劉文靜 李俠 王崇 孫雪竹 陳開訓(xùn) 孫鵬搖

胃癌屬于臨床常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率居高不下，且在全球范圍內(nèi)的所有惡性腫瘤致死率中居第二位，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及生命安全［1-2］。臨床實踐證實，免疫逃逸是腫瘤發(fā)生的重要機(jī)制之一［3］。程序性死亡因子-1（Programmed death-1，PD-1）、程序性死亡因子配體-1（Programmed deathligand-1，PD-L1）是腫瘤免疫逃逸機(jī)制中的關(guān)鍵分子，在下調(diào)抗腫瘤免疫功能中具有關(guān)鍵作用［4］。另有報道指出，炎癥反應(yīng)在腫瘤免疫逃逸過程中扮演重要角色，C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）是臨床常見炎癥標(biāo)志物，能夠有效反映機(jī)體免疫反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展情況［5］。近年來，關(guān)于PD-1、PD-L1 在胃腸道腫瘤的免疫治療中得到廣泛應(yīng)用，但關(guān)于兩者與胃癌患者炎癥標(biāo)志物的相關(guān)性及意義仍有待明確。因此，本研究對該課題進(jìn)行探討，旨在為臨床診治提供相關(guān)數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院腫瘤一科2020年10月至2021年12月收治的92例胃癌患者作為觀察組，其中男61 例，女31 例，年齡平均（62.23±3.42）歲，體質(zhì)量指數(shù)平均（22.46±1.59）kg/m2。另選取同期46 例胃部潰瘍患者作為對照組，其中男29 例，女17 例，年齡平均（61.85±4.03）歲，體質(zhì)量指數(shù)平均（22.71±1.63）kg/m2。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)檢查、胃鏡活檢明確診斷為胃癌、胃部良性潰瘍［6］；②均為首次發(fā)??；③無免疫治療、放療、化療史；④兩組患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；②肝腎肺等其他重要臟器嚴(yán)重功能異常者；③伴有其他部位原發(fā)癌及腫瘤性疾病者；④存在自身免疫性疾病者；⑤妊娠期、哺乳期女性。

1.3 方法

于兩組患者入院當(dāng)日采集清晨空腹肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min 的速率離心15 min，離心半徑為13.5 cm，取上清液，于-70℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?。采用賽默飛Multiskan Sky 全自動酶標(biāo)儀以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清PD-1、PD-L1、CRP、TNF-α 水平，試劑盒購自美國R&D 公司，所有操作步驟嚴(yán)格遵循試劑盒說明書。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組血清PD-1、PD-L1 及炎癥標(biāo)志物（CRP、TNF-α）表達(dá)水平。②觀察組血清PD-1、PD-L1 與CRP、TNF-α相關(guān)性。③觀察組不同病理特征患者血清PD-1、PD-L1、CRP、TNF-α 表達(dá)水平。④血清PD-1、PD-L1、CRP、TNF-α與胃癌患者臨床病理特征的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）描述，獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman/Pearson 線性相關(guān)法。P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清PD-1、PD-L1 與炎癥標(biāo)志物表達(dá)水平

觀察組血清PD-1、PD-L1、CRP、TNF-α 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清PD-1、PD-L1 與炎癥標(biāo)志物水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum PD-1，PD-L1 and inflammatory markers between the two groups（±s）

表1 兩組血清PD-1、PD-L1 與炎癥標(biāo)志物水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum PD-1，PD-L1 and inflammatory markers between the two groups（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 92 46 PD-1（pg/mL）286.35±50.38 236.51±34.62 6.030＜0.05 PD-L1（pg/mL）352.77±54.61 304.34±38.13 5.389＜0.05 CRP（mg/L）11.36±3.63 4.67±1.22 12.142＜0.05 TNF-α（ng/L）16.84±2.47 7.95±1.69 21.957＜0.05

2.2 觀察組血清PD-1、PD-L1與炎癥標(biāo)志物相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析，觀察組血清PD-1、PD-L1與CRP、TNF-α 呈正相關(guān)（r=0.699、0.713、0.712、0.737，P均＜0.05）。

