蔡玉萍 李小軍 王鴻嫣 李 濤 張禎慧 王 琦

腦梗死又稱缺血性卒中，是指各種腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國急性腦梗死患者發(fā)病后1個月內(nèi)病死率高達(dá)2.3%～3.2%；3 個月時病死率為9%～9.6%，致死/殘疾率為34.5%～37.1%；1年病死率為14.4%～15.4%，致死/殘疾率為33.4%～33.8%[2]。目前，醫(yī)學(xué)技術(shù)對于急性腦梗死雖有對應(yīng)的療法，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，溶栓、外科介入可有效降低致殘率，但因其時間窗窄，禁忌證較多，國外治療率僅6%，我國更少，故其致殘率仍較高，發(fā)病者生命質(zhì)量處于較低水平，中醫(yī)藥的加入為其提供了另一種有效手段。辨證論證是中醫(yī)學(xué)的精華所在。而了解腦梗死急性期的證型分析有重要意義。據(jù)筆者查閱，醫(yī)家多數(shù)研究首批國醫(yī)大師關(guān)于腦梗死急性期的中藥治療規(guī)律，關(guān)于其治療腦梗死急性期的中醫(yī)證型分析卻少之又少。因此本研究就首批國醫(yī)大師治療急性腦梗死患者的中醫(yī)證候分布規(guī)律進行分析，對于其治療腦梗死的思路，進行更好的把握，從而進一步提高對腦梗死的辨證論治效果。

1 資料與方法

1.1 病案收集

以“#1 缺血性卒中，#2 缺血性中風(fēng)，#3 腦梗死，#4 急性，#5 中醫(yī)證候，#6 中醫(yī)四診，#7 中醫(yī)癥狀，邏輯關(guān)系式（#1 OR #2 OR #3）AND#4 AND（#5 OR#6 OR #7）為關(guān)鍵詞，在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺及中文期刊全文數(shù)據(jù)庫進行搜索，同時查閱《國醫(yī)大師驗案良方·心腦卷》《國醫(yī)大師學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承錄》《國醫(yī)大師臨床經(jīng)驗實錄叢書》《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹叢書》《當(dāng)代名老中醫(yī)典型病案集》5 部著作[3-6]中記錄的病案，收集首批30 位國醫(yī)大師治療腦梗死急性期的所有醫(yī)案處方。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-9425）[7]判定：1）半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇，偏身麻木，甚則神志恍惚，迷蒙，神昏為主癥。2）發(fā)病急驟，有漸進發(fā)展過程。病前多有頭暈頭痛，肢體麻木等先兆。3）常有年老體衰，勞倦內(nèi)傷，嗜好煙酒、膏梁厚味等因素。每因惱怒、勞累、酗酒、感寒等誘發(fā)。4）檢查血壓、血常規(guī)、眼底、腦脊液等，有條件可做CT、磁共振成像（MRI）等，有助明確診斷。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腦梗死的診斷依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]：1）急性起??；2）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全部神經(jīng)功能缺損；3）影像學(xué)檢查出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀體征持續(xù)24 h 以上；4）排除非血管性病因；5）頭顱CT／MRI 排除腦出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）選擇主癥描述中明確記載符合缺血性腦卒中急性期（從本次發(fā)病至就診時間不超過14 d）；2）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）醫(yī)案內(nèi)容重復(fù)者，只取其一。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

肝臟、腎臟和血液系統(tǒng)等器官或系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.5 數(shù)據(jù)庫建立及整理

依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合條件的國醫(yī)大師的醫(yī)案處方，采集所需醫(yī)案的相關(guān)信息，經(jīng)雙人交叉核對無誤后，將醫(yī)案來源、患者基本信息、患者證候等數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel 2019，再次經(jīng)雙人審核確認(rèn)錄入無誤。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析挖掘

將Excel 中的數(shù)據(jù)載入SPSS 25.0，將中醫(yī)證候的名稱作為唯一變量，統(tǒng)計其在醫(yī)案中出現(xiàn)的頻次，在醫(yī)案中出現(xiàn)記為“1”，未出現(xiàn)記為“0”，并統(tǒng)計常見證候的支持度。利用SPSS Modeler 軟件將四診癥狀進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 納入醫(yī)案結(jié)果

依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選納入以周仲英、鄧鐵濤、朱良春、任繼學(xué)、張琪、張學(xué)文等為代表的17 位國醫(yī)大師治療腦梗死急性期的醫(yī)案，共計100個醫(yī)案，其中93 個醫(yī)案符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，均不包括復(fù)診，因此對93 個醫(yī)案數(shù)據(jù)進行研究。

2.2 四診頻次統(tǒng)計結(jié)果

在納入的腦梗死急性期醫(yī)案中，對其中醫(yī)證候進行頻次統(tǒng)計，通過SPSS 統(tǒng)計所收錄的占總?cè)藬?shù)的百分比。本次共收集93 個醫(yī)案，為使本研究結(jié)果更加準(zhǔn)確，去除頻率小于5%的中醫(yī)證候，共出現(xiàn)38 個中醫(yī)證候，其總計出現(xiàn)頻數(shù)1 075 次，其中出現(xiàn)頻率較高，且支持度＞30%的中醫(yī)證候依次為：肢體乏力、肌膚不仁、舌強語騫、口舌歪斜、頭暈、痰涎壅盛、便秘、頭痛。見表1。

