朱慧英 劉永霞 盧憲梅 于修路 周桂芝 楊 青 田洪青

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

匐行性血管瘤(angioma serpiginosum，AS)是一種罕見的、主要累及皮膚淺表小血管,引起毛細(xì)血管擴(kuò)張和(或)增生的良性血管痣樣皮膚病。通常始發(fā)于兒童和青少年時(shí)期，男女發(fā)病率之比為1∶9，臨床特征是多個(gè)針頭大小紫羅蘭色至銅紅色斑點(diǎn)，散在或簇集融合，以匐行或環(huán)形發(fā)展模式，形成非紫癜性紅色斑疹、斑丘疹和斑片。皮損通常無(wú)自覺癥狀，多為單側(cè)分布，主要累及四肢，尤其下肢和臀部，軀干、掌跖部位及泛發(fā)全身者少見，但已有報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)道3例AS，并回顧既往文獻(xiàn)，分析其臨床特征、皮膚鏡及組織病理學(xué)特點(diǎn)和治療方法，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者1，男，13歲。因“面部、軀干、四肢散發(fā)紅斑5年”來(lái)我院就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因于面部、軀干、四肢開始出現(xiàn)散在暗紅色丘疹、斑疹、斑片，無(wú)明顯自覺癥狀，隨著年齡增長(zhǎng)，病變逐漸擴(kuò)展，5年來(lái)患者發(fā)現(xiàn)上述皮損可有部分消退，但不斷有新發(fā)皮損?；颊呒韧w健，個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科情況：面部、軀干、四肢可見散在分布的紅色斑片，邊界清楚，大小不一，形狀不規(guī)則，壓之可部分褪色(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎脂糖、血凝未見異常。皮膚組織病理示：(右小腿)表皮大致正常，真皮淺中層毛細(xì)血管增生、管壁增厚，血管周圍少許單一核細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2a、2b)。結(jié)合臨床及組織病理學(xué)，診斷為匐行性血管瘤。給予595 nm脈沖染料激光治療，1個(gè)月后電話隨訪，自述皮損基本消退。

圖1 患者1皮損表現(xiàn)

圖2 患者1組織病理

患者2，女，51歲。因“右足、小腿、上肢暗紅色斑片15年”來(lái)我院就診?；颊?5年前無(wú)明顯誘因下于右側(cè)前臂、小腿出現(xiàn)暗紅色斑片，無(wú)瘙癢或疼痛等不適，皮損逐漸增多并向周圍擴(kuò)展，后累及右側(cè)足底?；颊呒韧w健，否認(rèn)家族中類似病史。系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科情況：右側(cè)前臂及小腿可見多處銅紅色至紫紅色的斑點(diǎn)簇集成組分布，形成不規(guī)則斑片，右側(cè)足底可見暗紅色斑片，皮疹壓之不褪色(圖3)。取右足部皮損行組織病理檢查示：表皮大致正常，真皮淺層多區(qū)域毛細(xì)血管簇狀擴(kuò)張、增生，未見紅細(xì)胞外溢、含鐵血黃素沉積，血管周圍未見炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4)。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及組織病理，診斷為匐行性血管瘤。告知患者匐行性血管瘤是一種良性血管腫瘤，血管激光是目前治療此病的有效手段，患者表示知情理解，表示暫不治療。目前定期隨訪中。

圖3 患者2皮損表現(xiàn) 圖4 患者2組織病理

患者3，女，41歲。因“面頸部皮膚紅斑8年”來(lái)我院就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因下于右側(cè)頸部出現(xiàn)多個(gè)微小的紅色斑點(diǎn)，無(wú)瘙癢、疼痛等不適，患者當(dāng)時(shí)未在意，后皮疹逐漸增多，部分簇集融合并累及同側(cè)面部，外用激素藥膏無(wú)效。患者既往體健，個(gè)人史無(wú)特殊，否認(rèn)家族腫類似病史。體格檢查未見明顯異常。皮膚科情況：右側(cè)面頸部可見多發(fā)、成組的紅色針頭大斑點(diǎn)，部分簇集融合，皮損邊界清晰，按壓不褪色(圖5)。取頸部皮損行病理檢查示：表皮大致正常，真皮淺層毛細(xì)血管增生，部分血管擴(kuò)張充血，血管及毛囊周圍輕度淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)(圖6)。結(jié)合臨床及組織病理診斷為匐行性血管瘤伴炎癥。建議患者行脈沖染料激光，患者拒絕治療。

