宋 慧 劉驕陽

遼寧省遼陽市中心醫(yī)院藥劑科，遼寧遼陽 111000

隨著我國計劃生育政策和二孩政策的實施，剖宮產手術率呈逐年攀升的趨勢，據統(tǒng)計，我國剖宮產率高達35%，遠高于標準的15%警戒線[1-2]。 產婦生產過程中子宮收縮和剖宮產的手術切口會引起強烈痛感，不僅對產婦心理造成影響，而且影響產后恢復，引起產婦抑郁、焦慮等情緒[3]。目前有研究探討剖宮產術后鎮(zhèn)痛對子宮收縮及牽拉疼痛的影響，特別是產婦行二次剖宮產術情況可能更復雜，對鎮(zhèn)痛要求更高。 羥考酮不僅可激動μ 受體，以抑制軀體痛，還可激動κ 受體以緩解患者內臟痛[4]。 右美托咪定可使阿片類鎮(zhèn)痛藥效更強，適度鎮(zhèn)靜[5]。目前關于羥考酮聯合右美托咪啶鎮(zhèn)痛對剖宮產術后的影響研究報道較少，故本研究納入相關病例，觀察兩者聯合鎮(zhèn)痛對剖宮產術后子宮收縮及牽拉疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年12月遼陽市中心醫(yī)院收治的104 例經腹剖宮產術分娩的產婦作為研究對象， 按照隨機數字表法分觀察組和對照組，各52 例。 觀察組中，年齡22～36 歲，平均（28.2±3.1）歲；體重59～69 kg，平均（65.7±5.3）kg；孕齡37～42 周，平均（39.2±2.8）周。 對照組中，年齡22～34 歲，平均（27.3±2.8）歲；體重60～69 kg，平均（64.9±4.9）kg；孕齡37～42周，平均（39.4±1.9）周。兩組產婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準：①年齡＞18 歲；②美國麻醉醫(yī)師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分期為Ⅰ～Ⅱ期[6]；③初產婦；④足月分娩；⑤剖宮產術后均采用鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛。排除標準：①對羥考酮、右美托咪啶等藥物存在過敏史者；②合并妊娠子癇、高血壓等疾病及凝血功能障礙者；③嚴重肝、腎等功能異常者；④精神不正常者[6]。所有產婦均知情并簽署同意書，本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

兩組產婦的剖宮術均由同一組醫(yī)師完成，送至分娩室后，常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測產婦的血壓、心率、血氧飽和度等，開放患者的靜脈通路。 兩組產婦均行腰硬聯合阻滯麻醉，穿刺進針點選擇在L2～L3間隙，并向其中注入1.4～1.8 ml 的0.5%鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060137，生產批號：20110602），將麻醉平面降到T4水平以下。 另可根據患者手術過程中的具體情況，對患者行硬膜外間斷注射0.75%鹽酸羅哌卡因，總劑量約為3 ml。隨后于手術結束前15 min，經硬膜外導管給予患者0.75%鹽酸羅哌卡因，劑量約2 ml。 最后連接鎮(zhèn)痛泵，對患者行靜脈自控鎮(zhèn)痛，維持輸注速度約2 ml/h，持續(xù)輸注，至術后48 h。

觀察組采用1 mg/kg 羥考酮（以色列RAFA LABORATORIES LIMITED 公司，國藥準字J20180002，生產批號：20180108）+400 μg 右美托咪啶（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20110097，生產批號：20110815），0.9%氯化鈉[華仁藥業(yè)（日照）有限公司，國藥準字H20065313， 生產批號：20110607] 稀釋至100 ml，設定各項參數，背景劑量：2 ml/h，時間間隔：10 min，單次按壓劑量：0.5 ml。

對照組采用400 μg 右美托咪啶，0.9%氯化鈉稀釋至100 ml。 設定各項參數，背景劑量：2 ml/h，單次按壓劑量：0.5 ml，鎖定時間間隔：10 min。

