陳 龍 林海霞 黃玲梅

隨著我國經(jīng)濟(jì)及社會(huì)的不斷發(fā)展，人民生活水平不斷提高，及人口老齡化進(jìn)程的不斷加劇，慢性疾病的發(fā)病率及死亡率不斷增加，尤其是高血壓的發(fā)病率高、控制率低和并發(fā)癥多且嚴(yán)重等問題，越來越受到醫(yī)療界及廣大人民群眾的重視[1]。截至2019年，我國高血壓患者人數(shù)高達(dá)2.7 億，18 歲及以上居民高血壓患病率為25.2%，呈明顯上升趨勢(shì)[2]。有研究顯示，2013年我國高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占衛(wèi)生總費(fèi)用的6.61%[3]。隨著高血壓疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的不斷增加，也給家庭及社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力[4-5]。為減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，深化公立醫(yī)院改革，讓患者得到保質(zhì)、保量的低價(jià)藥品，國家組織藥品帶量采購，于2019年1月印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》，選擇北京、天津、上海、重慶、沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11 個(gè)城市開展試點(diǎn)工作（簡(jiǎn)稱“4+7”城市）[6]。在試點(diǎn)城市帶量采購藥品25 種，多為慢性疾病常用藥品，在本院中標(biāo)品種有18 種，其中降壓藥品5 種。本研究通過回顧帶量采購前后的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，探討國家集中采購藥品給高血壓患者帶來的福利。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院降壓藥中選取只有1 個(gè)規(guī)格的國家集中采購品種，分別是賴諾普利片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司）、氯沙坦鉀片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司）、馬來酸依那普利片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司）。所選品種價(jià)格情況：賴諾普利片國家集中采購執(zhí)行前，規(guī)格10 mg×14 片，價(jià)格1.54 元/片；國家集中采購品種，規(guī)格10 mg×28 片，價(jià)格0.24 元/片，價(jià)格降幅達(dá)84.69%。氯沙坦鉀片國家集中采購執(zhí)行前，規(guī)格50 mg×7 片，價(jià)格3.94 元/片；國家集中采購品種，規(guī)格50 mg×14 片，價(jià)格1.05 元/片，價(jià)格降幅達(dá)73.36%。馬來酸依那普利片國家集中采購執(zhí)行前，規(guī)格10 mg×32 片，價(jià)格0.80 元/片；國家集中采購品種，規(guī)格10 mg×16 片，價(jià)格0.56 元/片，價(jià)格降幅29.88%。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)分析2018年4—12月（國家集中采購執(zhí)行前），與2019年4—12月（國家集中采購執(zhí)行后）藥品使用量（片）及銷售金額（元）。運(yùn)用Excel 軟件統(tǒng)計(jì)藥品使用量（片）、銷售總金額（元）并進(jìn)行整合匯總，計(jì)算藥品消耗總量、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）以評(píng)價(jià)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。限定日劑量（DDD）是指藥品為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量。根據(jù)《新編藥物學(xué)》（第18 版）[7]查找藥物的ATC 編碼，在世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計(jì)方法整合中心網(wǎng)站數(shù)據(jù)中根據(jù)藥物ATC 編碼查找相關(guān)藥物DDD 值。藥品消耗總量是指某種藥物在統(tǒng)計(jì)時(shí)間內(nèi)的用藥總量。藥品消耗總量＝銷售盒數(shù)×規(guī)格，最終單位為mg。DDDs＝藥品消耗總量/DDD。DDDs 表明臨床對(duì)該藥的選擇傾向性，其值越高，表明該藥在統(tǒng)計(jì)時(shí)間內(nèi)使用頻率越高[8]。DDC＝銷售總金額/DDDs，表示該藥的平均日費(fèi)用，DDC 可用于衡量藥物是否經(jīng)濟(jì)實(shí)用，DDC 越低，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越小。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥品銷量情況

2018年與2019年集中采購前后比較：賴諾普利集中采購前后使用量穩(wěn)定在每月10 000 片左右，氯沙坦鉀片集中采購前后使用量穩(wěn)定在每月5 000 片左右；馬來酸依那普利片集中采購前月平均使用量在400 片左右，集中采購后月平均使用量在500 片左右。通過數(shù)據(jù)分析，賴諾普利片、氯沙坦鉀片及馬來酸依那普利片在國家集中采購執(zhí)行前與國家集中采購執(zhí)行后同期的使用量相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 賴諾普利片、氯沙坦鉀片、馬來酸依那普利片集中采購前后月平均使用量比較（片,±s)

表1 賴諾普利片、氯沙坦鉀片、馬來酸依那普利片集中采購前后月平均使用量比較（片,±s)