圖5 患者3皮損表現(xiàn) 圖6 患者3組織病理

2 回顧性分析

2.1 資料來(lái)源 在CNKI及Pubmed中分別以“匐性性血管瘤”和“angioma serpiginosum”為關(guān)鍵詞檢索，時(shí)間限制為近20年(2002年1月1日至2022年1月1日)，語(yǔ)言包括漢語(yǔ)和(或)英語(yǔ)，選取涉及AS病例資料的文章，共篩選出52篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，包括119例AS臨床資料，添加本文報(bào)道3例，共122例AS。

2.2 方法 對(duì)122例AS臨床資料進(jìn)行回顧，對(duì)患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息(性別、發(fā)病年齡)，發(fā)病部位及皮損表現(xiàn)，皮膚鏡、組織病理學(xué)特點(diǎn)以及治療進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.3 結(jié)果 共分析122例AS患者臨床資料，其中男44例(36.1%)，女78例(63.9%)，男女比例為1∶1.8，平均發(fā)病年齡12.4歲(0～70歲)，其中79例患者(64.8%)在0～12歲發(fā)病，18例患者(14.8%)在13～18歲發(fā)病，23例(18.9%)為成年發(fā)病，2例(1.6%)發(fā)病年齡不詳。85例患者(69.7%)為單側(cè)發(fā)病，19例患者(15.6%)為雙側(cè)發(fā)病，其余18例(14.8%)不詳。 好發(fā)部位依次為上肢(74例，60.7%)、下肢(46例，37.7%)、軀干(44例，36.1%)、頸部(11例，9.0%)、面部(10例，8.2%)、肢端(包括手部及足部)(8例，6.6%)、臀部(7例，5.7%)。病變主要表現(xiàn)為多個(gè)針頭大鮮紅色至紫紅色斑點(diǎn)，散在或簇集成不規(guī)則紅斑，部分稍隆起呈斑疹，呈匐行或環(huán)形發(fā)展模式，也有報(bào)道稱皮損沿Blaschko線分布，皮損壓診不褪色或部分褪色。其中86例(70.5%)進(jìn)行組織病理活檢，幾乎均表現(xiàn)為表皮大致正常，真皮乳頭及網(wǎng)狀層上部毛細(xì)血管簇狀迂曲擴(kuò)張、增生，未見含鐵血黃素沉積、紅細(xì)胞外溢，血管周圍無(wú)炎細(xì)胞浸潤(rùn)。22例(18.0%)行皮膚鏡檢查，表現(xiàn)為多個(gè)小的圓形或橢圓形，邊界清楚的紅色瀉湖。72例(59.0%)患者未進(jìn)行任何相關(guān)治療，50例(41.0%)進(jìn)行激光治療(其中38例脈沖染料激光(PDL)，10例可調(diào)長(zhǎng)脈沖1064 nm Nd：YAG激光，1例532 nm磷酸鈦鉀激光(KTP)，1例強(qiáng)脈沖光(IPL))。在38例進(jìn)行PDL治療的患者中，其中32例皮損明顯消退，5例療效不明，1例無(wú)效。在對(duì)PDL治療反應(yīng)良好的32例AS患者中，24例為585 nm波長(zhǎng)，其脈寬為0.35～0.5 ms,光斑直徑5～7 mm，能量密度6.0～12 J/cm2(主要為7.0～7.5 J/cm2)，間隔4～12周，進(jìn)行1～4次(平均2.3次)，皮損明顯消退(超過70%皮損面積)或完全消退。8例為595 nm波長(zhǎng)，其脈寬為1.5 ms，光斑直徑7 mm，能量密度8～10 J/cm2，間隔12周，治療1～7次，平均3.8次治療后皮損消退明顯。PDL常見的不良反應(yīng)包括紫癜24例，紅腫20例，色素沉著9例，色素減退斑1例，無(wú)水皰、瘢痕發(fā)生。其中紅腫大部分24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，紫癜多在7～10天內(nèi)恢復(fù)，色素沉著及色素減退多為自限性(大多在6個(gè)月后恢復(fù))。10例患者行可調(diào)長(zhǎng)脈沖1064 nm Nd：YAG激光，能量密度300～380 J/cm2，脈寬15～40 ms，治療1～2次后均取得滿意療效,未報(bào)道不良反應(yīng)。強(qiáng)脈沖光(IPL)1例，波長(zhǎng)560 nm，雙脈沖，能量為24～29 J/cm2，脈寬分別為2.4 ms和5 ms，熱弛豫時(shí)間15 ms，間隔2～8周，頸部治療2次，右胸部、臀部及右下肢治療5次，右上肢治療7次后基本清除。接受新型532 nm磷酸鈦鉀激光(KTP)治療者1例，其光斑大小5 mm，脈寬15 ms，能量13 J/cm2，耐受性良好，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，間隔3周，進(jìn)行2次治療，基本清除。

