陳麗娟 茅志娟 陸芳芹 圣媛媛 夏小鵬

1.江蘇省南通市中醫(yī)院手術(shù)室，江蘇南通 226001；2.江蘇省南通市中醫(yī)院骨科，江蘇南通 226001

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）主要引起腰痛及坐骨神經(jīng)痛[1]。治療方法有保守及手術(shù)治療[2-3]，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)等特點(diǎn)[4-5]。但臨床上有部分患者手術(shù)效果較差，影響手術(shù)效果的因素有多種，包括患者的選擇、適應(yīng)證、手術(shù)入路、術(shù)前麻醉方法等[6-8]。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、術(shù)后合理的康復(fù)訓(xùn)練都與手術(shù)后臨床效果有關(guān)[9-11]。LDH 患者行PTED后，恢復(fù)時(shí)間長，嚴(yán)重影響了患者的日常生活。因此對(duì)PTED 后康復(fù)鍛煉越來越受到關(guān)注[12-13]，同時(shí)圍手術(shù)期的針灸、推拿及中藥熏蒸也可以促進(jìn)患者腰痛的恢復(fù)[14-15]，因此本研究探討深層肌康復(fù)鍛煉聯(lián)合撳針對(duì)PTED 后患者腰痛及日常生活的影響，以期為臨床工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年4 月在江蘇省南通市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）確診為LDH 并行PTED的患者90 例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組45 例。對(duì)照組男38 例，女7 例；年齡45～78 歲，平均（56.12±5.81）歲；椎間盤突出的節(jié)段為L3～L410 例，L4～L522 例，L5～S113 例。觀察組男35 例，女10 例；年齡42～79 歲，平均（57.28±6.12）歲；椎間盤突出的節(jié)段為L3～L48 例，L4～L523 例，L5～S114 例。兩組在年齡、性別及椎間盤突出的節(jié)段比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：通中院[2017]字005。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]；②神經(jīng)根病、感覺異常和運(yùn)動(dòng)無力，有手術(shù)指征；③經(jīng)過保守治療6 周無效；④配合本研究，簽訂知情同意書；⑤疼痛主要分布在腎俞、大腸俞和委中穴區(qū)域。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確節(jié)段性不穩(wěn)（動(dòng)態(tài)攝片前后移位＞3 mm 或終板角度變化＞15°）；②術(shù)前磁共振成像或計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示馬尾綜合征伴嚴(yán)重中央管狹窄（＜10 mm）；③高度遷移的髓核超出相鄰椎弓根的邊緣、髂骨嵴高；④感染或惡性腫瘤引起的腰骶部疼痛及骨破壞突入椎管；⑤重要器官功能衰竭、精神障礙。

1.3 干預(yù)方法

所有患者均在全身麻醉下經(jīng)后外側(cè)入路行PTED，行手術(shù)室護(hù)理，術(shù)前核對(duì)患者信息，手術(shù)體位的擺放、對(duì)手術(shù)前后的物品進(jìn)行清點(diǎn)、注意手術(shù)中用藥等。

對(duì)照組在術(shù)后12 h 行深層肌康復(fù)鍛煉聯(lián)合常規(guī)針刺治療。具體內(nèi)容包括：①貓駝式動(dòng)作?；颊吖蛟诖采?，雙手在背后支撐在床面上，雙手間距離和肩部同寬。放松頭部向下，背部盡量呈現(xiàn)弓形，呈現(xiàn)拋物線樣姿勢(shì)。維持這個(gè)姿勢(shì)10 s，然后緩慢抬頭，向前伸展脖子，并保持肚臍盡可能貼近床面，呈凹陷型，時(shí)間持續(xù)10 s，上述動(dòng)作為1 輪。②獅身人面式?；颊咭愿┡P姿勢(shì)開始，雙腿伸直并攏，雙手伸直與肩同寬位于身體兩側(cè)，然后彎曲肘部，兩臂平行筆直向前，手掌向下放在頭部床面兩側(cè)，吸氣，慢慢用上臂支撐力將頭部和胸部抬離床面，前臂平放在床面上支撐身體，腹部和下肢靠近床面，眼睛注視前上方，保持10 s，慢慢回到開始的姿勢(shì)并呼氣。以上動(dòng)作為1 輪。③腹肌緊張式動(dòng)作。患者取仰臥位，雙腿自然伸直，雙手伸直于身體兩側(cè)，然后抬頭向身體一側(cè)做軸向轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)肩胛骨的一側(cè)即將離開床時(shí)，患者靜止不動(dòng)，感到腹肌持續(xù)緊張。5～10 s 后，患者恢復(fù)到開始狀態(tài)，另一側(cè)重復(fù)同樣的動(dòng)作，完成兩側(cè)動(dòng)作為1 輪。上述動(dòng)作5 輪/次，上午、下午各1 次，持續(xù)1 個(gè)月。在護(hù)士指導(dǎo)和監(jiān)督下完成上述康復(fù)運(yùn)動(dòng)。同時(shí)予以患者常規(guī)針刺治療，選取腎俞、大腸俞和委中穴，進(jìn)針前先消毒，留針30 min/次，2 次/d，共2 d。

