吳喆， 張婉麗, 趙越, 閻靜, 陳婧, 鄧穎詩, 丁文雙, 楊蕊夢

濾泡樹突細胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma，F(xiàn)DCS)是起源于濾泡樹突細胞的少見低分化惡性腫瘤[1,2]，2016年修訂版淋巴造血腫瘤WHO分類里描述，約31%病例起源于淋巴結內(nèi)，58%病例起源于結外[3-6]。其中，部分淋巴結外FDCS由梭形和卵圓形細胞構成，其背景混雜多量炎癥細胞，類似于炎性假瘤的病理學表現(xiàn)，Cheuk等[7]將其描述為炎性假瘤樣濾泡樹突細胞肉瘤(inflammatory pseudotumor like FDCS，IPL FDCS)，并認為其是FDCS的一種獨特變異，將其歸類為FDCS的一種變異亞型[8]。本文搜集了2012年1月-2020年10月共13例腹部FDCS，從臨床特點、病理及影像學表現(xiàn)進行綜合回顧性分析，旨在提高臨床工作者對該病的認識。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2012年01月-2020年10月經(jīng)術后病理證實的FDCS患者，搜集患者性別、年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)、臨床治療經(jīng)過。

納入標準：①患者術前均行全腹CT平掃及動態(tài)增強(動脈期、門脈期及延遲期)掃描，若部分患者同時進行MR平掃及動態(tài)增強掃描，也應一并納入；②術前未行任何治療；③均行腫瘤切除術；④術后病理學診斷明確；⑤有術后隨訪影像資料。排除標準：①術前掃描時已做病理穿刺術患者；②術前/術后影像資料掃描期相不全患者；③術后合并放化療治療患者。

2.影像檢查方法

CT檢查：5例行Toshiba Aquilion 320層或16層螺旋CT掃描，5例行Philips 256層螺旋CT掃描，3例行Siemens Sensation 128 排螺旋CT。掃描參數(shù)：電壓120 kV,電流150 mA,層厚5 mm，層間距5 mm；CT增強掃描采用CT專用高壓注射器以2.0～3.0 mL/s流率，經(jīng)肘靜脈注入對比劑碘帕醇(300 mg I/mL)，劑量1.5～2.0 mL/kg，分別于注射對比劑后23～40 s(動脈期)、50～60 s(門脈期)及180～300 s(延遲期)開始采集。

MRI掃描：2例脾臟來源腫瘤行MR掃描，采用Philips 1.5T/3.0T超導型MR掃描儀，平掃采用單次激發(fā)序列(TR=1200 ms,TE=90 ms)得到冠狀面T2WI圖像，軸面T2WI、T1WI分別采用壓脂快速自旋回波序列(TR=3700 ms,TE=78 ms)和擾相梯度回波序列(TR=140 ms,TE=2.46 ms)，層厚5 mm，層間距1 mm；MRI增強掃描采用三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波序列，層厚3 mm，層間距為0，經(jīng)肘靜脈推注對比劑Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg，分別于注射對比劑后25～30 s(動脈期)、60～70 s(門脈期)及90～120 s(延遲期)開始采集。

3.病理檢查

蘇木素-伊紅染色(hematoxylin-eosin staining，HE)：手術切除組織經(jīng)4%中性甲醛液固定，常規(guī)石蠟包埋、切片及HE染色，光鏡下觀察。

免疫組織化學染色(Immunohistochemistry staining,IHC)：免疫組化采用EnVision兩步法，二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色。操作中緩沖液用磷酸緩沖鹽溶液(PBS)，防脫片處理，抗原修復采用微波修復。細胞質或細胞核呈棕黃色為陽性染色。原位雜交選用生物素標記的EBER RNA探針，用已知陽性切片作陽性對照。嚴格按試劑盒說明書進行操作。

