馬 琳 王 芳 梁沛楓 潘東峰 李銀山*

互聯(lián)網醫(yī)院是以患者為核心，通過互聯(lián)網技術補充和完善傳統(tǒng)醫(yī)療體系，以線上方式對患者提供健康管理和醫(yī)療診治服務[1]。在新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作常態(tài)化和國家政策紅利、國民健康需求的多重驅動下，互聯(lián)網醫(yī)院建設如雨后春筍，截至2021年6月，我國互聯(lián)網醫(yī)院數(shù)量已達1 600 余家[2]?；ヂ?lián)網醫(yī)院發(fā)展水平參差不齊，有重建設輕管理的現(xiàn)象，缺乏系統(tǒng)評價體系。因此，本研究運用平衡計分卡理論工具，探索構建互聯(lián)網醫(yī)院績效評價指標體系，為科學有效評價互聯(lián)網醫(yī)院績效提供參考和借鑒。

1 構建互聯(lián)網醫(yī)院績效考核指標體系的背景

我國互聯(lián)網醫(yī)院的分類方式主要有兩種，第1 種將互聯(lián)網醫(yī)院分為兩種類型：實體醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院和企業(yè)主導型互聯(lián)網醫(yī)院；第2 種將互聯(lián)網醫(yī)院分為3 種模式：實體醫(yī)療機構獨立申請的互聯(lián)網醫(yī)院（H 模式）、實體醫(yī)療機構與第三方機構合作申請的互聯(lián)網醫(yī)院（H＋I 模式）、互聯(lián)網企業(yè)獨立設置的互聯(lián)網醫(yī)院（I 型）[3]。2018年9月，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關于印發(fā)互聯(lián)網診療管理辦法（試行）等3 個文件的通知》，將互聯(lián)網醫(yī)院分為兩類：作為實體醫(yī)療機構第二名稱的互聯(lián)網醫(yī)院，以及依托實體醫(yī)療機構獨立設置的互聯(lián)網醫(yī)院。見圖1。兩種類型的互聯(lián)網醫(yī)院在運營主體、運營屬性及人員構成等方面明顯不同?！?021 互聯(lián)網醫(yī)院報告》顯示，自2018年起互聯(lián)網醫(yī)院就以醫(yī)院主導型為主，兩種模式的互聯(lián)網醫(yī)院數(shù)量比例在7:3～6:4，并且這一比例在未來仍將繼續(xù)保持[4]。伴隨互聯(lián)網醫(yī)院的快速興起，關于互聯(lián)網醫(yī)院的政策出臺及文獻研究也是蜂擁而出。截至2021年7月，全國已出臺150 條互聯(lián)網醫(yī)院相關政策，內容主要圍繞指導、監(jiān)管、支付三大維度。國內學者對互聯(lián)網醫(yī)院的研究主要集中在發(fā)展趨勢、挑戰(zhàn)與機遇、醫(yī)療技術應用及影響因素等方面，缺乏系統(tǒng)全面的評價體系及評價指標[5-8]。綜上，本文主要以醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院為研究對象，探索其績效評價指標的構建。

圖1 互聯(lián)網醫(yī)院分類

2 平衡計分卡理論概述

平衡計分卡理論，20世紀90年代初由哈佛大學的Robert Kaplan和諾頓研究院的David Norton提出，最初用于企業(yè)的績效管理，包括財務、內部流程、客戶、學習和成長4 個維度，將組織的戰(zhàn)略目標分解為運營目標和衡量指標，并給予一定的權重，形成一套完整的績效考核指標體系[9]。平衡計分卡作為一種績效考核工具，其應用價值很大。除了廣泛運用于企業(yè)管理中，在非營利組織的實際應用中也取得了積極的效果和影響。平衡計分卡作為新興的績效管理工具之一，其理論多次被引入構建醫(yī)療機構績效指標體系，在新醫(yī)改背景下能夠將不同級別醫(yī)療機構的重點指標與戰(zhàn)略愿景相結合，建立以戰(zhàn)略目標為導向的管理模式，平衡醫(yī)療機構各方面的利益，更加客觀地反映醫(yī)療機構的發(fā)展運行狀況，有利于組織長期發(fā)展，便于衛(wèi)生行政部門監(jiān)督和指導各級醫(yī)療機構遵循醫(yī)改方針政策[10-11]。