1.3 觀察指標及評價標準

①宮縮疼痛和術口疼痛：根據疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[7]分別評價兩組產婦術后2、4、6、12、24、48 h 的傷口和宮縮疼痛程度。VAS 取值范圍為0～10 分，分數越高，代表患者疼痛程度越嚴重。 ②鎮(zhèn)靜程度：根據Ramsay 鎮(zhèn)靜評分[8]分別評價兩組產婦術后2、4、6、12、24、48 h 的鎮(zhèn)靜情況。評分標準如下：患者煩躁不安記1 分；患者清醒、平靜，完全配合醫(yī)護人員指示記2 分；患者嗜睡，但對醫(yī)護人員指令反應迅速記3 分；患者淺睡眠，可輕易被喚醒記4 分；患者入睡，對呼叫反應表現遲鈍記5 分；患者深睡眠，對呼叫無反應記為6 分。③不良反應：分別統(tǒng)計兩組產婦術后鎮(zhèn)痛期間出現嘔吐、惡心、頭暈、低氧血癥、瘙癢等不良反應的情況，計算不良反應發(fā)生率。④抑郁情況：參照愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）[9]中的評分標準，分別評估兩組產婦產前和產后3 d 的抑郁情況。 EPDS分值范圍0～30 分，得分越高，說明產婦情緒越差。 其中得分＜13 分表示產婦心理健康，≥13 分表示產婦存在抑郁狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間及組內時間點兩兩比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用檢驗；以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術后各時間點VAS 評分的比較

術后4、6 h，兩組產婦術后和宮縮疼痛VAS 評分高于本組術后2 h；術后48 h，兩組產婦術后疼痛和宮縮疼痛VAS 評分低于本組術后2 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后12、24 h，觀察組術后疼痛和宮縮疼痛VAS 評分低于術后2 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后2、4 h，兩組產婦術口疼痛和宮縮疼痛比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6、12、24、48 h，觀察組術口疼痛、宮縮疼痛的VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組產婦術后各時間點VAS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組產婦術后各時間點VAS 評分的比較（分，±s）

注 與本組術后2 h 比較，aP＜0.05；VAS：視覺模擬評分法

組別 例數 術口疼痛VAS 評分術后2 h 術后4 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h宮縮疼痛VAS 評分術后2 h 術后4 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h對照組觀察組t 值P 值52 52 2.41±0.50 2.40±0.47 0.105 0.917 2.74±0.67a 2.68±0.61a 0.478 0.634 3.43±0.47a 2.80±0.45a 6.982<0.001 2.57±0.45 1.92±0.38a 7.985<0.001 2.21±0.26 1.66±0.21a 11.867<0.001 1.76±0.19a 1.12±0.21a 16.297<0.001 2.52±0.49 2.51±0.50 0.103 0.918 2.83±0.59a 2.80±0.52a 0.275 0.784 3.51±0.56a 2.90±0.53a 5.705<0.001 2.66±0.54 1.98±0.46a 6.913<0.001 2.31±0.35 1.75±0.30a 8.760<0.001 1.85±0.20a 1.24±0.24a 14.080<0.001

2.2 兩組產婦術后各時間點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較

術后12、24、48 h，兩組產婦的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分低于本組術后2 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后2、4、6、12、24、48 h， 兩組產婦的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組產婦術后各時間點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較（分，±s）

表2 兩組產婦術后各時間點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較（分，±s）

注 與本組術后2 h 比較，aP＜0.05

組別 例數 術后2 h 術后4 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h對照組觀察組t 值P 值52 52 3.52±0.46 3.51±0.51 0.105 0.917 3.63±0.53 3.50±0.57 1.204 0.231 3.50±0.47 3.40±0.44 1.120 0.256 3.16±0.34a 3.08±0.26a 1.348 0.181 2.60±0.42a 2.49±0.39a 1.384 0.169 2.36±0.29a 2.28±0.22a 1.585 0.116