觀察組術(shù)后12 h 采用深層肌康復(fù)鍛煉聯(lián)用撳針治療，其中，深層肌康復(fù)鍛煉方法同對(duì)照組。在術(shù)后疼痛部位辨經(jīng)取穴予撳針（規(guī)格為0.20 mm×0.90 mm）留針候氣，選擇腎俞、大腸俞和委中穴[17]。消毒局部皮膚，完成后每個(gè)穴位埋入一針，并按平膠布，疼痛不適的部位埋入后需要求患者活動(dòng)相應(yīng)部位，并于阿是穴再次補(bǔ)埋1～2 針，要求患者活動(dòng)相應(yīng)部位，補(bǔ)埋操作時(shí)注意避開血管處，對(duì)治療穴位加予撳針留針，留置時(shí)間2 d，下肢留針不超過10 針。留針中注意徹底消毒皮膚，避免損傷淺表血管，留針部位注意防水，留針后稍加按壓。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組疼痛情況。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[18]評(píng)估術(shù)后疼痛情況，該評(píng)分取值范圍為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越嚴(yán)重；②日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分[19]。該量表共包括主觀癥狀（0～9 分）、臨床體征（0～6 分）和日常功能（0～14 分）3 個(gè)維度，分值范圍0～29 分，得分與腰痛程度呈負(fù)相關(guān)。③比較兩組中醫(yī)癥狀評(píng)分。參考國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)癥狀診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，將患者的中醫(yī)主癥及次癥進(jìn)行分級(jí)，主癥包括眩暈、頭痛、頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎5 個(gè)條目,每個(gè)條目均包含4 個(gè)選項(xiàng)，得分依次為0、2、4、6 分，總分0～30 分，次癥包括心悸、失眠、口淡、食少4 個(gè)條目，每個(gè)條目均包含4 個(gè)選項(xiàng)，得分依次為0、1、2、3 分，總分0～12 分，最后將兩組積分相加，積分越大，癥狀越明顯[20]。④采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[21]評(píng)估腰痛對(duì)日常生活的影響。該評(píng)分分為疼痛強(qiáng)度、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社交活動(dòng)、旅行，每項(xiàng)分值范圍為0～5 分，得分越高功能障礙越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS、JOA 及中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

治療后，兩組VAS、中醫(yī)癥狀評(píng)分均低于治療前，JOA 評(píng)分均高于治療前，且觀察組VAS、中醫(yī)癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，JOA 評(píng)分高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS、JOA 及中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS、JOA 及中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法；JOA：日本骨科協(xié)會(huì)

2.2 兩組治療前后ODI 比較

治療后，兩組疼痛強(qiáng)度、生活自理能力、提物、行走、站立、睡眠、社交活動(dòng)、旅行、總分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后ODI 比較（分，±s）

表2 兩組治療前后ODI 比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)

3 討論

PTED 作為治療LDH 使用最廣泛的微創(chuàng)手術(shù)，其術(shù)后的康復(fù)鍛煉也是影響患者預(yù)后的重要因素[22]。王道澤等[23]等研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)腰背肌鍛煉能顯著改善PTED 治療LDH 的效果。深層肌康復(fù)鍛煉主要強(qiáng)調(diào)對(duì)深層穩(wěn)定肌肉的訓(xùn)練，該訓(xùn)練方式將動(dòng)作輕柔又能激活腰椎深層穩(wěn)定肌肉的動(dòng)作運(yùn)用到PTED 后的康復(fù)訓(xùn)練中[24]。本研究聯(lián)合傳統(tǒng)中醫(yī)的撳針，因其針細(xì)短，可避免損傷血管及組織，同時(shí)可以對(duì)目標(biāo)經(jīng)絡(luò)予以刺激，疏通氣血。

深層肌康復(fù)鍛煉中的貓駝動(dòng)作和獅身人面動(dòng)作均采用肢體支撐方式，平衡性好，動(dòng)作幅度小，鍛煉腰背部的深部穩(wěn)定肌肉[25]。尤其適合中老年患者臥床練習(xí)，避免跌倒的護(hù)理安全隱患。兩組VAS、JOA 評(píng)分均較治療前明顯改善，患者ODI 中疼痛強(qiáng)度、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社交活動(dòng)、旅行、總分均低于對(duì)照組。腹肌張力訓(xùn)練是根據(jù)人體軀干交互抑制原理設(shè)計(jì)的，利用翻身動(dòng)作中的腹肌緊張抑制伸肌群的緊張，使PTED 手術(shù)路徑中因穿刺而引起腰背部肌肉痙攣的背部伸肌放松，避免術(shù)后繼發(fā)性腰痛的發(fā)生，這種康復(fù)訓(xùn)練不會(huì)增加腰椎的活動(dòng)范圍，屬于等長收縮運(yùn)動(dòng)，符合安全康復(fù)的理念。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組VAS、JOA 評(píng)分、中醫(yī)癥狀評(píng)分及ODI 各項(xiàng)評(píng)分明顯改善，中醫(yī)認(rèn)為腰腿痛是腎俞主穴經(jīng)脈不通所致，因此取該穴位行針得氣，從而發(fā)揮通經(jīng)舒筋活絡(luò)、氣到病除之功效[26-27]。本研究中采用分經(jīng)取穴結(jié)合神經(jīng)分配區(qū)域的解剖學(xué)特點(diǎn)，于腎俞、大腸俞和委中穴施針，腎俞、大腸俞連接膀胱經(jīng)與腎精，腰府不充，臨床表現(xiàn)為腰膝酸軟、腰痛等疾病，委中為經(jīng)脈之交匯，疏腰背氣血，補(bǔ)腎固本，通經(jīng)活絡(luò)，撳針留針可以反復(fù)刺激經(jīng)絡(luò)。疏通氣血，進(jìn)而治療疾病[28]。

綜上所述，深層肌康復(fù)鍛煉聯(lián)合撳針能明顯減輕LDH 術(shù)后患者的腰部疼痛，提高其腰椎活動(dòng)度及日常生活能力，可在臨床推廣應(yīng)用。