3 討論

AS是一種罕見的、主要累及真皮上部小血管,引起毛細(xì)血管擴(kuò)張和(或)增生的良性血管痣樣皮膚病[1，2]。1889年，Hutchinson首次描述這種疾病，認(rèn)為其是一種匐行性或傳染性痣，1894年Crocker將其正式命名為匐行性血管瘤，并沿用至今[1，3]。1957年Frain-Bell將其與色素性紫癜和其它疾病區(qū)分開來(lái)[2，3]。目前多認(rèn)為AS是一種毛細(xì)血管痣或血管腫瘤[3]。

據(jù)估計(jì)，AS的發(fā)病率低于1/106，女性發(fā)病率是男性的9倍，通常始于兒童時(shí)期或青春期早期，80%的患者在20歲之前發(fā)病[4-6]。絕大多數(shù)為散發(fā)病例，偶有家族發(fā)病的報(bào)道，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳或X連鎖顯性遺傳[1，3，4]。

病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與高雌激素狀態(tài)以及對(duì)寒冷的異常血管反應(yīng)有關(guān)，涉及血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，新毛細(xì)血管的形成和聚集，以及原有毛細(xì)血管的擴(kuò)張[1，3-5]。

臨床特征是多個(gè)針頭大的紅色至紫紅色斑點(diǎn)散在或簇集分布形成非紫癜性紅色或暗紅色斑疹、斑丘疹、斑片，病灶逐漸向周圍擴(kuò)展形成新的皮損，中心清除呈匐行、環(huán)形模式發(fā)展，玻片壓診時(shí)一般不褪色，部分可褪色,這種模式通常會(huì)持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，在最初的生長(zhǎng)階段后，病變通常在青春期后停止生長(zhǎng)并在成年期保持穩(wěn)定[7-9]。皮損通常為單側(cè)，以四肢多見，尤其是下肢和臀部，掌跖、軀干、黏膜部位較少累及，泛發(fā)全身者少見[10，11]。皮損邊界清晰，周圍及介入性皮膚正常,自發(fā)消退可能發(fā)生，但通常是不完全的[12-14]。AS通常無(wú)自覺癥狀和皮膚外表現(xiàn)，偶有輕度瘙癢感，極少數(shù)AS患者可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜和脊神經(jīng)根的血管異常[4，15]。

皮膚鏡作為一種常用的無(wú)創(chuàng)性檢查手段，有助于AS與紫癜性皮膚病的鑒別。AS在皮膚鏡下顯示紅斑背景下大量點(diǎn)狀、球狀毛細(xì)血管，呈小的橢圓形到圓形、邊界清楚的紅色瀉湖，對(duì)應(yīng)于真皮淺表(真皮乳頭或網(wǎng)狀層淺層)擴(kuò)張的毛細(xì)血管[4，5，12，15]。

皮膚組織病理示：表皮大致正常，真皮上部毛細(xì)血管簇狀迂曲擴(kuò)張、增生，內(nèi)皮細(xì)胞扁平，外觀正常，無(wú)紅細(xì)胞外溢及含鐵血黃素沉積，血管周圍無(wú)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[1-4]。部分文獻(xiàn)報(bào)道受累血管周圍PAS染色陽(yáng)性[3，14]。

