丁曉軍，王巧，宋勇罡，孫愛軍，茅玲，解成蘭

(1.徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院a.麻醉科，b.甲乳外科，江蘇 徐州 223002； 2.徐州醫(yī)科大學麻醉學院，江蘇 徐州 221004)

隨著醫(yī)療水平的提高及人們對健康體檢的重視，甲狀腺疾病的檢出率越來越高，體檢發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結節(jié)也日趨增多，其中近年甲狀腺癌的發(fā)病呈年輕化趨勢。對于甲狀腺疾病，尤其是甲狀腺腫瘤的治療，我國以手術切除治療為主。甲狀腺切除術中患者體位特殊(長時間的頸部過伸位)且手術區(qū)域解剖結構復雜，術中易損傷豐富血管、神經(jīng)等組織，導致患者術后出現(xiàn)疼痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響患者術后的生理和心理狀態(tài)，明顯降低患者術后的恢復質量，延長住院時間，增加住院費用[1-2]。40項恢復質量評分量表(40-item quality of recovery questionnaire，QoR-40)已廣泛用于臨床患者恢復質量的綜合評價，適用于接受各種外科手術的患者[3]。艾司洛爾是一種圍手術期常用的降心率藥物，多項研究表明，圍手術期應用艾司洛爾可降低患者的應激反應、增強圍手術期鎮(zhèn)痛效果，減少全身麻醉藥物用量，提高患者術后恢復質量[4-6]。目前，艾司洛爾用于甲狀腺切除術后患者康復的研究較少，本研究旨在探討圍手術期輸注艾司洛爾對甲狀腺切除患者術后早期恢復質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4—12月在徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院擇期行甲狀腺切除術的80例甲狀腺疾病患者，根據(jù)區(qū)組隨機化分組方法將患者隨機(1∶1)分為艾司洛爾組(40例)和0.9%氯化鈉組(40例)。納入標準：①年齡18～65歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級；③患者均簽署了知情同意書。排除標準：①存在β受體阻滯劑禁忌證；②合并內分泌代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③合并嚴重肝、腎、心、肺疾病者，如心動過緩、預激綜合征、嚴重房室傳導阻滯；④長期服用鎮(zhèn)痛或皮質醇藥物者；⑤體質指數(shù)>30 kg/m2者。

本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院倫理委員會審核(批準文號：HEYLL201931)，并在中國臨床試驗注冊中心進行注冊(臨床試驗注冊號：ChiCTR1900025923)。小組分配和個案編號的詳情保存在一套密封的不透明信封內。麻醉人員打開信封，準備相應的藥物。患者和觀察結果的研究者對患者組的分配均不知情，不參與研究的麻醉醫(yī)師實施術中麻醉，所有參與患者麻醉管理的醫(yī)師、護士以及記錄試驗數(shù)據(jù)人員均不知患者分組情況。

1.2方法 入手術室后，常規(guī)開放患者靜脈，監(jiān)測平均動脈壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度。麻醉誘導前，艾司洛爾組靜脈注射艾司洛爾(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，批號：9C0092C05)負荷量0.5 mg/kg，于1 min內靜脈注射完畢，隨后艾司洛爾持續(xù)靜脈泵注50 μg/(kg·min)至手術結束。0.9%氯化鈉組(麻醉誘導前1 min內靜脈推注相同劑量的0.9%氯化鈉溶液)術中泵注與艾司洛爾同體積的0.9%氯化鈉溶液。艾司洛爾使用劑量參考既往研究[7]和藥品說明書的安全劑量確定。靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：20190405)0.05 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：191006AK)0.15 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：91A01111)0.5 μg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，批號：1903011)1.5 mg/kg，常規(guī)快通道誘導，去氮給氧5 min后行氣管插管并連接麻醉機(美國通用電氣公司生產(chǎn)，型號：Carestation620)純氧1.0 L/min控制呼吸，設定各項參數(shù)(潮氣量：8～10 ml/kg，吸呼比1∶2)，控制呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。通過調整丙泊酚和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：90A04141)輸注速度維持適宜的麻醉深度(熵指數(shù)RE/SE 40～60)。麻醉期間心率、血壓變化超過基礎值20%時，予血管活性藥物調控血壓。

