張小虹 牛艷姣 楊中貞 賈雅蕊 苗韶華

艾司氯胺酮是由美國強生公司研發(fā)的一種新型抗精神病藥物，不僅具有抗抑郁作用，還具有麻醉、鎮(zhèn)靜作用[1]。該藥物于2019年3月通過了美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準進入市場，于2019年底進入我國。作為氯胺酮的一種新型異構(gòu)體，其比氯胺酮作用更強，與受體結(jié)合的能力是氯胺酮的2 倍，麻醉及鎮(zhèn)痛作用更強，呼吸抑制作用較小，尤其適用于保留自主呼吸下非氣管插管的兒童短小手術(shù)麻醉[2]。因該藥物進入臨床時間較短，國內(nèi)尚無關(guān)于艾司氯胺酮在兒童腹部短小手術(shù)中應(yīng)用的相關(guān)報道。本研究就丙泊酚、七氟醚復(fù)合艾司氯胺酮應(yīng)用于小兒腹部短小手術(shù)中的麻醉效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況進行分析。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年5月在菏澤市立醫(yī)院外科住院行腹部短小手術(shù)的160 例患兒作為研究對象，其中腹股溝疝76 例，鞘膜積液54 例，隱睪30 例。根據(jù)隨機、雙盲原則將患兒分為觀察組和對照組，每組80 例。

納入標準：單側(cè)病變；年齡1～4 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；手術(shù)時間≤45 min，手術(shù)切口等級Ⅰ～Ⅱ級；患兒家長知曉本研究內(nèi)容，簽署了知情同意書。排除標準：合并其他疾病；嚴重肝、腎功能異常；既往存在藥物過敏史。

1.2 麻醉方法

采用保留自主呼吸下非氣管插管全身麻醉，術(shù)前6 h 禁食、2 h 禁飲。術(shù)前30 min 根據(jù)患兒體重肌內(nèi)注射阿托品（0.01 mg/kg），在預(yù)麻間所有患兒在父母陪同下實施靜脈麻醉誘導(dǎo)：觀察組給予艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號201222BL）0.5 mg/kg 靜脈滴注，對照組給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號01A10121）0.1 μg/kg 靜脈滴注。除上述藥物外，兩組給予丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號2103211）2 mg/kg 靜脈滴注。麻醉誘導(dǎo)時間是指從靜脈給予艾司氯胺酮（或舒芬太尼）開始，繼續(xù)給予丙泊酚，到患兒入睡，疼痛刺激下體動消失為止的時間。在患兒入睡后推入手術(shù)間，仰臥于手術(shù)臺上，放置鼻咽通氣道，經(jīng)口鼻面罩吸氧（2 L/min），術(shù)中應(yīng)用4%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號20101631）持續(xù)吸入維持麻醉狀態(tài)，切口縫合時停吸七氟醚，術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室進行蘇醒監(jiān)測及觀察。

1.3 觀察指標

記錄兩組患兒年齡、體重、ASA 分級、手術(shù)時間等一般情況；觀察兩組麻醉開始前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、麻醉持續(xù)5 min（T3）及15 min（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）、術(shù)后蘇醒時（T6）的平均動脈壓、血氧飽和度；記錄兩組患兒麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、麻醉不良反應(yīng)并分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患兒年齡、體重、ASA 分級、手術(shù)時間及失血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組平均動脈壓、血氧飽和度比較

兩組患兒各時間節(jié)點平均動脈壓、血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但通過對各時間節(jié)點數(shù)值波動范圍進行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患兒平均動脈壓波動范圍為（1.87±0.51）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），明顯小于對照組的（3.45±0.85）mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患兒血氧飽和度波動范圍為（0.78±0.27）%，對照組為（2.54±0.45）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間比較

觀察組患兒麻醉誘導(dǎo)時間為（25.06±5.15）s，對照組為（31.21±4.85）s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患兒蘇醒時間為（26.47±9.82）min，對照組為（40.51±8.85）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組麻醉誘導(dǎo)期、術(shù)后蘇醒期不良反應(yīng)少于對照組（P＜0.05），在麻醉持續(xù)期不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒不良反應(yīng)比較(n=80)