藥品名稱 集中采購前 集中采購后 t 值 P 值賴諾普利片 11 082.25±191.77 11 447.06±188.03 －1.72 0.956氯沙坦鉀片 5 267.25±188.95 5 572.22±289.50 －2.25 0.388馬來酸依那普利片 415.86±83.94 544.36±55.60 －2.56 0.338

2.2 藥品銷售金額情況

賴諾普利片集中采購前月平均銷售金額是集中采購后月平均銷售金額的約6.3 倍，氯沙坦鉀片集中采購前月平均銷售金額是集中采購后月平均銷售金額的約3.5 倍，馬來酸依那普利片集中采購前后月平均銷售金額均在300 元左右，賴諾普利片及氯沙坦鉀片在國家集中采購執(zhí)行前后的銷售金額比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而馬來酸依那普利片銷售金額差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 賴諾普利片、氯沙坦鉀片、馬來酸依那普利片集中采購前后月平均銷售金額比較（元,±s)

表2 賴諾普利片、氯沙坦鉀片、馬來酸依那普利片集中采購前后月平均銷售金額比較（元,±s)

藥品名稱 集中采購前 集中采購后 t 值 P 值賴諾普利片 17 106.56±296.02 2 706.09±44.45 48.57 0.004氯沙坦鉀片 20 760.34±744.72 5 850.83±303.97 31.49 0.037馬來酸依那普利片 330.98±66.80 303.81±30.90 0.357 0.080

2.3 藥品的DDDs 及DDC

由于集中采購過后藥品單價(jià)大幅下降，故2019年與2018年比較，國家實(shí)施集中采購政策后賴諾普利片、氯沙坦鉀片、馬來酸依那普利片的銷售總金額下降，但集中采購后3 種降壓藥銷售總量均未降低且DDDs 穩(wěn)步增加。其中氯沙坦鉀片的增幅最大，達(dá)36.27%。DDDs 的升高說明集中采購過后臨床對(duì)這3 種藥品的選擇傾向性更高。同時(shí)3 種降壓藥的DDC均明顯下降，其中賴諾普利片的DDC 由1.54 元降至0.24 元，降幅最大，達(dá)84%。見表3。

表3 藥品的DDDs 及DDC

3 討論

為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，按照國家要求，本院于2019年4月開始實(shí)施藥品集中采購，實(shí)施初期，患者擔(dān)心藥品價(jià)格陡降而質(zhì)疑藥品質(zhì)量問題[9]。為消除患者疑慮，本院制定了以下方案：1）藥學(xué)部對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行國家集中采購藥品培訓(xùn)，讓所有醫(yī)務(wù)人員深入了解并掌握國家集中采購藥品含義、本院國家集中采購藥品相關(guān)目錄及其他相關(guān)政策，使醫(yī)務(wù)人員能與患者進(jìn)行有效溝通；2）在醫(yī)院門診及住院部對(duì)患者進(jìn)行積極宣傳，尤其臨床藥師定期對(duì)患者開展國家集中采購藥品講座，讓患者了解并相信國家集中采購藥品的臨床療效；3）利用網(wǎng)絡(luò)媒體（如微信公眾號(hào)、醫(yī)院官網(wǎng)等）宣傳國家集中采購藥品，讓患者及家屬能夠從不同渠道了解并熟悉此類藥品。通過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，最終讓患者接受國家集中采購藥品，且在治療過程中發(fā)現(xiàn)，集中采購藥品藥效與以往所用藥物臨床療效相當(dāng)，價(jià)格更低，切實(shí)體會(huì)到集中采購政策給患者帶來的福利。