4.圖像分析

所有CT及MR圖像均由1名具有4年以上及1名具有10年以上腹部影像診斷經(jīng)驗的影像科醫(yī)師獨立分析，意見不統(tǒng)一時經(jīng)協(xié)商達成一致。評價內(nèi)容包括病變的部位、大小、形態(tài)、邊界、數(shù)量、密度/信號、強化模式及有無轉移。所有病理切片均由兩名病理科醫(yī)師共同閱片確診，并由1名高年資腹部病理經(jīng)驗的病理科醫(yī)師進行復核。

結 果

1.一般資料

本組13例患者，男3例，女10例，發(fā)病年齡31～73歲，中位年齡61歲。其中結外發(fā)病8例，結內(nèi)發(fā)病5例。僅1例脾臟病變患者以左上腹疼痛就診，余12例均為明確其他疾病就診時偶然發(fā)現(xiàn)(表1)。

表1 13例濾泡樹突細胞肉瘤的基本臨床及病理資料

2.影像表現(xiàn)

病灶部位：13例FDCS中6例病灶位于脾臟，其中1例局限于脾輪廓內(nèi)，5例病灶向外突出于脾臟外緣；2例病灶位于肝臟(圖1)；5例病灶起源于腹部腸系膜淋巴結。

圖1 女，31歲，肝臟IPL-FDCS。a)橫軸面CT平掃期：肝S5、S6見巨大密度不均勻軟組織腫塊影；b)橫軸面CT動態(tài)增強掃描動脈期：病灶明顯強化，內(nèi)見條索樣高強化血管影；c)橫軸面CT動態(tài)增強掃描門脈期：病灶強化程度有所增加；d)橫軸面CT動態(tài)增強掃描延遲期：病灶強化程度進一步增加，呈“漸進式強化”；e)H&E圖片(×200)：瘤細胞呈卵圓形或胖梭形，細胞邊界不清，核染色質細膩，空泡狀，可見核仁。

腫瘤數(shù)目、大小及形態(tài)：①11例單發(fā)病灶(6例脾臟來源、2例肝臟來源、3例腹部腸系膜淋巴結來源)；病灶最大截面大小約為(80.27±6.96)mm；腫瘤形態(tài)為圓形或卵圓形，邊緣光滑、銳利。②2例腹部腸系膜來源患者病灶多發(fā)(2個病灶，圖2a)，最大截面徑大小為(72.00±13.04)mm，其中1個病灶(約腎門水平)呈分葉狀(圖2b-d)。CT表現(xiàn)：平掃呈等或稍低密度。10例病灶中央見囊變和/或壞死低密度區(qū)(圖3a-d)，2例脾臟來源腫瘤合并出血，1例腹部腸系膜淋巴結來源病灶伴斑點或粗顆粒狀鈣化(圖2b)。10例腫瘤實性部分平掃CT值為39～49 HU，平均CT值為(44.72±1.70) HU；增強掃描動脈期腫瘤實性部分明顯強化，CT 值為(70.36±3.39) HU，1例腹部系膜來源腫瘤包繞腸系膜上動脈(圖2c-e)；門靜脈期、延遲期病灶呈漸進性持續(xù)強化(圖1b-d)，CT值分別為(77.62±4.58) HU、(81.28±5.84) HU，腫瘤中央囊性壞死區(qū)未見強化(圖3b-d)；3例病灶動脈期與門脈期均呈持續(xù)性強化，延遲期稍減退，CT值分別為(108.15±9.72) HU、(98.75±7.00) HU，呈“快進慢出”強化模式(圖3b-d)。

圖2 女，60歲，腹部腸系膜來源經(jīng)典型FDCS。a)冠狀面CT動態(tài)增強掃描動脈期：腹腔內(nèi)見2個病灶(箭)；b)橫軸面CT平掃期：約腎門平面見病灶呈分葉狀，內(nèi)見點狀鈣化；c)橫軸面CT動態(tài)增強掃描動脈期：見正常走行的腸系膜上動脈(箭)；d)橫軸面CT動態(tài)增強掃描動脈期：連續(xù)掃描層面見病灶包繞腸系膜上動脈(箭)；e)H&E圖片(×200)：瘤細胞呈合體狀，胞質紅染，核呈空泡狀，核仁清楚，見核內(nèi)假包涵體及花環(huán)狀多核瘤巨細胞。

