關(guān)露春 陳 萌

慢傳輸型便秘（slow transit constipation, STC）是一種最常見的功能性便秘，以結(jié)腸傳輸功能障礙為主要特點，占功能性便秘的45.5%，以老人、女性患者多見[1-4]。STC 的治療，臨床療法多樣，但療效不一，西醫(yī)主要使用各種瀉劑和促胃腸動力藥，甚至采用手術(shù)切除傳輸遲緩的腸段。隨著生活習(xí)慣的改變及我國社會老齡化日趨嚴重，STC 已成為影響人們生命質(zhì)量的重要病證之一[5]。本研究就黃玉湯配合撳針療法治療STC 患者的臨床療效進行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年6月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院門診收治的STC 患者90 例作為研究對象，年齡43～71 歲，病程1～5年，按就診順序隨機分為觀察組與對照組，各45 例。觀察組男18 例，女27 例，平均（57.18±4.71）歲；對照組男20 例，女25 例，平均（59.12±5.47）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：1）參照功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準[6]及中國慢性便秘診治指南[7]進行診斷；2）簽署了知情同意書。排除標(biāo)準：1）出口梗阻型便秘；2）器質(zhì)性腸道病變；3）既往嚴重心腦血管、肝腎疾??；4）認知障礙或精神疾病史；5）妊娠及哺乳期；6）恐懼針刺；7）既往有腹部手術(shù)史。

1.3 治療方法

對照組予以麻仁軟膠囊（天津市中央藥業(yè)有限公司，國藥準字Z10940031），2 粒/次，3 次/d，口服。觀察組中藥口服配合撳針治療。1）中藥湯劑為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院院內(nèi)協(xié)定方黃玉湯，方劑組成：黃精15 g，玉竹15 g，桃仁15 g，當(dāng)歸10 g，肉蓯蓉15 g，何首烏15 g，甘草7.5 g，杏仁10 g，郁李仁10 g，柏子仁10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，水煎服，1 劑/d，100 ml/次，3 次/d。2）撳針治療：取穴，大腸俞、天樞、水道、腹結(jié)（左側(cè)）、支溝、足三里；操作方法，先于穴位處用75%乙醇棉球常規(guī)消毒，輕輕刺入所選穴區(qū)內(nèi)，每穴2～3 枚，待各穴埋針完畢，即予按壓，每穴1 min/次，3 次/d，根據(jù)季節(jié)等因素決定，一般為每1～3 d 更換1 次針具，若天氣炎熱，留針時間不宜超過2 d，以防感染。

兩組以15 d 為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1）參考國家中醫(yī)藥管理局頒布的便秘病（便秘-結(jié)腸慢傳輸型）中醫(yī)診療方案（2012）[8]及中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會的便秘中醫(yī)診療專家共識意見（2017）[9]，對自然排便下排便頻率及糞便性狀，有無使用瀉劑、腹脹，每次排便時間等癥狀進行評價。癥狀指標(biāo)及評分標(biāo)準見表1。2）便秘患者癥狀自評量表（PAC-SYM）：包括2 個大便癥狀、3 個腹部癥狀和7 個直腸癥狀等3 個維度12 個條目，每個條目按“無癥狀”“輕”“中”“重”“非常重”對應(yīng)0～4 分，治療前后各評分1 次，得分越高代表癥狀越重[10]。3）平均每周自發(fā)完全排便（SCBM）次數(shù)：SCBM≥3 次視為正常排便[9]。4）結(jié)腸傳輸試驗（CTT）：一次性口服不透X 線標(biāo)志物20 枚，并于第24 小時、第48 小時、第72 小時記錄腸道內(nèi)標(biāo)記物殘留量，72 h 后殘留量＞20%提示傳輸緩慢（可診為STC）[10]，治療前后各測1 次。5）菌群檢測：取新鮮糞便1 g進行培養(yǎng)，觀察并計算腸桿菌、乳酸桿菌、雙岐桿菌、腸球菌等菌落數(shù)，治療前后各測1 次[11]。6）復(fù)發(fā)率：治療后，對兩組SCBM 次數(shù)≥3 次患者進行12 周隨訪，統(tǒng)計復(fù)發(fā)情況。

表1 癥狀指標(biāo)及評分標(biāo)準

1.5 療效判定標(biāo)準

參照《便秘中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[9]，痊愈：癥狀改善率≥80%，排便1～2 d 一次，無排便困難，無便不凈感；顯效：50%≤癥狀改善率＜80%，排便3～4 d 一次；有效：病癥好轉(zhuǎn)，30%≤癥狀改善率＜50%；無效：病癥無改善，癥狀改善率＜30%。治療有效率（%）=痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組治療前后癥狀評分比較