電子顯微鏡下顯示毛細(xì)血管壁增厚，這是由基底膜樣物質(zhì)大量沉淀，夾雜著薄的膠原纖維和大量同軸排列的周細(xì)胞引起的[4，13]。

反射式共聚焦顯微鏡顯示真皮淺層多個(gè)垂直于表皮排列的擴(kuò)張的血管腔，并可見平行于表皮排列的深層血管叢[3，4]。

AS主要應(yīng)與紫癜性皮膚病、單側(cè)痣狀毛細(xì)血管擴(kuò)張(unilateral nevoid telangiectasia, UNT)、鮮紅斑痣及血管角化瘤鑒別[9-10]。排除紫癜性皮膚病是最重要的，以避免不必要的檢查,除色素性紫癜外，其余疾病均有真皮毛細(xì)血管擴(kuò)張[16-18]。色素性紫癜臨床通常為雙側(cè)分布，皮膚鏡下無(wú)橢圓形至圓形紅色瀉湖，組織病理顯示有紅細(xì)胞外滲，含鐵血黃素沉積及血管周圍炎細(xì)胞浸潤(rùn)[12，13]。UNT分為先天性和獲得性，以獲得性UNT常見，通常見于高雌激素狀態(tài)和肝臟疾病患者，臨床特征為發(fā)生在C3、C4神經(jīng)節(jié)支配區(qū)域的多發(fā)性毛細(xì)血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為紅色網(wǎng)狀斑疹，通常沿Blaschko線呈線性分布，玻片壓診紅斑可完全褪色，皮損周圍可有貧血暈，皮損通常持續(xù)性存在[10，21]。而AS臨床上常表現(xiàn)為發(fā)生于四肢的多發(fā)、微小的紫羅蘭色到銅紅色斑點(diǎn)，呈匐行性或環(huán)形分布，玻片壓診一般不褪色或部分褪色，多在兒童期發(fā)病，成年后部分皮損可出現(xiàn)自發(fā)消退[21，22]。UNT的皮膚鏡檢查顯示細(xì)而曲折的線狀毛細(xì)血管，周圍色素減退，與貧血暈對(duì)應(yīng)，而AS在皮膚鏡下顯示圓形到橢圓形紅色瀉湖，通常無(wú)線性血管分布[10，23]。UNT的組織病理顯示真皮中上部毛細(xì)血管擴(kuò)張，亦可深達(dá)真皮深部，一般無(wú)毛細(xì)血管和內(nèi)皮細(xì)胞增生，AS的組織病理一般顯示真皮淺層毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張[21-23]。鮮紅斑痣一般單側(cè)出現(xiàn)在面頸部，尤其是三叉神經(jīng)分布區(qū)，表現(xiàn)為一個(gè)或數(shù)個(gè)邊緣不整的鮮紅色斑片，壓之易褪色，常在出生時(shí)或出生后不久出現(xiàn)，皮膚鏡顯示線狀和小球狀血管[11]。血管角化瘤的組織病理學(xué)也可見到真皮乳頭層擴(kuò)張充血的毛細(xì)血管，但與AS大致正常的表皮不同，血管角化瘤通常有表皮角化過度，棘層增厚，乳頭瘤樣增生，后者有助于其與AS的鑒別[18]。

AS通常表現(xiàn)為良性、慢性病程，一般無(wú)自覺癥狀，發(fā)生于暴露部位或面積較廣者可能影響外觀，帶來(lái)心理焦慮，需要積極治療。目前血管激光是治療AS的首選方法。氬離子激光、脈沖染料激光(PDL)、532 nm磷酸鈦鉀激光(KTP)、可調(diào)長(zhǎng)脈沖1064 nm Nd：YAG激光和強(qiáng)脈沖光(IPL)均對(duì)AS有較好的療效，其中脈沖染料激光治療AS是目前報(bào)道的最多的方法[10，12，19，20]。KTP的脈沖持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，與紫癜等不良反應(yīng)的發(fā)生率較低有關(guān)，但其可被表皮黑色素吸收，因此需要較高能量，反過來(lái)可能增加不良反應(yīng)(如水皰，炎癥后色沉，潰瘍甚至瘢痕)發(fā)生率[12，20]。

我們通過對(duì)122例AS患者的回顧性分析，證實(shí)了AS在女性發(fā)病中的優(yōu)勢(shì)，男女患病比例為1∶1.8，平均發(fā)病年齡12.4歲，近80%的患者在18歲之前發(fā)病，近70%的患者為單側(cè)發(fā)病，好發(fā)部位顯示與文獻(xiàn)中不一致的結(jié)果：依次為上肢、下肢、軀干、頸部、面部、肢端和臀部。AS顯示較為一致的臨床、皮膚鏡及組織病理學(xué)特征，作為AS診斷時(shí)需要參考的證據(jù)。由于AS的慢性、良性病程且無(wú)自覺癥狀，59%的患者選擇不治療，41%的患者采取各種血管激光治療，大多反應(yīng)良好，未見明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)(如瘢痕或潰瘍)。