2.3 觀察組不同病理特征患者血清PD-1、PD-L1及炎癥標(biāo)志物檢測水平

觀察組不同病理特征患者年齡、性別、腫瘤直徑患者血清PD-L1、CRP、TNF-α、PD-1 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組不同臨床分期、浸潤程度、分化程度患者血清PD-L1、CRP、TNF-α 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組不同病理特征患者血清PD-1、PD-L1、炎癥標(biāo)志物水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum PD-1，PD-L1 and inflammatory markers in patients with different pathological characteristics in the observation group（±s）

表2 觀察組不同病理特征患者血清PD-1、PD-L1、炎癥標(biāo)志物水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum PD-1，PD-L1 and inflammatory markers in patients with different pathological characteristics in the observation group（±s）

病理特征n性別男女61 31年齡（歲）42 50腫瘤直徑（cm）65 27臨床分期30 62分化程度37 55浸潤程度（級）t 值P 值＜60≥60 t 值P 值＜5≥5 t 值P 值Ⅰ～ⅡⅢ～Ⅳt 值P 值低分化中高分化t 值P 值T1～T2 T3～T4 t 值P 值28 64 PD-1（pg/mL）284.43±48.76 290.13±52.91 0.515 0.608 289.38±46.23 283.80±50.87 0.546 0.586 283.92±49.10 292.20±54.57 0.713 0.478 282.47±40.22 288.23±51.13 0.541 0.590 290.13±58.42 283.81±41.58 0.606 0.546 284.08±40.23 287.34±56.60 0.276 0.784 PD-L1（pg/mL）354.25±40.21 349.86±42.33 0.486 0.628 355.61±37.14 350.38±50.08 0.560 0.577 350.93±34.62 357.20±48.31 0.701 0.485 327.11±38.23 365.19±49.77 3.693＜0.001 376.57±55.18 336.76±36.24 4.180＜0.001 328.41±32.51 363.43±52.27 3.273 0.002 CRP（mg/L）11.14±3.12 11.79±2.75 0.982 0.329 11.08±3.09 11.60±2.93 0.827 0.410 11.18±3.11 11.79±3.24 0.846 0.400 7.27±2.04 13.34±3.19 9.509＜0.001 14.11±3.35 9.51±2.47 7.578＜0.001 7.56±2.02 13.02±3.13 8.476＜0.001 TNF-α（ng/L）16.60±2.34 17.31±2.06 1.430 0.156 16.48±2.09 17.14±2.20 1.466 0.146 16.65±2.41 17.30±2.18 1.210 0.229 13.74±1.90 18.34±2.33 9.399＜0.001 19.21±2.40 15.25±1.76 9.127＜0.001 13.31±1.87 18.38±2.21 10.586＜0.001

2.4 PD-1、PD-L1、炎癥標(biāo)志物與胃癌病理特征的關(guān)系

Spearman 相關(guān)性分析，血清PD-L1 與胃癌臨床病理特征無明顯相關(guān)性（P＞0.05）；血清PD-1、CRP、TNF-α 與胃癌臨床分期、浸潤程度呈正相關(guān)，與胃癌分化程度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 PD-1、PD-L1、炎癥標(biāo)志物與胃癌病理特征的關(guān)系Table 3 Relationship between PD-1，PD-L1，inflammatory markers and pathological features of gastric cancer

