常雪峰 丁 利 耿向陽 楊佳佳 王 肖 杜永強

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽人民醫(yī)院（阜陽市人民醫(yī)院）泌尿外科，安徽阜陽 236000

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是尿失禁常見的原因，是指當(dāng)咳嗽、打噴嚏、大笑或運動等腹內(nèi)壓增高時出現(xiàn)尿液不自主的自尿道外口流出，常伴有尿頻、尿急和失禁性尿道炎等癥狀，主要是由于老化、分娩、肥胖等原因?qū)е屡璧准∪饨M織松弛，膀胱頸部和尿道的阻力下降[1]。 其是女性人群中的一個常見問題，并經(jīng)常影響生活質(zhì)量，造成負面的社會、生理和心理影響，使患者的自尊心受損[2]。臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，女性SUI 發(fā)生率可達15%～35%[3]。 治療SUI 的方法有很多，包括保守治療和手術(shù)治療。對于中、重度SUI 以及保守治療失敗的女性，手術(shù)治療是較好的選擇，療效確切。治療SUI 的手術(shù)方法有很多，例如膀胱頸懸吊術(shù)（Burch 術(shù)）、無張力尿道懸吊（tension-free vaginal tape，TVT）、由內(nèi)向外經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊（tension-free vaginal tape-obturator technique，TVT-O）、由外向內(nèi)經(jīng)閉孔無張力尿道懸吊（trans-obturator tape，TOT）等，均是臨床中經(jīng)常用到的手術(shù)方法。 TVT 的手術(shù)原理是經(jīng)恥骨后通道無張力地將吊帶植入尿道中段，但其具有較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥。國內(nèi)外相關(guān)文獻報道[4]，經(jīng)閉孔入路的TOT 術(shù)式和TVT-O 術(shù)式較經(jīng)典的恥骨后入路更加安全。 SUI 術(shù)后患者恢復(fù)正常排尿功能的時間對患者的治療質(zhì)量具有較大意義。 本研究回顧性選取114 例女性SUI 患者， 比較TOT 和TVT-O 兩組的臨床療效及安全性，并對觀察組術(shù)后的排尿功能恢復(fù)情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年1月至2021年8月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽人民醫(yī)院收治的114 例SUI 的女性患者作為研究對象，根據(jù)不同的手術(shù)方法分為觀察組（63 例）和對照組（51 例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①查體膀胱頸抬舉實驗、棉簽實驗、壓力誘發(fā)實驗均為陽性，確診為SUI 患者，存在明確手術(shù)指征；②具有自主行為能力的成年女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陰道、盆腔感染者；②妊娠、哺乳期者；③嚴重心腦血管疾病者；④急迫性或混合性尿失禁者；⑤神經(jīng)源性膀胱或膀胱出口梗阻者；⑥昏迷、神志不清者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

注 BMI：體重指數(shù)

組別 例數(shù) 年齡（歲） 病程（年） BMI（kg/m2） 產(chǎn)次（次） 絕經(jīng)（例）是否對照組觀察組t/χ2 值P 值51 63 53.18±7.93 55.89±9.27 1.656＞0.05 5.13±3.98 4.69±2.69 0.692＞0.05 25.58±2.66 26.14±2.83 1.072＞0.05 2.34±0.61 2.47±0.92 0.476＞0.05 28 31 23 32 0.366＞0.05

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用TOT 方法，患者常規(guī)采取腰麻，取低平截石位，保留導(dǎo)尿，排空膀胱，于大腿內(nèi)側(cè)平陰蒂水平褶皺外側(cè)1 cm 處做會陰皮膚切口， 用食指插入陰道，大致測量尿道長度，沿尿道口下方0.5～1.0 cm 位置處用Allis 鉗往上方牽拉， 選擇合適的刀片沿陰道方向行1.0～2.0 cm 的垂直切口； 用Allis 鉗固定住尿道周圍前陰道壁后，用組織剪自陰道黏膜和尿道旁筋膜間隙向恥骨降支兩側(cè)鈍性或銳性游離組織，直至術(shù)者的手指觸知坐骨與恥骨下支交叉點后面，在兩側(cè)閉孔內(nèi)角各做1 個0.5 cm 縱向小切口， 將穿刺針由皮膚切口穿入，然后旋轉(zhuǎn)手柄，使穿刺針穿透閉孔膜閉孔??；用食指插入陰道前壁切口，用指尖引導(dǎo)穿刺針穿出，將吊帶兩端的連接頭連接到從陰道切口穿出的導(dǎo)針頭端，直至聽到“咔噠”聲；同法處理對側(cè)，調(diào)整吊帶張力，寧松勿緊，剪去多余吊帶，切口縫合，術(shù)后做碘伏陰道填塞。

