后24 h的VAS評分均較術(shù)后12 h降低，且地佐辛

表3 3組行下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

給藥劑量越高，VAS評分越低(P<0.05)。術(shù)后24 h，0.10 mg/kg地佐辛組VAS評分較術(shù)后6 h升高(P<0.05)，0.15 mg/kg、0.20 mg/kg地佐辛組VAS評分與術(shù)后6 h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組行下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后VAS評分比較 (分，

2.43組患者術(shù)后Steward蘇醒評分比較 拔管后即刻3組Steward蘇醒評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。拔管后15 min時，3組Steward蘇醒評分均較拔管后即刻升高，且地佐辛給藥劑量越高，Steward蘇醒評分越高(P<0.05)；拔管后30 min時，3組Steward蘇醒評分均較拔管后即刻、拔管后15 min升高，且0.15 mg/kg、0.20 mg/kg地佐辛組高于0.10 mg/kg地佐辛組(P<0.05)，0.15 mg/kg與0.20 mg/kg地佐辛組的Steward蘇醒評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組行下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后Steward蘇醒評分比較 (分，

2.53組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 0.10 mg/kg地佐辛組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐3例、暈眩2例、深靜脈血栓2例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為16.28%(7/43)；0.15 mg/kg地佐辛組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐5例、暈眩3例、呼吸抑制1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為20.93%(9/43)；0.20 mg/kg地佐辛組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐6例、暈眩5例、呼吸抑制1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為27.91%(12/43)。3組的總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.733，P=0.420)。

3 討 論

手術(shù)是下肢骨折的首選治療方法，但術(shù)中切皮、插管、組織剝離及術(shù)后拔管等操作易引起生命體征波動和患者應(yīng)激，同時手術(shù)對麻醉、鎮(zhèn)痛藥物及其劑量的選擇難以把控，較大劑量的麻醉鎮(zhèn)痛藥可能會導(dǎo)致患者發(fā)生痛覺過敏和阿片耐受[11-12]。因此，術(shù)中麻醉時最大限度地減少對機(jī)體的刺激，以及采用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛模式，對維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、減輕應(yīng)激反應(yīng)、提高蘇醒質(zhì)量和促進(jìn)恢復(fù)至關(guān)重要。術(shù)后急性疼痛是中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)共同作用的結(jié)果，超前鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用阿片類、非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，可在刺激傳入和外周損傷沖動傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)之前，阻斷痛覺傳導(dǎo)通路，使中樞敏感化降低，達(dá)到減輕患者術(shù)后疼痛及減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量的目的[13-14]。

地佐辛是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有阿片受體激動-拮抗雙重作用，即激動κ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛作用；部分拮抗μ受體，減少呼吸抑制、成癮、耐受等中樞副作用[15-16]。當(dāng)?shù)刈粜领o脈注射時，可被機(jī)體完全快速吸收，起效極快，適用于麻醉誘導(dǎo)前的超前鎮(zhèn)痛[17]。有研究表明，地佐辛可明顯降低老年患者壓縮性腰椎骨折全身麻醉術(shù)后的疼痛評分，達(dá)到預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目的[18]。王馨[19]通過對100例全身麻醉手術(shù)患者靜脈注射不同劑量地佐辛發(fā)現(xiàn)，地佐辛劑量為0.15 mg/kg時可使麻醉達(dá)到有效深度，并能維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)。本研究結(jié)果顯示，3組患者的心率、MAP在T1、T2、T3時均呈現(xiàn)先下降再升高最后下降的趨勢，且在給藥后同一時刻，地佐辛給藥劑量越高，患者心率、MAP越低，但在各時段心率、MAP變化中僅0.15 mg/kg地佐辛組的變化程度最小，說明0.15 mg/kg地佐辛較0.10、0.20 mg/kg對患者血流動力學(xué)影響更小，更能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，與上述研究結(jié)果相似。

徐國勇[20]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射地佐辛0.15 mg/kg能明顯改善腹腔鏡斜疝修補(bǔ)術(shù)患兒的蘇醒質(zhì)量，且不延長拔管時間。本研究中，各組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、首次排氣時間均隨地佐辛劑量的增加而延長(P<0.05)，但0.10 mg/kg與0.15 mg/kg地佐辛組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；拔管后隨著時間的增加，3組Steward蘇醒評分均呈升高趨勢，且地佐辛給藥劑量越大，Steward蘇醒評分越高(P<0.05)，但0.15、0.20 mg/kg地佐辛組各時段Steward蘇醒評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明不同劑量地佐辛對患者術(shù)后短期恢復(fù)的影響不同，劑量越大，蘇醒質(zhì)量越佳，且0.15 mg/kg劑量的地佐辛在提高患者蘇醒質(zhì)量的同時，對恢復(fù)時間的影響較小。此外，本研究結(jié)果顯示3組術(shù)后12 h的VAS評分均較術(shù)后6 h升高，3組術(shù)后24 h的VAS評分均較術(shù)后12 h降低，且地佐辛給藥劑量越高，VAS評分越低(P<0.05)；3組的總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示適當(dāng)增加地佐辛給藥劑量有利于減輕患者術(shù)后疼痛，且安全性高，這可能與地佐辛抑制去甲腎上腺素重攝取的介導(dǎo)作用有關(guān)[21]。由于地佐辛具有“封頂效應(yīng)”，故應(yīng)在不增加不良反應(yīng)發(fā)生率的情況下盡可能選擇對血流動力學(xué)影響小、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)的給藥劑量[22]。

綜上所述，對下肢骨折手術(shù)患者給予地佐辛超前鎮(zhèn)痛時，0.15 mg/kg劑量較0.10、0.20 mg/kg更能穩(wěn)定血流動力學(xué)，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳，可提高患者蘇醒質(zhì)量，不良反應(yīng)少。