1.3觀察指標 記錄術前、術后1 d、術后2 d的QoR-40評分，包括身體舒適度(12個問題)、情緒狀態(tài)(9個問題)、自理能力(5個問題)、心理支持及疼痛(各7個問題)5個方面，共40個問題，每個問題5分，積極狀態(tài)的問題，全天都沒有=1分，全天都出現(xiàn)=5分；消極狀態(tài)的問題，全天都出現(xiàn)=1分，全天都沒有=5分，總評分40～200分，分數(shù)越高表示恢復質量越好[8]。記錄術中瑞芬太尼及丙泊酚用量、蘇醒時間、拔管時間以及不良反應發(fā)生情況，如低心率、低血壓。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體質指數(shù)、ASA分級、吸煙史、合并高血壓和暈動癥情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組QoR-40評分比較 手術前后QoR-40總評分及其中身體舒適度評分、情緒狀態(tài)評分、疼痛評分的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組術后1 d、術后2 d身體舒適度評分、情緒狀態(tài)評分、疼痛評分及QoR-40總評分呈先降低后升高的趨勢(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組間QoR-40總評分及其中各項評分的主效應差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；QoR-40評分及其中各項評分的時點間與組間不存在交互作用(P>0.05)。見表2。

表1 兩組甲狀腺疾病患者一般資料比較

表2 兩組甲狀腺疾病患者QoR-40評分比較 (分，

續(xù)表2

2.3兩組術中用藥量及手術相關指標比較 兩組術中丙泊酚用量以及手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與0.9%氯化鈉組相比，艾司洛爾組術中瑞芬太尼用量明顯減少，且蘇醒時間、拔管時間明顯縮短(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 兩組甲狀腺切除患者術中用藥量及手術相關指標比較

2.4兩組不良反應發(fā)生率比較 艾司洛爾組術中低心率的發(fā)生率高于0.9%氯化鈉組(P<0.05)；兩組術后惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組甲狀腺切除患者術中低心率、術后惡心嘔吐發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

臨床上，擬行甲狀腺切除手術患者的情緒往往異常焦慮和緊張，且患者術后對疼痛、惡心嘔吐等不適的耐受也較差，對患者術后的飲食、睡眠及康復造成極大的影響。目前，多采用QoR-40評分對外科手術后患者的恢復情況進行評估，可以有效、全面、精確地評估患者麻醉和手術后恢復質量，且其可靠性已得到多個國家的認可[9]。QoR-40可較準確地評估患者術后疼痛、惡心、嘔吐等嚴重程度，是有效評估患者術后恢復質量的方法，超過10分的QoR-40評分差異可提示臨床恢復質量的差異[10]。

本研究結果顯示，艾司洛爾組和0.9%氯化鈉組患者術后QoR-40總評分均低于術前(P<0.05)。Kim等[11]的研究顯示，受到創(chuàng)傷、疼痛、惡心嘔吐等不適影響的外科手術患者術后恢復質量明顯降低，隨后Wang等[12]對上呼吸道手術患者術后恢復質量降低的研究也得到相似的結果。本研究顯示，艾司洛爾組與0.9%氯化鈉組術前、術后1 d、術后2 d的QoR-40總評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明艾司洛爾組術后恢復情況未見明顯改善。Kaba等[13]的研究顯示，利多卡因可通過改善腹腔鏡結腸切除術患者術后疼痛和腸道功能紊亂，提高患者術后恢復質量，促進患者術后康復。疼痛不僅降低患者身體舒適度，還影響其情緒，而惡心嘔吐、腸道排氣時間延長可導致患者恢復時間延長，增加其心理壓力，從而降低術后患者恢復質量。Kim等[11]研究也表明，疼痛、身體舒適度、情緒狀態(tài)是影響術后恢復質量的主要因素。本研究中，兩組患者術后QoR-40評分中的身體舒適度、情緒狀態(tài)和疼痛評分均降低，且兩組患者QoR-40評分均無明顯改善，說明艾司洛爾不能明顯改善甲狀腺疾病患者術后早期恢復質量。

艾司洛爾在不同手術中的作用具有異質性。Watts等[14]的薈萃分析顯示，艾司洛爾作為麻醉輔助藥物可降低術后疼痛強度和術后惡心嘔吐的發(fā)生率。另有研究表明，艾司洛爾可減輕行腹腔鏡胃成形術患者術后12 h的疼痛強度[15]。Bajracharya等[4]的研究也表明，在腹腔鏡膽囊切除術中，艾司洛爾與利多卡因的作用相似，均可降低術后患者疼痛強度。但另一項薈萃分析表明，圍手術期應用艾司洛爾可減少術中阿片類藥物用量，但患者術后疼痛評分無明顯改善[5]。De Oliveira等[16]的研究顯示，門診宮腔鏡手術中使用艾司洛爾并未改善患者術后疼痛評分和術后恢復質量。在鼻整形手術中靜脈輸注艾司洛爾可減輕患者術后早期疼痛強度[17]。綜上所述，艾司洛爾減輕術后疼痛、改善術后恢復的作用具有異質性，可能與手術類型和使用劑量有關。