3 討論

目前，臨床認(rèn)為胃癌發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，除了抑癌基因失活、癌基因激活之外，免疫逃逸在其發(fā)生和病情進(jìn)展中也發(fā)揮重要作用［7］。因此，積極探索免疫逃逸相關(guān)分子在胃癌中的水平變化及檢測價值具有重要意義。PD-1 屬于免疫抑制分子，PD-L1 是PD-1 配體，兩者參與免疫耐受、免疫抑制性疾病過程。既往國內(nèi)外相關(guān)研究均顯示，PD-1/PD-L1 是腫瘤免疫逃逸的重要靶點［8-9］。胡赟等［10］報道指出，PD-1、PD-L1 在胃癌組織中呈明顯升高表達(dá)。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清PD-1、PD-L1、水平高于對照組，可見PD-1、PD-L1 不僅在胃癌組織中高表達(dá)，也在血液中顯著升高，且相對于組織檢測而言，血清水平檢測更為方便、快捷。分析PD-1、PD-L1 表達(dá)升高的原因在于：PD-1 可作為階段性抑制T 細(xì)胞免疫檢查點，經(jīng)由多種基因作用效應(yīng)抑制T 細(xì)胞功能，活化Terg 細(xì)胞，從而加速腫瘤發(fā)生，還可通過影響PD-L1 表達(dá)干擾腫瘤細(xì)胞的免疫耐受，進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長、分化［11］。同時，PD-1 與PD-L1 結(jié)合后會上調(diào)轉(zhuǎn)錄因子BATF 表達(dá)，對抗CD28 和TCR 共同刺激產(chǎn)生的下游信號，導(dǎo)致效應(yīng)性T 細(xì)胞活性下降；還能造成T 細(xì)胞胞質(zhì)磷酸化，與蛋白酪氨酸磷酸化酶結(jié)合后形成SHP-2，抑制P13K、ZAP-70 等分子，下調(diào)P13K/AKT 信號通路，進(jìn)一步抑制T 細(xì)胞功能，因此在腫瘤發(fā)生過程中發(fā)揮促進(jìn)作用［12-13］。

臨床研究表明，腫瘤免疫逃逸過程中伴隨不同程度的炎癥反應(yīng)，且炎癥反應(yīng)具有促進(jìn)腫瘤免疫逃逸作用［14］。CRP 屬于急性時相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體受到組織損傷、微生物感染等炎癥刺激時急劇升高，而急性時相反應(yīng)是惡性腫瘤普遍存在的現(xiàn)象［15］。TNF-α 是炎癥反應(yīng)中最早出現(xiàn)的炎性介質(zhì)，主要來源于巨噬細(xì)胞，能夠激活淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，增加血管內(nèi)皮通透性，促使其他炎性細(xì)胞因子釋放［16］。本研究結(jié)果顯示，胃癌患者血清CRP、TNF-α 明顯升高，且與PD-1、PD-L1 顯著相關(guān)，分析原因，主要是由于腫瘤本身會促進(jìn)巨噬細(xì)胞浸潤，加快正常組織壞死，刺激炎性細(xì)胞生成，從而組成腫瘤微環(huán)境，導(dǎo)致CRP 水平顯著升高，TNF-α 是內(nèi)源性腫瘤的促進(jìn)因素，具有刺激腫瘤細(xì)胞生長、增殖、轉(zhuǎn)移及腫瘤組織新生血管生成等作用［17-18］，推測炎癥反應(yīng)是通過上述機(jī)制為腫瘤免疫逃逸創(chuàng)造有利條件，從而加快腫瘤免疫逃逸。

相關(guān)性分析，血清PD-L1、CRP、TNF-α 與胃癌臨床分期、浸潤程度呈正相關(guān)，與胃癌分化程度呈負(fù)相關(guān)，是由于PD-L1 作為Ⅰ型穿膜蛋白，通?？芍苯幼饔糜诩?xì)胞膜，激活并增加致癌基因活性，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移，從而與臨床病理進(jìn)展密切相關(guān)［19］。而炎癥反應(yīng)隨著腫瘤進(jìn)展呈不斷加重趨勢，故CRP、TNF-α 與胃癌病理特征聯(lián)系緊密。但本研究顯示，血清PD-1 與胃癌臨床病理特征無明顯相關(guān)性，與郭曉宇等［20］報道中胃癌組織PD-1 表達(dá)水平與浸潤深度顯著相關(guān)的結(jié)果不一致，可能與檢測部位、納入對象不一及病情差異等原因有關(guān)。

綜上可知，胃癌患者血清PD-1、PD-L1 與炎癥標(biāo)志物聯(lián)系緊密，PD-L1、炎癥標(biāo)志物對臨床分期、浸潤程度、分化程度有重要影響，能為臨床診治提供參考依據(jù)。本研究不足之處：未詳細(xì)探討PD-1、PD-L1 及炎癥標(biāo)志物在胃癌免疫治療及預(yù)后中的應(yīng)用價值，今后需繼續(xù)收集病例，做進(jìn)一步研究，以獲取更為全面的數(shù)據(jù)支持。