治療后，兩組各項癥狀評分及總分均較本組治療前降低（P＜0.05），且觀察組各項癥狀評分及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者癥狀評分比較(分,±s)

表3 兩組患者癥狀評分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 排便頻率(自然排便) 糞便性狀(自然排便) 使用瀉劑 腹脹 每次排便時間 總分對照組 45治療前 2.87±0.46 2.51±0.49 2.75±0.57 2.39±0.41 2.50±0.44 13.01±2.26治療后 1.25±0.36a 1.21±0.29a 1.19±0.33a 1.23±0.32a 1.17±0.35a 6.07±1.52a觀察組 45治療前 2.93±0.41 2.40±0.44 2.72±0.51 2.38±0.42 2.43±0.39 12.88±2.17治療后 1.02±0.19ab 0.86±0.22ab 0.93±0.25ab 0.84±0.17ab 0.83±0.24ab 4.28±0.99ab

2.3 兩組PAC-SYM 評分比較

治療后，兩組患者大便、腹部和直腸3 個維度癥狀評分和PAC-SYM 總評分明顯下降，且觀察組大便、腹部和直腸3 個維度癥狀評分和PAC-SYM總評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者PAC-SYM 評分比較(分,±s)

表4 兩組患者PAC-SYM 評分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 腹部癥狀 直腸癥狀 大便癥狀 PAC-SYM 總分對照組 45治療前 7.31±0.71 17.42±2.63 5.97±0.81 32.06±4.71治療后 3.47±0.63a 10.78±2.13a 1.54±0.43a 15.18±3.88a觀察組 45治療前 7.33±0.68 17.55±2.52 5.84±0.74 31.77±4.52治療后 2.19±0.39ab 8.23±0.72ab 0.93±0.27ab 10.73±2.05ab

2.4 兩組SCBM 比較

治療后第2～4 周，觀察組患者SCBM 次數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者SCBM 比較(次,±s)

表5 兩組患者SCBM 比較(次,±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 第1 周 第2 周 第3 周 第4 周對照組 45 1.23±0.41 1.71±0.53 2.35±0.62 3.01±0.69觀察組 45 1.30±0.38 2.43±0.50a 2.86±0.72a 3.69±0.84a

2.5 兩組標(biāo)志物殘留百分率比較

兩組患者24 h、48 h、72 h 標(biāo)志物殘留比例明顯降低（P＜0.05），且觀察組3 個時間段標(biāo)志物殘留比例低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者標(biāo)志物殘留百分率比較(%,±s)

表6 兩組患者標(biāo)志物殘留百分率比較(%,±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 24 h 48 h 72 h對照組 45治療前 87.04±14.94 71.95±14.13 24.92±3.54治療后 61.47±7.63a 35.78±8.13a 11.54±2.43a觀察組 45治療前 86.15±15.63 71.39±13.42 25.32±3.84治療后 52.37±7.35ab 21.24±5.62ab 6.94±1.59ab

2.6 兩組腸道菌群菌落數(shù)比較

治療后，兩組患者腸桿菌及球菌計數(shù)下降（P＜0.05），雙歧桿菌及乳酸桿菌計數(shù)升高（P＜0.05），且觀察組腸桿菌及球菌計數(shù)低于對照組（P＜0.05），雙歧桿菌及乳酸桿菌計數(shù)高于對照組（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組患者腸道菌群菌落數(shù)比較(lgCFU/g,±s)

表7 兩組患者腸道菌群菌落數(shù)比較(lgCFU/g,±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 腸桿菌 雙歧桿菌 乳酸桿菌 腸球菌對照組 45治療前 9.68±1.08 7.05±0.84 5.35±0.92 9.81±1.21治療后 8.77±0.97a 7.98±0.96a 7.34±1.06a 8.48±0.96a觀察組 45治療前 9.78±1.11 7.27±0.90 5.47±0.95 9.87±1.17治療后 7.55±1.06ab 9.63±0.98ab 8.17±0.96ab 7.27±0.96ab

2.7 兩組復(fù)發(fā)情況比較

治療后12 周，對治療后SCBM 次數(shù)≥3 次患者隨訪，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表8。