表1 四診癥狀頻次分析結(jié)果

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

將四診信息基于Apriori 進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，其中支持度表示癥狀A(yù) 及癥狀B 在所收集的數(shù)據(jù)庫中出現(xiàn)的頻率，即可推出相關(guān)證候分布規(guī)律。置信度表示在癥狀A(yù) 發(fā)生的情況下，由關(guān)聯(lián)規(guī)則推出癥狀B 的頻率。將以上中醫(yī)證候進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，序列16（頭暈+口舌歪斜+半身不遂）支持度38.71%，位居支持度第一，表示此組中醫(yī)證候出現(xiàn)在名老中醫(yī)治療急性腦梗死醫(yī)案中的頻率最高；序列1，舌暗與苔白置信度96.97%，位居置信度第一，表示舌暗和苔白同時出現(xiàn)在包含苔白的醫(yī)案中的頻率最高。見表2。

2.4 急性腦梗死的證候分布特點

依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，結(jié)合導(dǎo)師意見，將上述所得27 條關(guān)聯(lián)規(guī)則證候組合進行歸納、整理，即可得相對應(yīng)的證候要素及病位，“淡紅舌、薄白苔”為人體正常舌象，序列1，舌暗主血瘀，苔白可代表正常舌象，結(jié)合舌色及無膩苔出現(xiàn)，故病性為血瘀，而肝藏血，主疏泄故病位為肝；序列3，苔黃主熱，便秘代表腑實，脾胃為后天之本，主運化水谷精微，故病性為火、腑實，病位為脾、胃，以此類推，即可得出剩余序列號所代表病性、病位。見表3。

3 討論

本研究通過對93 個名老中醫(yī)治療腦梗死急性期的臨床醫(yī)案進行分析發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)一側(cè)肢體無力的比例最高，其次是半身不遂、語言謇澀、口舌歪斜；舌以暗為主，苔以膩為主；由表2 得知，急性腦梗死病位主要涉及肝、心、脾、腎、胃，中醫(yī)證候要素分別是風(fēng)、痰濁、火（熱）、氣虛、血瘀、腑實、陰虛。

表2 四診證候的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

首先，由表2 知序列16（頭暈+半身不遂+口舌歪斜）支持度最高，位居第一，表明此組癥狀在所收集的案例中出現(xiàn)的頻率最高，因此頭暈+半身不遂+口舌歪斜為名老中醫(yī)治療急性腦梗死的主要癥狀。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》開篇即言：“夫中風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹[9]。”由表3 知，此組癥狀證候要素為風(fēng)。但其置信度位居16，表明其癥狀相關(guān)性較弱，且無舌苔、脈象，因此推出其中醫(yī)證候不具有代表性；反觀，序列1（舌暗+苔白）、序列13（脈弦+脈滑+半身不遂）支持度相同，均僅次于序列16（頭暈+半身不遂+口舌歪斜），位居第2，其置信度均高于序列16，且序列1 置信度位居第一，舌暗主瘀，脈弦+脈滑主痰濁，表明在本次研究中，其證候要素是血瘀、痰濁，可推理出其中醫(yī)證候為痰濁血瘀。由表2 知，序列7（苔膩+脈滑+舌暗）及序列8（苔黃+舌紅+脈弦）位居第3，苔膩+脈滑均主痰濁，表明此相兼證候為痰濁+血瘀，古人有“百病皆由痰作崇”之說，痰濁為有形之邪，可隨氣機流竄全身，流注于經(jīng)絡(luò)則致經(jīng)絡(luò)氣機阻滯，氣血運行不暢，氣滯則血瘀，出現(xiàn)肢體麻木，甚則半身不遂[10]；序列8（苔黃+舌紅，主熱，脈弦為肝之主脈）由表3 可推斷得出其證候為風(fēng)火上擾。

表3 急性腦梗死證候分布特點

序列17（苔黃+便秘+苔膩）位居第4 位，表明此證候為痰熱腑實。張錫純將中風(fēng)病便秘的病機歸納為“胃氣不降，肝火上升，沖氣上逆為氣機運行失?？蓪?dǎo)致腑實內(nèi)結(jié)之證，故治療當(dāng)以“通大便為要務(wù)，迨服藥至：通順時，則病愈過半矣”，確立了通腑法在中風(fēng)病中的治療地位。由表3 知，痰濁與腑實多相連出現(xiàn)，中風(fēng)病病機在于本虛標(biāo)實，脾胃損傷，運化失職，則化生為痰，同時熱盛傷津，津液耗損，痰熱互結(jié)，腑氣壅結(jié)，痰熱夾風(fēng)陽之邪，上擾清竅，發(fā)為中風(fēng)。腦梗死急性期，由表2 知，序列24（倦怠乏力+面色無華）、序列25（倦怠乏力+面色無華+脈細(xì)）、序列26（脈細(xì)+少苔+腰膝酸軟）支持度均小于30%，結(jié)合表3，表明氣虛證及陰虛證候要素出現(xiàn)相對較少，且氣虛證略高于陰虛證。

綜上所述，對于名老中醫(yī)治療腦梗死急性期的證候要素主要為痰濁、風(fēng)、火（熱）、氣虛、血瘀、腑實、陰虛，其中風(fēng)證居于首位，其次是血瘀證。其證型分布依次為痰濁血瘀＞風(fēng)火上擾＞痰熱腑實＞氣虛血瘀＞陰虛風(fēng)動。因關(guān)于名老中醫(yī)治療急性腦梗死的案例較少，且癥狀描述相對簡單，所以較局限，在治療時仍應(yīng)參考臨床實際。