李亞萍 劉晨瑞 翟嵩 李梅 馮丹丹 黨雙鎖

患者男性，62歲，陜西籍，身高172 cm，體質(zhì)量67 kg，2020年6月28日無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，劍突下為著，持續(xù)加重，于本院住院治療，住院期間查HBV DNA定量3.49×106IU/mL，甲胎蛋白163.6 ng/mL，肝功能示總膽紅素 32.80 μmol/L，ALT 64 IU/L，AST 213 IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 106 U/L，血常規(guī)：白細(xì)胞14.13×109/L，血紅蛋白 139 g/L，血小板 233×109/L，凝血酶原時(shí)間 14.9 s，肝功能分級(jí)B級(jí)(Child-Pugh 評(píng)分8分)，T細(xì)胞免疫功能狀態(tài)低下，CD3+ T細(xì)胞計(jì)數(shù) 430 cells/μL，CD4+T細(xì)胞 380 cells/μL，CD8+T細(xì)胞220 cells/μL；上腹部增強(qiáng)CT示肝硬化、脾大、腹水，肝左葉占位，門靜脈癌栓形成，考慮原發(fā)性肝癌(巴塞羅那分期C級(jí))，臨床診斷為原發(fā)性肝癌，乙型肝炎肝硬化。為抑制病毒復(fù)制，予以恩替卡韋(ETV，0.5 mg/d)抗病毒治療。為抑制腫瘤生長(zhǎng)，為介入治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)，予以口服安羅替尼 8 mg/d抗腫瘤治療，并經(jīng)過輸注白蛋白、血漿、利尿、保肝等治療2周后復(fù)查甲胎蛋白144.0 ng/mL，腹水消退，肝功能好轉(zhuǎn)(Child-Pugh A級(jí) 評(píng)分6分)，手術(shù)可耐受，遂行首次肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)(Transarterial chemoembolization，TACE)，術(shù)后恢復(fù)可，繼續(xù)聯(lián)合安羅替尼8 mg/d治療?？共《?周時(shí)監(jiān)測(cè)HBV DNA定量低于100 IU/mL，8周后復(fù)查高靈敏HBV DNA低于20 IU/mL。治療20周后復(fù)查T細(xì)胞亞群及絕對(duì)計(jì)數(shù)示：CD3+T細(xì)胞488.00 cells/μL，CD4+T細(xì)胞355.00 cells/μL，CD8+T細(xì)胞118 cells/μL，甲胎蛋白26.20 ng/mL，肝功能分級(jí)A級(jí)(Child-Pugh 評(píng)分6分)，復(fù)查腹部增強(qiáng)CT示介入?yún)^(qū)域周圍出現(xiàn)斑片狀強(qiáng)化影，考慮腫瘤殘留，遂行第2次TACE術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后2周監(jiān)測(cè)肝功能評(píng)分A級(jí)(Child-Pugh 評(píng)分5分)，HBV DNA病毒定量低于100 IU/mL，甲胎蛋白14.30 ng/mL，于2020年11月10日(治療22周時(shí))加用PD-1抑制劑(卡瑞利珠單抗，3 mg/kg，每3周一次)行腫瘤免疫治療，同時(shí)繼續(xù)聯(lián)合安羅替尼8 mg/d抗腫瘤治療。此后，分別于25周、28周、31周、35周時(shí)行第2～5次PD-1抑制劑治療。在行PD-1抑制劑治療期間，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)T細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)，其變化如圖1所示，第3次PD-1抑制劑治療后T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)持續(xù)降低，第5次PD-1治療后T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)達(dá)最低值(CD3+T細(xì)胞93.00 cells/μL，CD4+T細(xì)胞167.00 cells/μL，CD8+T細(xì)胞265 cells/μL)，此時(shí)監(jiān)測(cè)到HBV DNA定量復(fù)陽(HBV DNA 1.16×103IU/mL)，復(fù)查肝功能示總膽紅素 27.20 μmol/L，ALT 18 IU/L，AST 96 IU/L，堿性磷酸酶144 U/L，考慮使用PD-1抑制劑后出現(xiàn)HBV復(fù)制再活躍，肝臟發(fā)生炎癥反應(yīng)，遂加用富馬酸替諾福韋二吡呋酯(TDF，300 mg/d)治療，并給予患者胸腺法新(1.6 mg 每周2次)聯(lián)合靜注人免疫球蛋白10 g(連續(xù)5 d)增強(qiáng)免疫，ETV+TDF聯(lián)合抗病毒治療6周后復(fù)查高靈敏HBV DNA定量低于檢測(cè)值20 IU/mL。