3 平衡計分卡應用于互聯(lián)網醫(yī)院績效評價中的可行性分析

互聯(lián)網醫(yī)院作為一種新型的醫(yī)療機構，將醫(yī)療服務的需求方、服務方、支付方和技術產業(yè)方緊密連接在一起，現(xiàn)有的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020 版）》等評價體系無法適用于互聯(lián)網醫(yī)院。而平衡計分卡的指標設計具有平衡的機制，財務維度、患者維度、內部流程維度和持續(xù)發(fā)展維度之間既相互獨立又有各自的聯(lián)系，通過互聯(lián)網醫(yī)院的診療和運營之間的流程互動體現(xiàn)出診療質量及患者滿意度情況，達到滿足患者不同需求及規(guī)范診療行為的目的。平衡計分卡兼具財務與非財務衡量方法，涵蓋長期與短期目標、內部與外部、結果和過程等方面，有利于促進互聯(lián)網醫(yī)院的長期發(fā)展。見圖2。

圖2 平衡計分卡與互聯(lián)網診療流程互動

3.1 財務維度與互聯(lián)網醫(yī)院的經濟績效相符合

互聯(lián)網醫(yī)院建設是醫(yī)療能力、信息化能力、資金及人員投入等能力的綜合體現(xiàn)，財務維度是衡量互聯(lián)網醫(yī)院績效的關鍵指標。互聯(lián)網醫(yī)院診療服務的實現(xiàn)，要經過系統(tǒng)搭建、系統(tǒng)對接，實現(xiàn)業(yè)務層面與數(shù)據(jù)層面的閉環(huán)，最后要聯(lián)通政府平臺專網，將業(yè)務數(shù)據(jù)上傳至監(jiān)管平臺接受監(jiān)管。在互聯(lián)網醫(yī)院建設完成后，仍需要不斷開發(fā)和完善各項功能，將是一個持續(xù)投入和支出的過程。經濟績效要求互聯(lián)網醫(yī)院在提供高質量診療服務的同時，注重財務效益的提升，有效進行成本管理，合理地規(guī)劃預算，節(jié)約資源。平衡計分卡的平衡機制和財務維度可很好地幫助互聯(lián)網醫(yī)院完善預算管理機制，改變目前很多互聯(lián)網醫(yī)院入不敷出的境地，提高其經濟績效。

3.2 內部流程維度與互聯(lián)網內部管理要求相符合

互聯(lián)網醫(yī)院通過與院內信息系統(tǒng)（HISLISPACS）和跨區(qū)域信息平臺的對接，實現(xiàn)包括診前（預約掛號、智能分診導診等）、診中（在線復診、遠程會診等）及診后（在線實現(xiàn)病案復印配送、遠程健康跟蹤服務等）一站式就醫(yī)全流程[12]。良好有序的管理和便捷高效的內部溝通交流，是提高互聯(lián)網績效的關鍵因素。平衡計分卡的內部流程維度要求將組織內的流程進行改革或再造，符合“互聯(lián)網醫(yī)院流程再造”理論。該維度把診療服務能力、診療服務質量及運營管理能力3 個不同的維度納入互聯(lián)網醫(yī)院績效評估指標框架中，使各個部分相互連接起來，從而促進整個組織有效地協(xié)同運行。