表8 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

STC 的病因復(fù)雜、病機尚未明確，隨著人們身體及精神等壓力的增加，STC 的發(fā)病率逐漸升高。近年來，對STC 的發(fā)病機制研究主要有以下觀點：1）腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）的改變，主要體現(xiàn)在腸道神經(jīng)細胞改變或退變、腸道神經(jīng)膠質(zhì)細胞損傷和腸道神經(jīng)遞質(zhì)改變；2）腸道平滑肌病變，腸道平滑肌的收縮功能或協(xié)調(diào)性異常，可直接引起腸道運動功能的改變，從而導(dǎo)致STC 的發(fā)生；3）Cajal 間質(zhì)細胞（interstitial cells of cajal, ICC）的減少[12]，作為“胃腸道的起搏細胞”，ICC 廣泛分布于食管、胃腸道及肛門括約肌等部位，每個部位的ICC 異常改變均會引起相應(yīng)部位的病變，如賁門失弛緩、胃食管反流病、幽門狹窄癥、特發(fā)性慢性小腸不完全梗阻、STC及胃腸道間質(zhì)瘤等。另外，STC 還與人體自身免疫、內(nèi)分泌、精神心理、飲食、運動及瀉劑的不正確使用等因素有關(guān)。因?qū)TC 發(fā)病機制尚不明確，所以臨床上對本病的治療也呈多樣化綜合治療，中藥口服、針刺、腸道電刺激、穴位埋線、艾灸、生物反饋等為常用治療方法。

黃玉湯方中黃精，性甘平，入脾、肺、腎經(jīng)，益氣養(yǎng)陰，健脾補腎潤肺；玉竹，入肺胃經(jīng)，養(yǎng)陰潤燥，生津止渴；當(dāng)歸，入肝、脾、心經(jīng)，養(yǎng)血和血，潤腸通便；肉蓯蓉，入腎、大腸經(jīng)，補腎、益精、潤腸，治療血虛便秘；何首烏，入肝、腎經(jīng)，養(yǎng)血滋陰，潤腸通便；杏仁，入肺、大腸經(jīng)，助肺潤腸，下氣通便；郁李仁，入脾、大腸、小腸經(jīng)，潤燥滑腸，下氣行滯；柏子仁，入心、腎、大腸經(jīng)，補心養(yǎng)血，潤腸通便；桃仁，入肝、大腸經(jīng)，破血逐瘀，潤燥滑腸；陳皮，入脾、肺經(jīng)，長于理氣；枳殼，入脾經(jīng)、大腸，破氣消積，治療脅脹食積；甘草，入心、肺、脾、胃經(jīng)，健脾益氣；諸藥合用，共達益氣養(yǎng)陰，行氣導(dǎo)滯，潤腸通便之功。

撳針的現(xiàn)代作用機制：1）刺激神經(jīng)末梢、興奮神經(jīng)，興奮的神經(jīng)通過相應(yīng)的傳導(dǎo)通路，使興奮傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓和大腦），激活神經(jīng)系統(tǒng)，并通過一些信號分子激活神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮整體調(diào)節(jié)的治療作用。2）參與機體的免疫調(diào)控，表皮中的朗格漢斯細胞作為免疫活性細胞參與免疫應(yīng)答，長時間留針產(chǎn)生持續(xù)的刺激，發(fā)揮對靶器官的作用。撳針屬于軟針灸的一種，具有以下特點：操作簡單、動態(tài)留針、毫針的延伸治療、持續(xù)強化作用、針刺刺激溫和、留針作用時間長，而且對于一些針刺敏感的人群，撳針也有柔和的得氣感。目前，撳針療法在臨床廣泛應(yīng)用，如骨關(guān)節(jié)疾病、腰肌勞損、中風(fēng)后遺癥及癌癥化療時出現(xiàn)惡心、嘔吐等疾病的治療中取得了滿意療效[13-14]。本研究中選取足太陽膀胱經(jīng)大腸俞，理氣降逆、調(diào)和腸胃；足陽明胃經(jīng)的天樞、足三里及水道穴，調(diào)理胃腸、宣通陽明腑氣；手少陽三焦經(jīng)的支溝穴宣通三焦氣機；足太陰脾經(jīng)的腹結(jié)穴（左側(cè)），健脾和胃、理氣調(diào)腸；諸穴合用，實現(xiàn)宣通氣機、調(diào)腸通便之功。

綜上所述，黃玉湯口服配合撳針療法在STC 治療中的應(yīng)用，療效確切，操作簡單，且患者容易接受。