對照組采用TVT-O 方法，麻醉體位同上，保留導(dǎo)尿，排空膀胱，以尿道口水平線向上2 cm 和大腿褶皺處的交點做長1.0～1.5 cm 皮膚出針點， 采用Allis 鉗牽夾陰道前壁，在尿道口下方1 cm 處作1 個1 cm 長的切口， 利用剪刀使用前推-撐開技術(shù)向恥骨和恥骨降支的聯(lián)合處鈍性分離，在剪刀的分離的路徑中插入蝶形導(dǎo)引棒，蝶形導(dǎo)引棒放置好后，插入螺旋穿刺針，針尖貼著蝶形導(dǎo)引棒的凹槽，壓住螺旋穿刺針穿過閉孔膜，有突破感取走蝶形導(dǎo)引棒，旋轉(zhuǎn)穿刺針于出針點穿出，同法處理對側(cè)，調(diào)整吊帶張力，寧松勿緊，剪去多余吊帶，切口縫合，術(shù)后做碘伏陰道填塞。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組的治療療效及安全性比較 術(shù)后1 個月觀察兩組的療效、安全性。療效判定方面，患者治療后腹壓增加時無不自主漏尿癥狀、無殘余尿量為痊愈，患者治療后腹壓增加時不自主漏尿≤10 g、尿失禁頻次明顯降低≥50%為好轉(zhuǎn)，患者治療后腹壓增加時尿失禁程度及頻次無明顯改善或加重為無效[5]?？傆行?（痊愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。安全性方面，比較兩組的并發(fā)癥，包括尿潴留、大腿根部疼痛、恥骨血腫等。

1.3.2 兩組術(shù)中指標(biāo)狀況比較 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間。

1.3.3 影響女性SUI 患者TOT 術(shù)后排尿功能恢復(fù)時間的因素分析 對觀察組患者的臨床資料進行單因素分析，包括年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、術(shù)前殘余尿量、尿道內(nèi)括約肌功能缺陷、尿道高活動性、絕經(jīng)、尿失禁手術(shù)史、盆腔脫垂史、最大尿流率等，并應(yīng)用多因素Logistic 回歸分析對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進行多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件包處理所得數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）進行描述，采用χ2或非參數(shù)秩和檢驗； 采用多因素logistic 回歸分析對影響女性SUI 患者TOT 術(shù)后排尿功能恢復(fù)時間的因素進行分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效及安全性比較

兩組的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組發(fā)生尿潴留1 例，大腿根疼痛1 例；對照組發(fā)生尿潴留1 例，恥骨血腫3 例，大腿根疼痛3 例。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療療效及安全性的比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)式下患者手術(shù)指標(biāo)狀況的比較

兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩種術(shù)式下患者手術(shù)指標(biāo)狀況的比較（±s）

表3 兩種術(shù)式下患者手術(shù)指標(biāo)狀況的比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）術(shù)后住院時間（d）對照組觀察組t 值P 值51 63 44.71±11.20 42.86±11.42 0.867＞0.05 40.28±4.94 39.21±4.51 1.227＞0.05 3.71±0.78 3.54±0.67 1.224＞0.05

2.3 影響女性SUI 患者TOT 術(shù)后排尿功能恢復(fù)時間的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、絕經(jīng)、尿道內(nèi)括約肌功能缺陷、尿道高活動性、術(shù)前殘余尿量、最大尿流率、盆腔臟器脫垂史均是女性SUI 患者TOT 術(shù)后排尿功能恢復(fù)時間的影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；體重指數(shù)和既往尿失禁手術(shù)史不是影響女性SUI 患者TOT 術(shù)后排尿功能恢復(fù)時間的因素（P＞0.05）（表4）。

表4 影響女性SUI 患者TOT 術(shù)后排尿功能恢復(fù)時間的單因素分析[n（%）]

2.4 影響女性SUI 患者TOT 術(shù)后排尿功能恢復(fù)時間的多因素分析

多因素logistic 回歸分析顯示，年齡、絕經(jīng)、尿道內(nèi)括約肌功能缺陷、尿道高活動性、術(shù)前殘余尿量、最大尿流率均是女性SUI 患者TOT 術(shù)后排尿功能恢復(fù)時間的獨立影響因素（P＜0.05）；盆腔臟器脫垂史不是女性SUI 患者TOT 術(shù)后排尿功能恢復(fù)時間的獨立影響因素（P＞0.05）（表5～6）。