3.3 患者維度與互聯(lián)網醫(yī)院的服務宗旨相符合

患者維度即平衡計分卡理論中的客戶維度。對于醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院來說，互聯(lián)網醫(yī)院的客戶即用戶主要包括外部客戶、內部客戶。外部客戶有患者及家屬親友，第三方支付單位即醫(yī)保中心、保險公司等；內部客戶包括互聯(lián)網醫(yī)院的管理者、醫(yī)護人員及其他內部員工等。在線上診療服務的過程中，他們相互之間形成了各種供需關系，但患者始終處在中心環(huán)節(jié)，是最主要和最終的客戶。將平衡計分卡理論引入互聯(lián)網醫(yī)院，可以緊緊圍繞患者維度，從多個層級體現(xiàn)患者滿意度，并通過患者滿意度評價指標進一步評價互聯(lián)網醫(yī)院的收入來源及盈利能力等。

3.4 持續(xù)發(fā)展維度與互聯(lián)網醫(yī)院長遠發(fā)展要求相符合

持續(xù)發(fā)展維度即改造后的平衡計分卡理論框架中的學習與成長維度，是平衡計分卡框架中的驅動因素。雖然平衡計分卡的4 個維度有其各自的評價對象和指標，但將各指標聯(lián)系起來會形成一個具有因果關系的完整評價體系。如何實現(xiàn)互聯(lián)網醫(yī)院長期有效管理運營已成為互聯(lián)網醫(yī)院發(fā)展中最亟待解決的問題，在保證信息系統(tǒng)安全的前提下，激勵員工的積極性和創(chuàng)新性，提高員工的滿意度，進而提高工作效率和工作質量，不斷為患者提供更多附加價值，提高互聯(lián)網醫(yī)院自身競爭優(yōu)勢，促進其長遠發(fā)展。

4 平衡計分卡在互聯(lián)網醫(yī)院績效評估指標體系構建中的應用

4.1 財務維度的指標

互聯(lián)網醫(yī)院作為一種新型的醫(yī)療服務主體，盈利是其生存和發(fā)展的基礎。平衡計分卡從財務維度評價互聯(lián)網醫(yī)院績效時，根據(jù)互聯(lián)網醫(yī)院發(fā)展的實際情況，可以設置不同時期的互聯(lián)網醫(yī)院財務指標及權重。鑒于目前我國互聯(lián)網醫(yī)院的發(fā)展狀況，可以將財務指標定位在成長期，通過財務效益狀況和成本管理能力實現(xiàn)衛(wèi)生費用控制的財務管理目標。評價財務效益情況的指標有3 個，分別是財政補助收入占總收入比例、醫(yī)療收入增長率、就診人次平均費用；評價成本管理能力的指標有5 個，分別是醫(yī)療收入成本率、管理費用率、運營維修服務支出率、費用收取與結算及時率、單病種（高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、支架植入后抗凝治療）線上線下支付費用比。

4.2 內部流程管理的指標

內部流程的改善是互聯(lián)網醫(yī)院提高綜合競爭能力的基礎和關鍵。內部流程維度的指標設定，通過診療服務能力、診療服務質量及運營管理能力的評價，有效規(guī)范和完善互聯(lián)網醫(yī)院內部運作流程，從而達到優(yōu)化流程、提高服務能力、質量和效率的目標。評價診療服務能力的指標有7 個，分別是線上診療覆蓋科室數(shù)、在線診療人次、在線會診人次、院后隨訪率、在線診療病種數(shù)、專科護理咨詢或健康指導服務人次、用藥咨詢或指導人次；評價診療服務質量的指標有9 個，分別是線上診療專家數(shù)、在線咨詢問診回復準確性、診斷的準確性、診療效果隨訪好轉率、電子處方合格率、醫(yī)師線上診療真實性、醫(yī)師誠信檔案考評、電子病歷合格率、審核處方總量；評價運營管理能力的指標有10 個，分別是在線分診人次、在線轉診人次、在線協(xié)調檢驗檢查人次、在線協(xié)調轉院人次、藥品配送服務量、藥品配送準確率、藥品配送及時率、邀請方（互聯(lián)網醫(yī)療服務的發(fā)起方）收入分配滿意度、受邀方（互聯(lián)網醫(yī)療服務的提供方）收入分配滿意度、第三方（運營服務機構）收入分配滿意度。