艾司洛爾本身無直接鎮(zhèn)痛作用，其輔助鎮(zhèn)痛效應可能是阿片類藥物的保留作用，但艾司洛爾在體內代謝迅速，其作用較難對術后疼痛產(chǎn)生影響。Hwang等[18]的研究認為，小劑量艾司洛爾[30 μg/(kg·min)]可減少術中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，具有保留阿片類藥物的作用，并以此作為維持術中生命體征平穩(wěn)并最大限度減少術中瑞芬太尼用量的最佳輸注速率，從而減少低血壓、低心率等相關并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，與0.9%氯化鈉組相比，艾司洛爾組[用量為50 μg/(kg·min)]術中低心率的發(fā)生率較低、瑞芬太尼用量較少，且術中阿片類藥物用量減少，但術中低心率發(fā)生率增加。

術后惡心嘔吐是全身麻醉術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達20%～30%[19]，而甲狀腺手術患者術后惡心嘔吐的發(fā)生率高達64%[20]。性別、吸煙史、暈動癥、術中血流動力學波動、低血壓和阿片類藥物用量等均與術后惡心嘔吐相關[21]。本研究中，兩組術后惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。艾司洛爾是一種臨床常用的控制高血壓和快速心律失常的β1腎上腺素受體阻滯劑，起效快、持續(xù)作用時間短，較適用于圍手術期。艾司洛爾具有抗炎、減輕應激反應、增強鎮(zhèn)痛的作用，可降低圍手術期的手術應激反應，減少術中揮發(fā)性麻醉劑的使用和阿片類藥物的用量，降低術后惡心嘔吐發(fā)生率，減輕術后疼痛，從而改善術后患者恢復質量。目前尚無關于圍手術期應用艾司洛爾安全性的相關報道，通常僅從心電監(jiān)護了解艾司洛爾的一些早期不良反應，且未能監(jiān)測艾司洛爾的血藥濃度，亦不了解全身麻醉艾司洛爾的全身毒性反應，本研究中艾司洛爾的用量雖為安全劑量，但若能監(jiān)測麻圍手術期的艾司洛爾血藥濃度，則更有助于保障用藥的安全性。

此外，目前圍手術期艾司洛爾的作用機制尚不明確，其中抗炎、減輕應激反應及增強鎮(zhèn)痛作用的機制可能與海馬體的神經(jīng)傳遞有關。對人類磁共振成像研究證實，應激反應是導致海馬部分激活的原因，該過程中產(chǎn)生的去甲腎上腺素通過與海馬N-甲基-D-天冬氨酸亞型谷氨酸受體相互作用，增強海馬主要神經(jīng)元的興奮性，故推測海馬體可能部分基于N-甲基-D-天冬氨酸受體在傷害感受中起作用，且海馬體影響痛覺[22]；而艾司洛爾誘導的腎上腺素能受體的阻滯會減弱其在傷害性感受過程中的作用，并導致感受疼痛強度的衰減。艾司洛爾減少圍手術期阿片類藥物用量的機制可能是其通過減少心排血量，并因此改變器官血流分布，影響瑞芬太尼的藥動學和藥效學[23]，從而延長瑞芬太尼的體內代謝時間和藥效作用時間。有研究表明，阿片類藥物激活抗傷害作用信號的傳導可被突觸前膜和突觸后膜的因素影響，其突觸前膜的神經(jīng)遞質釋放可能受到電壓門控Ca2+通道的調節(jié)，艾司洛爾可能通過抑制電壓門控Ca2+通道產(chǎn)生阿片保留效應[24]，從而減少術中阿片類藥物用量。

綜上所述，圍手術期靜脈輸注艾司洛爾可減少術中瑞芬太尼用量、縮短術后患者蘇醒時間和拔管時間，但不能明顯緩解術后疼痛、惡心嘔吐等不適。由于本研究存在樣本量較少、納入樣本性別比例不均、病例來源單一等不足，研究結果仍需多中心大樣本研究的進一步驗證。