孫學敏 董博 張艷艷 馬冰新

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）急性加重患者的病情遷延迅速、病情危急，患者在出院短期內再次發(fā)作入院治療的可能性較大［1-2］。及時評估、預測CHF 急性加重患者病情進展、預后情況，對于診療方案的制定十分重要［3-4］。血脂異常與多種心臟疾病的發(fā)生、發(fā)展有關，高密度脂蛋白膽固醇（High density liptein cholesterol，HDL-C）是一種可代謝膽固醇的脂類蛋白，與心血管疾病發(fā)展密切相關［5］。N 端前腦鈉素（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）以及高敏肌鈣蛋白-T（Highsensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT）均可反映心肌程度［6］，或可預測CHF 急性加重患者的病情發(fā)展。本研究將對CHF 急性加重患者的臨床資料進行分析，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2020年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院接受治療的100 例CHF 急性加重患者，根據(jù)預后分為不良組以及良好組。納入標準：①患者符合CHF 的診斷標準［7］，超聲心動圖顯示左心室射血分數(shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）異常，利鈉肽升高，或伴有左心室肥厚/擴大，心臟舒張功能異常；②患者CHF 急性加重前1個月內未接受外科手術；③出院隨訪時間在3個月以上；④患者的臨床資料完整。排除標準：①合并急性心肌梗死、肺動脈疾病患者；②患者合并有惡性腫瘤或自身免疫性疾??；③患者合并有肝、腎臟原發(fā)性疾病；④后期隨訪失聯(lián)者。本研究經院醫(yī)學倫理委員會批準，受試者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 隨訪

患者出院后進行至少3 個月的跟蹤隨訪調查，記錄患者發(fā)生心臟不良事件（惡性心率失常、心力衰竭反復/加重）［8］、死亡、因心衰再次入院的發(fā)生情況。將發(fā)生以上不良事件的患者納入“不良組”，其余患者則歸為“良好組”。

1.2.2 一般資料收集

收集所有患者的電子病歷資料，統(tǒng)計患者的年齡、性別、CHF 病因、吸煙史，是否存在貧血，是否存在合并癥（糖尿病、高血壓）。

1.2.3 美國紐約心臟疾病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級［9］

患者入院即刻（入院2 h 內），采用NYHA 評估其心臟功能，等級越高，表示患者的病情越嚴重。

1.2.4 LVEF、LVEDD 水平檢測

患者入院即刻，采用多普勒超聲檢測儀檢測兩組患者LVEF、左心室舒張末期內徑（Left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）。

1.2.5 HDL-C、LDL-C、NT-proBNP、hs-cTnT 水平

患者入院即刻，采集其外周靜脈血5.0 mL，經離心、取上層清液、冷置后，采用化學發(fā)光分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）聯(lián)合比色法檢測高密度脂蛋白膽固醇（High density liptein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（Low density liptein cholesterol，LDL-C），試劑盒由上海博湖生物科技有限公司生產。采用羅氏電化學發(fā)光免疫檢測儀（Roche Cobas e411）檢測N 端前腦鈉素（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、高敏肌鈣蛋白-T（Highsensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT）水平，分別采用基蛋生物科技股份有限公司hs-cTnT 試劑盒以及南京賽泓瑞生物公司NT-proBNP 試劑盒。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，兩組間行獨立t檢驗；不同NYHA 分級患者的指標比較進行單因素方差分析，兩兩比較SNK-q檢驗。HDL-C、NT-proBNP、hs-cTnT 對CHF 急性加重患者預后的預測價值采用受試者工作特征曲線（ROC）分析。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 100 例CHF 急性加重患者隨訪結果比較

100 例患者中，發(fā)生心臟不良事件者16 例（16.00%）、因心衰再住院患者8 例（8.00%），2 例患者死亡（2.00%），預后不良總比例為26.00%，其余74 例患者預后良好（74.00%）。

2.2 兩組患者各項指標比較

不良組的NYHA Ⅳ級患者占比高于良好組，HDL-C 低于良好組，NT-proBNP、hs-cTnT 高于良好組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的年齡、性別、CHF 病因、LVEF、LVEDD、LDL-C、合并癥、貧血狀況以及吸煙史比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者各項指標比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of various indexes between the two groups［n（%），（±s）］

表1 兩組患者各項指標比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of various indexes between the two groups［n（%），（±s）］

指標年齡性別t/χ2值0.294 0.094 P 值0.770 0.760 NYHA 分級10.333＜0.001 CHF 病因男性女性Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級冠心病擴張型心肌病高血壓瓣膜性心臟病先天性心臟病1.320 0.857 LVEF LVEDD（mm）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）（μg/L）hs-cTnT（ng/L）吸煙史貧血合并癥高血壓糖尿病不良組（n=26）65.60±7.11 16（61.54）10（38.46）4（15.38）12（46.15）10（38.46）10（38.46）5（19.23）6（23.08）3（11.54）2（7.69）0.38±0.10 65.01±10.77 1.01±0.24 3.01±0.88 6.90±1.85 32.05±10.00 11（42.31）8（30.76）15（57.69）9（34.62）良好組（n=74）66.10±7.58 43（58.11）31（41.89）35（47.30）28（37.84）11（14.86）35（47.30）9（12.16）19（25.68）7（9.46）4（5.41）0.41±0.14 59.04±14.28 1.12±0.19 2.87±0.71 2.65±0.77 21.64±6.14 35（47.30）22（29.73）30（40.54）25（33.78）1.005 1.944 2.581 0.811 16.258 6.237 0.193 0.010 2.287 0.006 0.318 0.055 0.011 0.419＜0.001＜0.001 0.661 0.921 0.130 0.939