MRI表現(xiàn)：2例病灶(患者編號1、3)腫瘤實性部分T1WI呈等或稍低信號，1例巨大病灶內(nèi)見線樣T1WI出血高信號(圖4a)，T2WI呈等或稍高信號(圖4b)。2例病灶邊界清楚，內(nèi)均見囊變壞死區(qū)，呈T1WI低、T2WI高信號(圖4a、b)，MRI動態(tài)增強表現(xiàn)呈不均勻漸進性強化(圖4c、d)。

有無轉移、復發(fā)：1例腹腔巨大經(jīng)典型FDCS，72個月后腹腔及腹膜后出現(xiàn)多發(fā)淋巴結復發(fā)病灶(圖3e)。其余患者術后隨訪2.5～96個月均未見復發(fā)及轉移。

3.病理表現(xiàn)

大體表現(xiàn)：本組13例FDCS，肉眼觀腫瘤邊界清楚，呈實性、灰白色、質軟，其中有2例腫瘤內(nèi)見出血，10例腫瘤合并壞死。

光鏡下HE表現(xiàn)：5例經(jīng)典型FDCS，8例IPL-FDCS。經(jīng)典型FDCS顯微鏡下腫瘤邊界清楚，1例腹腔腸系膜淋巴結來源腫瘤可見纖維性包膜。腫瘤細胞呈卵圓形或梭形，呈旋渦狀或席紋樣排列(圖3f)。染色質細顆粒狀，可見單個小核仁，核分裂象少見(圖1e、2f)。IPL-FDCS背景中有大量淋巴細胞、漿細胞及散在嗜酸性粒細胞混雜存在，其中7例IPL-FDCS淋巴細胞及漿細胞浸潤顯著(圖4f)。1例腫物周邊可見少量經(jīng)典 Castleman病的“洋蔥皮樣”改變。

免疫組化結果：5例腹腔腸系膜淋巴結來源腫瘤顯示波形蛋白(Vim)、梭形細胞CD68陽性、CD35陽性、Ki-67陽性15%～40%，病理診斷為FDCS；余8例腫瘤EBER均為陽性，淋巴細胞浸潤、肌動蛋白(SMA)、梭形細胞CD21、CD23陽性，其中4例CD3、CD35陽性，5例Ki-67陽性10%～40%，2例Ki-67陽性<1%，病理診斷為IPL-FDCS。

圖3 女，54歲，腹部腸系膜淋巴結來源經(jīng)典型FDCS。a)橫軸面CT平掃期：見左上腹部巨大軟組織腫塊影，內(nèi)片狀低密度區(qū)；b)橫軸面CT動態(tài)增強掃描動脈期：腫瘤實性部分明顯強化，其內(nèi)低密度區(qū)未見強化；c)橫軸面CT動態(tài)增強掃描門脈期：腫瘤實性部分強化程度減低；d)橫軸面CT動態(tài)增強掃描延遲期：病灶強化程度進一步減低，呈“快進慢出”強化模式；e)患者術后隨訪72個月后腹部冠狀面CT增強掃描出現(xiàn)多個復發(fā)病灶及腹腔內(nèi)、腹膜后多發(fā)淋巴結轉移、融合(“*”標注)；f)H&E圖片(×200)：瘤細胞呈卵圓形或梭形腫瘤細胞呈束狀、編織狀或席紋狀排列。

FDCS是一種罕見的惡性腫瘤，占所有軟組織肉瘤的0.4%，IPL-FDCS作為一種變異亞型，其生物學行為相對惰性，屬于低度惡性腫瘤[9]。

1.臨床表現(xiàn)