表5 各種影響因素賦值情況

3 討論

女性SUI 多發(fā)于中老年女性，大多因分娩后盆底肌肉松弛和膀胱頸尿道解剖位置改變所引起[6]。 SUI嚴重影響患者的生活質(zhì)量，使患者身體和精神受到雙重壓力[7]。手術(shù)治療SUI 療效確切，且手術(shù)方法多種多樣， 基本原理是為膀胱頸和近端尿道提供必要的支持， 以建立在腹部壓力增加時充分關(guān)閉尿道的框架，原大部分需在下腹部行大切口，傷口較大，術(shù)后恢復(fù)時間長[8]。 自1995年Ulmsten 和Petros 報道以來[9]，TVT 以其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時間短、長期治愈率高（81%～95%）等優(yōu)點成為治療SUI 最常用的手術(shù)方法。然而，TVT 與各種圍術(shù)期并發(fā)癥有關(guān)，包括膀胱穿孔、恥骨后器官損傷、疼痛、尿潴留等[10]。 由TVT 改良而來的經(jīng)閉孔途徑入路的TOT 和TVT-O 避免了盆腔內(nèi)和恥骨后通道，使尿道旁空間得以保留，減少了膀胱、內(nèi)臟和血管損傷的風(fēng)險，較TVT 技術(shù)更加安全[11]。 TOT 和TVT-O 都是經(jīng)閉孔入路，但穿刺途徑不同， 本研究對這兩種手術(shù)術(shù)式療效及安全性進行研究，并對觀察組術(shù)后的排尿功能恢復(fù)時間進行分析。

本研究中，觀察組的治療總有效率（96.82%）與對照組（94.12%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示TOT 和TVT-O 術(shù)均具有較高的治療療效。 兩種術(shù)式患者的手術(shù)指標(biāo)狀況分析顯示，術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后住院時間方面比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種術(shù)式均具有損傷小、手術(shù)時間及術(shù)后住院時間短等優(yōu)點。 國內(nèi)相關(guān)文獻報道[12]，TOT術(shù)式中吊帶與閉孔神經(jīng)血管之間距離明顯遠于TVT-O術(shù)式，TOT 手術(shù)中損傷閉孔神經(jīng)血管的風(fēng)險要大大降低； 本研究中， 觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.17%，低于對照組13.72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示TOT 較TVT-O 有更高的安全性，與國內(nèi)外研究相符[13-14]。

表6 影響女性SUI 患者TOT 術(shù)后排尿功能恢復(fù)時間的多因素分析

對影響女性SUI 患者TOT 術(shù)后排尿功能恢復(fù)時間的因素進行分析，結(jié)果顯示，年齡、絕經(jīng)、尿道內(nèi)括約肌缺陷、尿道高活動性、術(shù)前殘余尿量、最大尿流率均是女性SUI 患者TOT 術(shù)后排尿功能恢復(fù)時間的獨立影響因素（P＜0.05）。相關(guān)研究顯示[15]，良好的尿道功能受到人體內(nèi)激素和尿道內(nèi)血流量的雙重影響，隨著年齡的增長和絕經(jīng)，女性體內(nèi)的雌性激素水平明顯降低，尿道的血供顯著下降，導(dǎo)致尿道膀胱頸肌肉萎縮，盆底陰道肌肉及筋膜松弛，術(shù)后排尿功能恢復(fù)時間延長。術(shù)前殘余尿量和最大尿流率的多少反映膀胱逼尿肌的功能和流出的阻力，長時間的排尿功能不能恢復(fù)正常會對膀胱和尿道的神經(jīng)及肌肉產(chǎn)生不可逆的損傷，不利于術(shù)后排尿功能的恢復(fù)[16]。 尿道高活動性的患者術(shù)后恢復(fù)正常排尿的速度較快，提示其具有較好的尿道功能，增加了手術(shù)效果，與國外關(guān)于尿道高活動性的患者手術(shù)效果更好的研究相符[17]。尿道內(nèi)括約肌參與尿道的閉合機制，可能由于老化及盆腔手術(shù)史和神經(jīng)等因素造成尿道內(nèi)括約肌解剖及功能上的缺陷，導(dǎo)致尿道閉合機制不佳，術(shù)后恢復(fù)更加緩慢[18]。

綜上所述，TOT 和TVT-O 兩種術(shù)式治療女性SUI 具有同樣療效，但TOT 術(shù)式更加安全。年齡、絕經(jīng)、尿道內(nèi)括約肌功能缺陷、尿道高活動性、術(shù)前殘余尿量、 最大尿流率均是女性SUI 患者TOT 術(shù)后排尿功能恢復(fù)時間的影響因素。 針對以上影響因素，臨床可以采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以促進患者更快恢復(fù)正常排尿功能。