4.3 患者維度的指標

患者作為互聯(lián)網醫(yī)院的核心，其滿意度也是反映互聯(lián)網醫(yī)院服務質量和社會聲譽的重要內容[13]。通過物質滿意、精神滿意和社會滿意3 個角度測量患者滿意度水平，分析其影響因素，提高患者的保持率和增長率，對互聯(lián)網醫(yī)院整體績效水平的提升具有積極意義。評價患者物質滿意的指標有4 個，包括對客戶端使用便捷程度的滿意度、對信息安全的滿意度、對互聯(lián)網診療服務收費的滿意度、對平臺退費機制的滿意度；評價患者精神滿意的指標有7 個，包括對線上醫(yī)師溝通指導能力的滿意度、對線上醫(yī)師耐心接受患者咨詢的滿意度、對線上醫(yī)師醫(yī)術水平的滿意度、對線上醫(yī)師提出的檢查和治療方案的滿意度、對線上醫(yī)師接診響應時間的滿意度、對線上醫(yī)師接診持續(xù)時間的滿意度、患者有效投訴率；評價患者社會滿意的指標有2 個，包括對互聯(lián)網醫(yī)院聲譽的滿意度和對醫(yī)保支持程度的滿意度。

4.4 持續(xù)發(fā)展的指標

由于互聯(lián)網醫(yī)院運營方式及診療流程明顯不同于實體醫(yī)院，所以影響互聯(lián)網醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的因素除人力資源儲備，還包括信息系統(tǒng)安全及社會效益。其中人力資源不僅包括醫(yī)護人員，還包括運營及信息管理人員等。信息及系統(tǒng)安全是互聯(lián)網醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的基本保障?；ヂ?lián)網醫(yī)院為患者節(jié)約的疾病經濟負擔及健康教育、健康管理也是促進互聯(lián)網醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的重要因素。評價人力資源儲備的指標有9 個，包括醫(yī)護人員線上服務意愿、醫(yī)護人員在線活躍度、互聯(lián)網醫(yī)院運營及信息化管理人才占比、工作滿意度、自身發(fā)展空間、報酬與付出匹配度、碎片化時間使用率、智慧教學及培訓次數(shù)、年人均培訓費用；評價信息及系統(tǒng)安全的指標有5 個，包括網站安全應急預案、網站故障應急預案、信息安全管理監(jiān)控及風險評估、系統(tǒng)運維管理規(guī)范程度、應用數(shù)據(jù)防護規(guī)范程度；評價社會效益的指標有4 個，包括減少的直接疾病經濟負擔、減少的間接疾病經濟負擔、公眾健康線上咨詢總受益人次數(shù)、線上健康知識講座總受益人次數(shù)。

5 注意的問題

將平衡計分卡引入互聯(lián)網醫(yī)院的績效評價體系中，首先要領導層全力支持。來自互聯(lián)網醫(yī)院領導層的支持和指導是有效開展互聯(lián)網醫(yī)院績效評價的前提和基礎，只有互聯(lián)網醫(yī)院領導層充分認識到構建績效評價體系的重要性，才能有效推進平衡計分卡的實際應用及深入開發(fā)利用各維度間平衡作用及相互間的因果關系。另外，基于平衡計分卡的互聯(lián)網醫(yī)院績效評價是一種綜合的、動態(tài)的評價，互聯(lián)網醫(yī)院要根據(jù)自身實際的發(fā)展運營情況，調整指標，并合理設計各級指標的權重值，使平衡計分卡模型真正起到控制衛(wèi)生費用、優(yōu)化內部流程、改善服務質量和效率、提高患者滿意度、驅動發(fā)展活力、保障長遠發(fā)展的目的。