2.3 HDL-C、NT-proBNP、hs-cTnT 對CHF 急性加重患者預后的預測價值

ROC分析顯示，HDL-C、NT-proBNP、hs-cTnT對CHF急性加重者預后均均有一定的預測價值，聯(lián)合檢測的AUC最高，為0.933（P＜0.05）。見表2、圖1。

表2 HDL-C、NT-proBNP、hs-cTnT 對CHF 急性加重患者預后的預測價值Table 2 prognostic value of HDL-C，NT proBNP and HS cTnT in patients with acute attack of CHF

圖1 HDL-C、NT-proBNP、hs-cTnT 對CHF 急性加重患者預后的預測ROC 曲線Figure 1 ROC curve of HDL-C，NT proBNP and HS cTnT in predicting the prognosis of patients with acute attack of CHF

2.4 HDL-C、NT-proBNP、hs-cTnT 與NYHA 分級的關系

HDL-C 水平：Ⅳ級＜Ⅲ級＜Ⅱ級，NT-proBNP、hs-cTnT 水平：Ⅳ級＞Ⅲ級＞Ⅱ級，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 HDL-C、NT-proBNP、hs-cTnT 與NYHA 分級的關系（±s）Table 3 Relationship between HDL-C，NT proBNP，HS cTnT and NYHA classification（±s）

表3 HDL-C、NT-proBNP、hs-cTnT 與NYHA 分級的關系（±s）Table 3 Relationship between HDL-C，NT proBNP，HS cTnT and NYHA classification（±s）

注：與Ⅱ級比較，aP＜0.05，與Ⅲ級比較，bP＜0.05。

NYHA分級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級F 值P 值n 39 40 21 HDL-C（mmol/L）1.14±0.13 1.10±0.05a 0.98±0.11ab 17.567＜0.001 NT-proBNP（μg/L）2.21±0.75 3.64±1.61a 6.85±2.53ab 57.077＜0.001 hs-cTnT（ng/L）17.95±5.47 26.01±6.00a 33.06±8.55ab 61.595＜0.001

3 討論

CHF 病程長、治療難度大、患者預后差，嚴重危險患者的生命安全。對CHF 急性加重患者的預后情況進行評估，有利于臨床采取及時補救措施，提高患者預后。

本研究中，良好組以及不良組CHF 急性加重患者的基線資料分析顯示，兩組性別、CHF 病因、LVEF、LVEDD、血清LDL-C 水平以及吸煙史、貧血、合并癥比較差異無統(tǒng)計學意義，而NYHA 分級、血清HDL-C、NT-proBNP、hs-cTnT 水平比較差異有統(tǒng)計學意義。ROC 分析也顯示，血清指標HDL-C、NT-proBNP、hs-cTnT 均對急性加重患者預后具有一定的預測效用。分析原因，這是因為當脂肪在冠狀動脈內壁堆積時，會形成斑塊、堵塞動脈，患者心臟血供降低、心肌缺血；隨著病情進一步發(fā)展，斑塊破裂形成血栓，最終導致心臟嚴重缺血，所以脂代謝指標在心臟疾病的診斷和評估中十分重要［10］。HDL-C 是肝臟細胞合成的抗動脈粥樣硬化的脂類蛋白，具有代謝膽固醇功能。本研究結果顯示，不良組的HDL-C 低于良好組，同時Logistic 分析顯示HDL-C 對CHF 急性加重患者預后的預測AUC 為0.766，具有良好的臨床價值。分析原因，這可能是因為當HDL-C 降低時，性激素、皮質激素以及細胞膜功能降低，患者的免疫功能也因此下降，加快了患者器官衰竭進展［11］。B 型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是臨床中重要的心肌酶譜指標，也是CHF 診斷和治療效果評估的重要參考指標。但因血漿的半衰期僅為60～120 min，BNP 水平不夠穩(wěn)定，因此本研究選擇NT-ProBNP 水平進行分析。當機體血容量超負荷、心室壓力增大時，心臟心室分泌、釋放BNP、裂解為NT-proBNP，以調節(jié)血壓和血容量［12-13］。本研究結果說明NT-proBNP 血漿水平可反映機體心肌損傷程度。Logistics 分析也顯示NTProBNP 與CHF 急性加重患者預后存在一定聯(lián)系。汪玉龍等［14］研究指出，NT-proBNP 是反映CHF 嚴重程度的重要敏感指標，其水平較高的患者心臟事件以及死亡的發(fā)生率越高，高NT-proBNP 是導致院內死亡的獨立預測因子。hs-cTnT為37 kD的蛋白，具有較高的器官特異性，以5%的游離態(tài)和95%的結合形態(tài)存在于心臟中，在正常機體中血清水平較低。當機體心肌細胞膜缺血、變性壞死時，hs-cTnT 釋放進入血液循環(huán)，且隨心肌損傷加重而增加釋放［15］。

任美英等［16］研究指出，NYHA 心功能分級越高，hs-cTnT 水平越高；hs-cTnT 是目前臨床中心肌損傷的診斷重要指標，其敏感度高于傳統(tǒng)標志物。本研究結果證明以上指標與CHF 急性患者病情的發(fā)展存在顯著關聯(lián)，可能能夠預測患者預后情況。

綜上所述，入院即刻HDL-C、NT-proBNP、hs-cTnT 均對CHF 急性加重患者預后具有一定的預測價值，HDL-C 偏低、NT-proBNP 與hs-cTnT 較高的CHF 急性加重者應引起重視，及時采取措施，改善其預后。