周紹宇 高丹青 馮振曉 張愛英

上海市金山區(qū)精神衛(wèi)生中心麻醉和MECT 科室，上海 201515

[關(guān)鍵字]改良電休克治療；精神分裂癥；麻醉-電刺激時間間隔；腦電發(fā)作時間；麻醉；丙泊酚

改良電休克治療（modified electro-convulsive therapy，MECT）被公認(rèn)為是一種安全、有效、快速的治療精神障礙的方法[1-2]，尤其對抑郁癥和精神分裂癥耐藥病例更有優(yōu)勢[3]，可降低精神障礙患者的死亡率[4]。 但仍有部分患者予MECT 后療效不佳，或者出現(xiàn)潛在的認(rèn)知功能損害等不良反應(yīng)。 因此，如何進(jìn)一步提高M(jìn)ECT誘發(fā)的癲癇發(fā)作質(zhì)量，改善MECT 的臨床結(jié)果，仍是研究的熱點，值得進(jìn)一步探索[5-6]。 目前對MECT 中麻醉劑種類和劑量的選擇已經(jīng)有了較深入的研究，但對麻醉操作方面的細(xì)節(jié)研究還不足[7-9]。由于靜脈推注麻醉劑后，腦內(nèi)麻醉劑水平會隨時間而變化。 而常用的麻醉誘導(dǎo)劑具有抗驚厥特性[10]，因此，麻醉誘導(dǎo)和電刺激之間的時間間隔對癲癇發(fā)作質(zhì)量有潛在的影響。腦電發(fā)作時間（electrographic seizure duration，ESD）是評價MECT 誘發(fā)癲癇發(fā)作質(zhì)量的一個重要指標(biāo)[11]，也是影響臨床療效的重要因素[12-13]。 尤其是當(dāng)誘發(fā)的癲癇過短或過長時，臨床上經(jīng)常希望能改變ESD[14]。 本研究旨在探索麻醉-電刺激時間間隔（anaesthetic-ECT time interval，ASTI）對MECT 誘發(fā)的ESD 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2021年2月上海市金山區(qū)精神衛(wèi)生中心接受MECT 治療的102 例精神分裂癥患者為研究對象。 采用真實世界臨床研究。 患者男54例，女48 例；平均年齡（41.52±10.47）歲；平均體重（62.02±11.62）kg。 所有患者同時接受抗精神病藥治療，5 例患者合并鋰鹽治療。 本研究獲上海市金山區(qū)精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類》第10 版精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]；②年齡≥18 歲，經(jīng)臨床醫(yī)生評估需要進(jìn)行MECT 治療，且沒有MECT治療的禁忌證，雙顳側(cè)放置電極；③僅用丙泊酚作為麻醉誘導(dǎo)劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療次數(shù)不足6 次者；②因各種原因?qū)е虏僮鞑环媳狙芯恳蟮幕颊撸ㄈ缱⑸渎樽硭庍^程意外中斷等）；③因各種原因未能準(zhǔn)確記錄ASTI 者；④合并符合《國際疾病分類》第10 版除精神分裂癥以外的診斷者[15]；⑤近2 周內(nèi)曾服用抗癲癇藥物（包括苯二氮類藥物）及MECT 治療前24 h 內(nèi)有臨時用藥的患者。

1.2 方法

本研究基于真實臨床開展，所有決策由臨床決定。根據(jù)《上海市精神疾病改良電休克治療（MECT）規(guī)范（2014 修訂版）》，由2 名有中級職稱的有經(jīng)驗的麻醉師按照同樣的流程實施麻醉，具體如下：①初始預(yù)氧100%。②麻醉誘導(dǎo)用丙泊酚（德國費森尤斯卡比公司，國藥準(zhǔn)字J20160089，產(chǎn)品批號：16PG8353）1～2 mg/kg和氯化琥珀膽堿（succinylcholine chloride，SC，上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020599，產(chǎn)品批號：AA201101）0.5～1 mg/kg。 ③在MECT 電刺激之前用面罩吸氧。 然后由治療師設(shè)置刺激電量，待麻醉師示意同意后進(jìn)行雙顳側(cè)電刺激。所有患者應(yīng)用同一臺電休克治療儀（美國索麥克斯有限責(zé)任公司，Thymatron System Ⅳ）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

