謝玉海， 錢銀鋒， 魏天賢， 石夢(mèng)娟， 云翠紅， 范軍坤

病例資料患者，女，7歲，1個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，電擊樣頭痛，并伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)意識(shí)障礙及抽搐，肢體活動(dòng)正常，就診于當(dāng)?shù)卦\所擬“鼻竇炎”治療，具體用藥不詳。隨后患者癥狀間斷性出現(xiàn)，3d前就診太和縣人民醫(yī)院行顱腦CT及MRI平掃示四腦室占位，隨后轉(zhuǎn)至安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)切除治療。病程中無(wú)其它不適，專科檢查未見(jiàn)明確陽(yáng)性體征。

CT示第四腦室橢圓形軟組織腫塊影，平掃呈稍低密度，CT值22 HU(圖1)，增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化，CT值39.6 HU(圖2)，腫塊內(nèi)密度不均，內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀壞死區(qū)，邊界尚清晰，周圍見(jiàn)不連續(xù)弧形腦脊液影。MRI示第四腦室橢圓形軟組織腫塊影，T1WI呈稍低信號(hào)(圖3)，T2WI呈高信號(hào)(圖4、5)，F(xiàn)LAIR序列呈稍高信號(hào)(圖6)，DWI序列(b值1000 s/mm2)呈稍高信號(hào)(圖7)，腫塊內(nèi)囊變呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界清晰，大小3.1 cm×3.0 cm×4.1 cm(左右徑×前后徑×上下徑)，瘤周無(wú)明顯水腫，小腦扁桃體受壓下移。CT及MRI診斷：室管膜瘤。術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于第四腦室內(nèi)，腫塊呈爛魚肉樣，血供豐富，質(zhì)地軟。術(shù)后免疫組化結(jié)果：S100(+)、Vim(+)、EMA(-)、D2-40(+)、GFAP(+)、P53(-)、Ki67(約2%+)、Syn(弱+)、CgA(-)、CD56(弱+)、CD34(-)、PR(-)、NF(-)、NeuN(-)、NSE(-)、CK(-)、IDH-1(-)。病理診斷低級(jí)別膠質(zhì)瘤。分子檢測(cè)示1p19q聯(lián)合缺失、IDH突變，病理分型為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。術(shù)后2年復(fù)查未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1 CT平掃示第四腦室內(nèi)類圓形稍低密度腫塊，內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀低密度影，腫塊邊界清楚，腫塊右側(cè)見(jiàn)不連續(xù)弧形腦脊液環(huán)繞，瘤周無(wú)水腫(箭)。 圖2 CT增強(qiáng)掃描顯示第四腦室內(nèi)腫塊呈中度強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)(箭)。圖3 MRI T1WI-Tra示第四腦室內(nèi)腫塊呈稍低信號(hào)，腫塊內(nèi)囊變壞死呈低信號(hào)，腫塊邊界清楚，無(wú)瘤周水腫。 圖4 MRI T2WI-Tra示第四腦室內(nèi)腫塊呈高信號(hào)，腫塊內(nèi)囊變壞死呈更高信號(hào)(箭)。 圖5 MRI T2WI-Sag示腫塊完全位于第四腦室內(nèi)，腦干受壓向前移位，小腦受壓變形并向后移位，小腦扁桃體受壓下移(箭)。 圖6 MRI T2-FLAIR抑脂像顯示第四腦室內(nèi)腫塊呈稍高信號(hào)，腫塊內(nèi)囊變壞死呈低信號(hào)。圖7 DWI序列b值為1000 s/mm2時(shí)，第四腦室內(nèi)腫塊略首先呈稍高信號(hào)，腫塊內(nèi)囊變壞死呈低信號(hào)。

討論少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤是起源于少突膠質(zhì)細(xì)胞的神經(jīng)上皮性腫瘤，WHO分級(jí)為Ⅱ級(jí)。該病多見(jiàn)于成年男性，好發(fā)于幕上腦實(shí)質(zhì)，顳葉多見(jiàn)，發(fā)生于腦室內(nèi)者少見(jiàn)。腦室內(nèi)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的臨床影像特點(diǎn)歸納如下[1-6]。①好發(fā)部位：多位于側(cè)腦室，其次為第三腦室和第四腦室。②好發(fā)年齡及性別：多為中青年人，女性稍多于男性。③瘤體CT上呈等、稍高密度，MRI呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈輕-中度強(qiáng)化。④瘤內(nèi)鈣化多見(jiàn)，可有囊變，出血少見(jiàn)。⑤瘤周無(wú)水腫，或水腫較輕，占位效應(yīng)無(wú)或輕度。

本例為兒童患者，病灶完全位于第四腦室，其發(fā)生年齡及部位均較罕見(jiàn)。CT表現(xiàn)為稍低密度，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化，瘤內(nèi)局部囊變，鈣化未見(jiàn)，無(wú)瘤周水腫，小腦扁桃體受壓下移。

本例需要與以下疾病進(jìn)行鑒別。①室管膜瘤：第四腦室室管膜瘤多見(jiàn)于1～5歲的兒童，是第四腦室最常見(jiàn)的腫瘤，瘤體常呈塑性生長(zhǎng)充滿第四腦室，并易經(jīng)流出孔占據(jù)橋小腦角池及枕大池，腫瘤內(nèi)囊變常見(jiàn)，增強(qiáng)掃描常呈不均勻明顯強(qiáng)化。②髓母細(xì)胞瘤：多位于小腦蚓部，好發(fā)于10歲以內(nèi)兒童，瘤內(nèi)囊變壞死多見(jiàn)，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，常引起梗阻性腦積水，早期易引起蛛網(wǎng)膜下腔播散。③脈絡(luò)叢乳頭狀瘤：發(fā)生于第四腦室者多見(jiàn)于成年人，常引起交通性腦積水，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化。