2.3 兩組產婦不良反應總發(fā)生率的比較

觀察組中瘙癢2 例，頭暈1 例，惡心2 例，嘔吐1例，不良反應總發(fā)生率為11.54 %（6/52）； 對照組中頭暈3 例，惡心1 例，嘔吐3 例，低氧血癥2 例，不良反應總發(fā)生率為17.31 %（9/52），兩組產婦不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.701，P=0.402）。

2.4 兩組產婦生產前后EPDS 評分的比較

兩組產婦產前EPDS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組產婦產后EPDS 評分均低于產前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組產婦生產前后EPDS 評分的比較（分，±s）

表3 兩組產婦生產前后EPDS 評分的比較（分，±s）

注 EPDS：愛丁堡產后抑郁量表

組別 例數 產前 產后 t 值 P 值對照組觀察組t 值P 值52 52 8.72±0.96 8.68±1.01 0.207 0.836 7.23±0.82 5.70±0.49 11.550<0.001 8.510 19.142<0.001<0.001

3 討論

近年來，更多產婦傾向選擇剖宮產術進行分娩，然而術后疼痛成為臨床上亟待解決的問題。 研究發(fā)現，術后疼痛能夠興奮產婦交感神經， 致使機體丘腦催乳素抑制因子、兒茶酚胺分泌過度，進而使母體催乳素含量下降，導致產婦乳量分泌量減少，影響幼兒哺育[10]。 此外術后疼痛引起的應激反應可導致產婦出現焦慮、恐懼、緊張等不安情緒，加重產婦產后抑郁癥的發(fā)病率[11]。 因此，一種安全有效的臨床治療方案對于緩解產婦術后疼痛，減少并發(fā)癥至關重要。

目前， 臨床上多采用聯合藥物方案達到鎮(zhèn)痛作用，但是在發(fā)揮藥效的同時，也要使產婦保持正常活動，故對藥物要求較高，因此對鎮(zhèn)痛藥物的選擇極為重要[12]。錢夏麗等[13]研究發(fā)現，二次剖宮產婦予羥考酮復合布托啡諾鎮(zhèn)痛給藥可有效緩解宮縮疼痛及術口疼痛，無不良反應，產婦滿意度高。 張曉明等[14]研究發(fā)現，右美托咪定聯合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果顯著，可緩解產后抑郁癥發(fā)病率，產婦鎮(zhèn)痛后痛苦少，休息質量高。本研究結果顯示， 兩組產婦術后2、4 h 術口疼痛、宮縮疼痛的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示在前期鎮(zhèn)痛兩組治療方案相當。 在后期鎮(zhèn)痛方面，觀察組術后6、12、24、48 h 術口、宮縮疼痛的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示觀察組長期鎮(zhèn)痛效果更明顯。

羥考酮是一種新型的μ、κ 阿片受體雙激動藥，鎮(zhèn)痛效果明顯，尤其對神經病理性疼痛和內臟痛更加有效[15]。王小華等[16]研究發(fā)現，小劑量羥考酮聯合利多卡因鎮(zhèn)痛效果確切，作用持久且起效快，此外不增加母嬰并發(fā)癥，不影響產程。本研究結果顯示，兩組產婦術后2、4、6、12、24、48 h 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩組方案對產婦的鎮(zhèn)靜作用相似。 兩組產婦不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示羥考酮聯合右美托咪啶應用于產婦鎮(zhèn)痛安全性好。進一步探究對產婦抑郁情況的影響發(fā)現，觀察組EPDS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示羥考酮聯合右美托咪啶應用可減少產婦抑郁癥發(fā)病率。

綜上所述，羥考酮聯合右美托咪啶對于剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果良好，可有效減輕產婦術后宮縮和牽拉疼痛，緩解產后抑郁，不良反應少。