FDCS大多數(shù)患者都有與不同受累部位相關的癥狀，包括無痛性增大腫塊、咳嗽、胸痛、腹痛、腹脹或發(fā)熱，而IPL-FDCS相對于經(jīng)典型FDCS腫瘤，此種類型患者的全身系統(tǒng)性癥狀更為常見，如顯著體重下降、發(fā)熱、無力等[1,10]。發(fā)生于脾臟者可伴有脾功能亢進癥狀，發(fā)生于肝臟者多伴有腹脹和消瘦[11,12]。本組13例患者僅1例脾臟病變患者以左上腹疼痛就診，余12例均為明確其他疾病就診時偶然發(fā)現(xiàn)。FDCS好發(fā)于女性，男女比例為1：2.2[13]。本組病灶為10例女性，其女性發(fā)病率遠高于文獻報道，筆者考慮可能與本研究樣本量較少有關。

2.病理學特征

FDCS是一種非常少見的起源于濾泡樹突細胞的惡性腫瘤[14]。經(jīng)典FDCS組織學特征為圓形或卵圓形、梭形腫瘤細胞縱橫交錯呈席紋狀、編織狀或束狀排列，IPL-FDCS的組織學基本改變類似于經(jīng)典型FDCS腫瘤，但淋巴細胞、漿細胞及組織細胞反應更加明顯[15,16]，本組13例病灶腫瘤細胞均呈卵圓形或梭形，呈漩渦狀或席紋樣排列，但8例IPL-FDCS具有更顯著的淋巴細胞及漿細胞浸潤，與既往文獻報道一致。

圖4 男，61歲，脾臟來源IPL-FDCS。a)脾臟橫軸面MRI平掃期：T1WI呈等、低信號；b)脾臟橫軸面MRI平掃期：T2WI呈混雜高信號；c)脾臟橫軸面MRI動態(tài)增強掃描動脈期：瘤體實性部分動脈期呈不均勻強化；d)脾臟橫軸面MRI動態(tài)增強掃描門脈期：腫瘤包膜清晰可見，內(nèi)部見團片樣明顯強化；e)脾臟橫軸面MRI動態(tài)增強掃描延遲期：腫瘤持續(xù)強化，呈“漸進式強化”，病灶內(nèi)不規(guī)則片狀囊變/壞死區(qū)無強化；f)H&E圖片(×200)：瘤細胞間散在分布大量淋巴細胞和漿細胞。

資料顯示IPL-FDCS幾乎總與EB病毒有關，而經(jīng)典型FDCS則通常檢測不到EB病毒[14,17]；本組8例IPL-FDCS其EB病毒均為陽性，而5例FDCS未檢測到EB病毒存在，與既往文獻報道一致。FDCS主要表達濾泡樹突細胞標記CD21、CD23、CD35，該系列標記常規(guī)用于FDCS的診斷[14]。本組13例病灶中7例CD21陽性、7例CD23陽性、9例CD35陽性，與文獻報道基本符合。雖然FDCS的發(fā)病機制尚不清楚，但既往研究已揭示FDCS與透明細胞血管型Castleman病的關系，提示FDCS可能與透明細胞血管型Castleman病同時存在[18,19]；本組13例病灶中，有1例IPL-FDCS病灶合并發(fā)生Castleman病。

3.影像學特點

發(fā)病部位：FDCS多發(fā)生在淋巴結，最常見受累淋巴結組為頸部、縱隔、腋窩和腹部腸系膜淋巴結，結外臟器起源較為少見；IPL-FDCS一般起源于結外腹腔臟器和消化道，肝、脾常見[9]。本組13例5例為經(jīng)典型FDCS均來源于腹部腸系膜淋巴結(結內(nèi))，8例為IPL-FDCS(結外)，其中6例病灶位于脾臟，2例病灶位于肝臟。本文主要納入腹部FDCS病例并旨在討論其影像學特征，故與文獻報道疾病結內(nèi)外發(fā)生部位的概率存在差異。