圖1 T細(xì)胞計(jì)數(shù)及HBV DNA定量的變化

討論原發(fā)性肝癌是全球第二大致死病因，其中超70%為肝細(xì)胞癌(HCC)[1]。目前，全球每年新增病例約84萬人，其中中國(guó)患者占全球新發(fā)肝癌患者總數(shù)的近50%[2]。近年來腫瘤免疫治療的地位越來越高，其中關(guān)注度最高的當(dāng)屬PD-1。PD-1即程序性細(xì)胞死亡受體1，于1992年由Ishida等[3]在小鼠造血祖細(xì)胞和小鼠T細(xì)胞雜交瘤中發(fā)現(xiàn)。PD-1是固有免疫與適應(yīng)性免疫調(diào)節(jié)通路中的抑制劑，可在T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突細(xì)胞等細(xì)胞表面表達(dá)[4]。PD-1通路是機(jī)體內(nèi)重要的免疫檢查點(diǎn)，PD-1可以與其配體PD-L1結(jié)合從而發(fā)揮負(fù)向免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)，這種效應(yīng)是一把雙刃劍：一方面，PD-1可以使機(jī)體有效減少無用或無效免疫反應(yīng)，避免過度免疫反應(yīng)，并在免疫耐受的建立中起到重要作用；另一方面，PD-1介導(dǎo)的負(fù)向調(diào)節(jié)，可能導(dǎo)致腫瘤、病毒等抗原的免疫逃逸過程，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散或感染擴(kuò)散[5]。研究表明[4, 6]，腫瘤特異性T細(xì)胞會(huì)高表達(dá)PD-1，而腫瘤細(xì)胞則會(huì)高表達(dá)PD-L1，從而使腫瘤細(xì)胞得以逃避適應(yīng)性免疫應(yīng)答，即“免疫逃逸”。PD-1抑制劑治療腫瘤的機(jī)制在于阻斷PD-1和PD-L1的結(jié)合，從而打破腫瘤微環(huán)境中的“免疫剎車”狀態(tài)，調(diào)動(dòng)激活機(jī)體自身細(xì)胞免疫發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。

本病例首次報(bào)道肝癌患者使用PD-1抑制劑后，T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)持續(xù)降低，CD4+T細(xì)胞甚至一度低于200 cells/μL。理論上，PD-1抑制劑會(huì)促使T細(xì)胞的凋亡水平降低，從而導(dǎo)致腫瘤特異性T細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，但是本病例出現(xiàn)的CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低，其機(jī)制仍需進(jìn)一步探索研究。有研究報(bào)道在T細(xì)胞免疫功能低下的患者(HIV感染者)中使用PD-1抑制劑，CD4+、CD8+T細(xì)胞仍維持穩(wěn)定[7-8]，本例患者出現(xiàn)T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)下降是否與PD-1抑制劑的使用相關(guān)尚待進(jìn)一步確定。但是該結(jié)果向臨床醫(yī)師發(fā)出預(yù)警，肝癌患者使用PD-1抑制劑后，應(yīng)該持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)T細(xì)胞計(jì)數(shù)，警惕出現(xiàn)免疫功能低下的不良反應(yīng)，T細(xì)胞水平明顯降低后將大大增加合并感染的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于終末期肝病患者來說是非常致命的。研究表明，在黑色素瘤中，PD-1抑制劑治療后，新增CD8+T細(xì)胞與腫瘤的縮小相關(guān)[9-10]?？梢酝茰y(cè)，HCC患者在使用PD-1抑制劑后，患者的T細(xì)胞水平也將與抗腫瘤療效相關(guān)。那么由此可以推測(cè)，HCC患者使用腫瘤免疫治療PD-1抑制劑后，持續(xù)監(jiān)測(cè)T細(xì)胞水平，不僅可以預(yù)測(cè)肝癌患者的抗腫瘤療效，更重要的是監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)免疫功能低下，警惕增加感染風(fēng)險(xiǎn)，從而誘發(fā)不良結(jié)局。

本病例中，患者T細(xì)胞計(jì)數(shù)降至最低時(shí)發(fā)現(xiàn)HBV再激活。目前有報(bào)道表明，PD-1抑制劑使用后HBV再激活發(fā)生率約為17%，而加用核苷(酸)類似物后，HBV再激活率下降至12%[11]，在使用抗病毒藥物的基礎(chǔ)上使用PD-1抑制劑，可以阻止HBV再激活[12]。PD-1抑制劑導(dǎo)致HBV再激活的機(jī)制尚不明確，推測(cè)可能與不同免疫檢查點(diǎn)之間相互作用及HBV特異性T細(xì)胞有關(guān)：PD-1抑制劑使用后激活機(jī)體免疫反應(yīng)，為避免出現(xiàn)過激免疫反應(yīng)，機(jī)體可能激活其他免疫檢查點(diǎn)發(fā)揮負(fù)向調(diào)節(jié)作用。HBV感染后可能會(huì)上調(diào)T細(xì)胞表面免疫檢查點(diǎn)相關(guān)受體從而抑制T細(xì)胞功能[13]，并可以導(dǎo)致T細(xì)胞功能受損與耗竭現(xiàn)象出現(xiàn)[14]，這可能與HBV慢性化或HBV再激活相關(guān)。這種情況下，使用PD-1抑制劑后，機(jī)體會(huì)建立新的免疫平衡點(diǎn)，此平衡點(diǎn)必然會(huì)涉及其他負(fù)向免疫調(diào)節(jié)點(diǎn)，因?yàn)槌薖D-1途徑，在癌細(xì)胞和宿主免疫細(xì)胞之間還有數(shù)十種其他免疫調(diào)節(jié)受體-配體相互作用，這就會(huì)使HBV特異性T細(xì)胞數(shù)量減少，從而可能導(dǎo)致HBV的再激活?？傊?，臨床上我們使用腫瘤免疫抑制劑時(shí)，除關(guān)注抗腫瘤療效外，同時(shí)應(yīng)警惕HBV再激活。