探索性別、體重、年齡、治療次數(shù)、ASTI、丙泊酚劑量、SC 劑量、能量等對ESD 的影響。 收集的其他資料包括治療頻率（Hz）、通電時間（s）、電量（mc）等。

1.3.1 ASTI 的測量 ASTI 指每次治療從注射麻醉劑（丙泊酚）開始，到開始電刺激之間的時間間隔。 每次治療時，治療師先設(shè)置好電休克治療儀參數(shù)，然后示意護(hù)士開始注射丙泊酚和SC。 麻醉師對患者的麻醉深度和肌肉松弛狀態(tài)進(jìn)行評估， 待患者呼喚無反應(yīng)，睫毛反射消失，進(jìn)入嗜睡狀態(tài)，繼而面部和肢體肌肉出現(xiàn)肌纖維成束收縮。待麻醉師判斷肌纖維成束收縮停止后，麻醉師示意治療師。 治療師按下治療儀的電刺激按鍵進(jìn)行電休克治療。每次MECT 治療時由同一名工作人員用同一塊秒表測量ASTI 并記錄：從護(hù)士注射丙泊酚開始計時，到治療師按下治療儀電刺激按鍵時停止計時。 每個患者記錄6 次ASTI。

1.3.2 ESD 的測量 通過雙側(cè)額乳突通道記錄腦電圖。用酒精清潔電極位置確保干凈，均以0.02 mV/mm 打印記錄。ESD 由電休克治療儀自帶的腦電圖設(shè)備自動測量。

1.3.3 其他 性別、體重、年齡、治療次數(shù)、丙泊酚劑量、SC 劑量、能量、治療頻率、通電時間、電量等數(shù)據(jù)均來自于臨床記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以率表示，采用線性混合模型考察各種變量對ESD 的影響，然后進(jìn)一步分別分析不同性別及不同治療次數(shù)時ASTI 和ESD 的關(guān)系，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MECT 相關(guān)參數(shù)

102 例患者連續(xù)6 次MECT 過程中ASTI、 能量、麻醉藥和肌松藥劑量及MECT 治療中的其他相關(guān)參數(shù)見表1。

表1 第1～6 次MECT 過程中ASTI、能量、麻醉藥和肌松藥劑量及其他相關(guān)參數(shù)（n=102，±s）

表1 第1～6 次MECT 過程中ASTI、能量、麻醉藥和肌松藥劑量及其他相關(guān)參數(shù)（n=102，±s）

注 ASTI：麻醉-電刺激時間間隔；SC：氯化琥珀膽堿

治療次數(shù) ASTI（s） 能量（%） 丙泊酚（mg） SC（mg） 頻率（Hz） 通電（s） 電量（mc）123456 129.32±25.02 127.84±22.18 131.75±23.84 128.37±21.93 132.05±29.26 133.07±22.41 43.09±10.63 44.51±11.78 46.81±12.26 47.94±12.53 49.22±12.70 50.44±12.63 124.02±21.68 122.75±21.16 122.75±21.21 123.33±20.84 123.24±20.83 123.24±20.83 60.20±9.46 60.25±9.45 60.15±9.29 60.15±9.29 60.17±9.39 60.25±9.24 34.90±7.41 36.18±8.45 37.65±8.81 38.43±8.98 39.12±9.02 39.71±8.84 6.89±0.67 6.85±0.71 6.88±0.62 6.91±0.60 6.96±0.61 7.02±0.60 182.95±57.03 194.31±62.35 202.91±66.44 211.49±71.04 218.91±72.43 224.79±73.08

2.2 各變量對ESD 的影響

男性精神分裂癥患者ESD 長于女性患者， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 第1、2 次ESD 長于第6 次ESD，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 第3、4、5 次ESD與第6 次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 ASTI 正向影響ESD，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 能量負(fù)向影響ESD，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 體重、年齡、丙泊酚劑量、SC 劑量等對ESD 的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 用線性混合模型考察各變量對ASTI 的影響