大小、形態(tài)、數(shù)目、邊界：文獻報道FDCS或IPL-FDCS最大徑 35～220 mm(平均114 mm)，呈圓形或橢圓形，巨大病灶可呈分葉狀[20]，本組13例病灶最大徑(80.27±6.96) mm，其中1例呈分葉狀，余病灶均呈圓形或橢圓形，與報道相似。本組所有腫瘤邊界清楚，伴或不伴纖維包膜樣結構。病理上包膜提示腫瘤為低度惡性，呈膨脹性生長[21]。MRI對顯示病灶的包膜具有優(yōu)勢，本研究中2例MRI清楚顯示腫瘤包膜，而CT對包膜的顯示不及MRI。

病灶內(nèi)部情況：本組病例影像學上表現(xiàn)為密度或信號混雜的軟組織腫塊，實性部分CT平掃表現(xiàn)為等或低密度，MR-T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，10例腫瘤內(nèi)見壞死和/或囊變區(qū)。近期一項43例FDCS的文獻回顧顯示52.6%的病例出現(xiàn)鈣化[22]，本研究僅1例病灶內(nèi)見散在分布鈣化灶，這與文獻報道的結果略有差異，筆者分析可能與本研究樣本量僅納入腹部FDCS病灶有關。本組病例動態(tài)增強掃描10例病灶見漸進性強化，其強化方式表明該腫瘤為富血供腫瘤，與既往研究相似[23]。但有別于既往文獻報道，本組病例另有3例出現(xiàn)“快進慢出”的強化模式。

復發(fā)和/或轉移：IPL-FDCS是相對惰性的惡性腫瘤，大多數(shù)患者術后預后良好。但也有報告稱FDCS比低度軟組織肉瘤更具侵襲性，應該被看作是一種中度惡性腫瘤[24]。文獻報道經(jīng)典型FDCS比IPL-FDCS更具侵略性[13]，本研究中的1例經(jīng)典型FDCS術后72個月出現(xiàn)腫瘤復發(fā)及轉移的患者其病灶來源于腹部腸系膜淋巴結，這與既往文獻報道一致。

4.影像學鑒別診斷

結合病變的起源，腹部FDCS需與以下病變相鑒別。1)脾臟來源FDCS：①血管瘤，脾臟最常見腫瘤，早期周邊強化，延遲期向心性強化，中央瘢痕不強化或延遲強化，囊變明顯；②炎性假瘤，脾內(nèi)類圓形低密度影，邊界清晰，見點狀及細線狀鈣化，增強掃描延遲期強化是較有意義的征象。2)肝臟來源FDCS，需與肝細胞肝癌相鑒別，后者平掃多呈低密度，可單發(fā)或多發(fā)，增強掃描呈“快進快出”式強化，肝門區(qū)淋巴結轉移多見。3)腸系膜淋巴結來源FDCS需要鑒別的疾病有：①淋巴瘤，常多發(fā)，平掃表現(xiàn)為腹膜后多數(shù)淋巴結腫大。融合成團塊狀，多推移、包繞鄰近血管[25]。②外生型/胃腸道外間質瘤，多呈分葉狀，密度不均，有壞死囊變，體積較大時多呈不規(guī)則形，與空腔臟器相通時可有氣液平面，表現(xiàn)為“Torri-celli-Bernouli”征[26]。

由于免疫組織化學的進步，F(xiàn)DCS受到越來越多的關注。影像上FDCS多表現(xiàn)為起源于腹部淋巴結內(nèi)或結外實質臟器(肝、脾多見)的軟組織腫塊，動態(tài)增強多為“漸進式強化”，少數(shù)表現(xiàn)為“快進慢出”的強化模式。然而，這些影像學表現(xiàn)多不具有特異性，作為放射科診斷醫(yī)生在臨床上遇到類似影像學表現(xiàn)的病例，應聯(lián)想到該病的診斷。