3 討論

小兒腹部短小手術(shù)主要包括腹股溝疝、鞘膜積液、隱睪等，此類手術(shù)操作相對簡單，歷時較短，對肌松要求不高，因此可以采用保留自主呼吸下非氣管插管麻醉進行。目前，臨床上常用的小兒麻醉藥物有氯胺酮、艾司氯胺酮、七氟醚、丙泊酚等[3]。研究表明上述麻醉藥物聯(lián)合使用的麻醉效果明顯優(yōu)于單一藥物[4-8]。Rahman 和Tariqullah[9]的研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮單獨使用時，心率可提高30%，血壓也隨之升高50%。Thangavelu 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮單獨用藥時術(shù)中易出現(xiàn)躁動、分泌物增加等不良反應(yīng)，使誘導(dǎo)時間及蘇醒時間延長，因此目前多建議聯(lián)合用藥，以保證患者安全。

對于兒童腹部短小手術(shù)聯(lián)合麻醉方案，尚無統(tǒng)一定論，目前應(yīng)用較多的是舒芬太尼+丙泊酚麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中輔以七氟醚維持[11]。七氟醚是一種新型吸入性麻醉藥物，該藥物具有特殊香味，沒有氣道刺激反應(yīng)，患兒易于接受，多無抗拒反應(yīng)，同時麻醉起效快速、蘇醒時間短。但該藥物無鎮(zhèn)痛作用，且麻醉深度不易掌控，單獨用藥易出現(xiàn)呼吸抑制[12]。丙泊酚可控性好，但鎮(zhèn)痛作用不強[13]。舒芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有很強的鎮(zhèn)痛作用，能明顯減少疼痛刺激、術(shù)中躁動。但該藥物具有誘發(fā)咳嗽的不良反應(yīng)，Chen 等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼單獨應(yīng)用時咳嗽發(fā)生率高達65%。施乙飛等[15]的研究表明，舒芬太尼、丙泊酚、七氟醚3 種藥物聯(lián)合應(yīng)用的麻醉效果優(yōu)于單獨用藥。但并非所有患兒能獲得滿意麻醉效果，胡曉斌和余亮[16]的研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用時，有發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險，因此建議麻醉期間應(yīng)加強血氧監(jiān)測，并做好輔助通氣準備。

艾司氯胺酮是近年來新研制的一種麻醉藥，屬于N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體阻滯劑，通過作用于NMDA 受體和阿片受體發(fā)揮麻醉與鎮(zhèn)痛作用[17]。作為氯胺酮的一種新型異構(gòu)體，艾司氯胺酮具有更快的代謝速率，停藥后機體對于艾司氯胺酮的清除率顯著高于氯胺酮，可顯著縮短患兒蘇醒時間[18]。與此同時，艾司氯胺酮對NMDA 受體具有更強的結(jié)合能力，其生物利用度約為氯胺酮的2 倍，是左氯胺酮的3.5 倍，在相同的麻醉效果下，艾司氯胺酮的用量僅為氯胺酮的50%[19]。Patel 等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果與舒芬太尼相似，同時艾司氯胺酮還可以通過神經(jīng)遞質(zhì)及細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，舒張氣道平滑肌、擴張支氣管，可明顯改善患兒咳嗽、呼吸抑制等不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮與丙泊酚、七氟醚聯(lián)合用藥，血流動力學(xué)更平穩(wěn)[21]。本研究中，雖然兩組患兒各時間節(jié)點平均動脈壓、血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組患兒平均動脈壓、血氧飽和度波動范圍更小。在對兩組患兒進行麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間比較中發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間明顯短于對照組。說明丙泊酚、七氟醚、艾司氯胺酮聯(lián)合用藥不僅使得麻醉期間血流動力學(xué)更平穩(wěn)，而且能明顯縮短麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間。在對不良反應(yīng)統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)期、術(shù)后蘇醒期，觀察組咳嗽、躁動等不良反應(yīng)明顯少于對照組。

綜上所述，在小兒腹部短小手術(shù)中，艾司氯胺酮與丙泊酚、七氟醚聯(lián)合麻醉時患兒血流動力學(xué)更平穩(wěn)，麻醉效果更好且不良反應(yīng)更少。本研究時間短，樣本量相對不足，因此尚需多中心、大樣本研究進一步證實。