2.3 ASTI 對不同性別患者的ESD 的影響

對于男性及女性精神分裂癥患者，ASTI 均正向影響ESD，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 該影響對男性精神分裂癥患者的作用大于女性患者，影響系數(shù)的差值為0.013，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 線性混合模型考察ASTI 對不同性別患者的ESD 的影響差異

2.4 ASTI 對不同治療次數(shù)的患者的ESD 的影響

在進(jìn)行第1～6 次治療時，ASTI 均正向影響ESD（P＜0.05）。 隨著治療次數(shù)的增加，影響系數(shù)逐漸降低，第1 次和第6 次影響系數(shù)的差值為0.072， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 線性混合模型分析ASTI 對第1～6 次ESD 的影響差異

3 討論

目前ASTI 對MECT 誘發(fā)的ESD 是否有影響仍有爭論。 Taylor 等[16]的研究沒有發(fā)現(xiàn)ASTI 會影響ESD。 而Gálvez 等[8，17]的研究卻發(fā)現(xiàn)，ASTI 長的患者ESD 更長。 本研究結(jié)果顯示，ASTI 會正向影響ESD，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與Gálvez 等[8，17]的研究結(jié)果一致。 第1、2 次ESD 長于第6 次ESD，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 第3、4、5 次ESD 與第6 次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 提示ESD 隨治療次數(shù)增加有減少趨勢，與Luccarelli 等[18-19]的研究結(jié)果一致。 男性患者ESD 較女性更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與牧杰等[20]的研究結(jié)果一致。 能量負(fù)向影響ESD，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與Luccarelli 等[18]的研究結(jié)果一致。但該結(jié)果與臨床經(jīng)驗不一致。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡大的患者， 或者已經(jīng)連續(xù)多次接受MECT 的患者，癲癇發(fā)作的閾值可能也會增加。 因此，治療師為了誘發(fā)癲癇發(fā)作或保持更長的ESD，可能會給這些患者設(shè)置更高的能量[21-22]。 這可能是導(dǎo)致該結(jié)果與臨床經(jīng)驗不符的一種合理解釋。 本研究中，年齡對ESD 的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.076），但考慮到該P 值接近臨界值，而且線性混合模型較常規(guī)統(tǒng)計方法可能更“保守”，因而不能由此排除年齡的影響，與上述分析不矛盾。 丙泊酚劑量、SC 劑量、體重等對ESD 的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與Gálvez 等[8]的研究結(jié)果一致。

本研究進(jìn)一步考察了ASTI 對ESD 的影響是否與性別或治療次數(shù)之間有交互作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ASTI對ESD 的影響對男性精神分裂癥患者的作用大于女性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 提示對男性和女性患者均可通過延長ASTI 增加ESD， 且對男性患者效果更明顯。 本研究的另一個發(fā)現(xiàn)是，隨著治療次數(shù)的增加，影響系數(shù)逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 提示對于ESD 較短的患者，越早延長ASTI，增加ESD 的效果越好。

美國精神病學(xué)協(xié)會指南建議ESD 應(yīng)≥15 s[23]。 臨床實踐中，如ESD＜25 s[24]，治療師便常常會在下一次治療時提高電刺激的能量，以期延長ESD，但增加能量有可能增加不良事件的發(fā)生[25]。 本研究結(jié)果提示，如果希望延長ESD，也可以考慮增加ASTI。 尤其是對部分ASTI 較短的患者、 男性及處于MECT 治療初始階段的患者。但ASTI 的延長需要與麻醉師配合，以避免在電刺激前患者蘇醒或肌松作用減弱等風(fēng)險。本研究有一些不足，如因中途脫落率較高，未能收集足夠數(shù)據(jù)來分析整個療程的情況。 而且，可能存在某些有重大影響的其他變量被本研究所忽視。

綜上所述，ASTI 是MECT 實踐中需要考慮的重要因素。 適當(dāng)延長ASTI 有助于增加MECT 誘發(fā)的ESD，改善癲癇發(fā)作質(zhì)量，尤其對男性及MECT 初期的精神分裂癥患者作用更明顯，值得臨床廣泛應(yīng)用。