國家集中采購藥品的實(shí)施，患者是最大的受益者。本研究分別從藥品的使用量、銷售金額、藥品DDDs、DDC 分析國家集中采購對(duì)患者藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。1）使用量與銷售金額：從本次抽取的3 種國家集中采購降壓藥來看，2019年的使用量與2018年相當(dāng)，由此可見，經(jīng)過醫(yī)院一系列措施，大部分高血壓患者愿意使用國家集中采購降壓藥。從本次抽取藥品看，賴諾普利片與氯沙坦鉀片降價(jià)幅度較大，且在本院銷售量較大，故銷售金額存在顯著差異。而馬來酸依那普利片價(jià)格降幅相對(duì)較小，且銷售量較少，故該藥2019年的銷售金額與2018年無顯著性差異，但從平均數(shù)看，2019年平均月使用量高于2018年，而銷售金額低于2018年?？梢钥闯鐾ㄟ^銷售金額對(duì)于評(píng)價(jià)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有一定局限性，對(duì)于馬來酸依那普利片價(jià)格降低幅度小且使用量較少的藥品無法通過銷售金額評(píng)價(jià)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故本研究引入了DDDs 和DDC 對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析。2）DDDs和DDC：對(duì)比2018年與2019年同期可以看出3 種降壓藥DDDs 均穩(wěn)步上漲，說明集中采購實(shí)施后患者更傾向于選擇這3 類藥品。2018年與2019年同期比較，賴諾普利片、氯沙坦鉀片、馬來酸依那普利片的DDC 明顯下降，說明集中采購后藥品費(fèi)用大幅度降低，顯著減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究選擇的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）為常用降壓藥品，兩類藥物有明確的降壓作用，其中ARB 對(duì)高血壓及心血管疾病等具有良好的療效，適用于輕、中、重度高血壓。同時(shí)其還具有保護(hù)心血管和腎臟及改善糖代謝的作用。ACEI 對(duì)糖脂代謝無不良影響同時(shí)可有效減少尿白蛋白排泄量，具有腎臟保護(hù)作用，適用于合并糖尿病腎病、慢性腎病、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血壓患者[10]。兩類藥物的耐受性好，不良反應(yīng)少，其中ACEI 類藥物易引起干咳，無法耐受可以換用ARB。兩類藥物均可能引起血管性水腫，但較罕見?？梢钥闯霰狙芯窟x擇的這3 種藥物在降壓藥中具有一定代表性，這3 種藥物的費(fèi)用降低能夠明顯改善高血壓患者藥品費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。國家集中采購政策不僅是減輕經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)減輕隨之而來的可以為患者帶來更多的其他福利：藥品費(fèi)用降低后，患者更愿意遵醫(yī)囑定期到門診隨訪，利于醫(yī)生了解患者病情變化；藥品費(fèi)用降低，提高患者服藥醫(yī)從性，利于血壓的控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生；藥品費(fèi)用的降低，減輕了患者心理負(fù)擔(dān)，利于患者身心健康，進(jìn)而提高了患者生命質(zhì)量[11]。由此可見，藥品費(fèi)用的大幅度降低可以給患者、家庭及社會(huì)帶來良性循環(huán)。

國家集中采購藥品值得進(jìn)一步推廣。國家組織藥品帶量采購初期，僅限11 個(gè)城市部分藥品實(shí)施，而未實(shí)施帶量采購的地區(qū)可能出現(xiàn)一定的負(fù)面影響。這有可能導(dǎo)致非“4+7”地區(qū)患者流失，即經(jīng)濟(jì)條件好的患者，直接到“4+7”城市的醫(yī)院就診；也有可能出現(xiàn)藥品“串貨”現(xiàn)象，即不法份子從“4+7”地區(qū)購入藥品，銷售到非“4+7”地區(qū)，謀取中間差價(jià)；也有可能會(huì)導(dǎo)致群眾質(zhì)疑當(dāng)?shù)卣牟蛔鳛?，未能給患者解決看病貴的問題[12]；農(nóng)村地區(qū)患者更需要帶量采購藥品來減輕經(jīng)濟(jì)壓力，因農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件差，家庭中高血壓患者越多，致貧的可能性越大[13-14]。因此，在“4+7”基礎(chǔ)上總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，國家已在全國推行藥品集中采購，讓更多患者能享受到藥品大幅度降價(jià)帶來的福利[15]。公立醫(yī)院要落實(shí)和深化國家集中采購政策。政策落實(shí)需要從行政各科室到臨床科室聯(lián)合推動(dòng)。一方面做好政策的宣傳，首先加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)，對(duì)患者進(jìn)行政策宣傳，使更多患者了解政策且愿意接受國家集中采購藥品。另一方面需要提高選藥的合理性，藥物的合理使用需要多環(huán)節(jié)聯(lián)合協(xié)作，臨床醫(yī)師需根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化用藥以確?；颊叩挠盟幇踩R床藥師需要做好合理用藥培訓(xùn)，參與特殊人群治療方案制定以確保患者用藥安全。護(hù)理人員需認(rèn)真做好查對(duì)制度，確?；颊叩恼_給藥。在降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高患者的治療有效率，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，從而保障患者用藥安全性。

綜上所述，國家集中采購降壓藥品價(jià)格明顯降低，患者更傾向于選擇國家集中采購藥品，國家集中采購政策顯著降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而提高了患者醫(yī)從性，有利于疾病的治療，最終形成了一個(gè)良性循環(huán)，利于社會(huì)的發(fā)展，期待更多的藥品進(jìn)入國家集中采購。