龐晉榮，韓子巖

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院消化內科，太原 030001)

肝硬化門靜脈高壓的啟動因素為肝臟的結構重塑(纖維形成和瘢痕形成)和功能改變(收縮性肝星狀細胞和內皮功能障礙)。肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)是反映門靜脈壓力的金標準，由門靜脈血流量和流出阻力共同決定?！拜p微”或“亞臨床”門靜脈高壓[HVPG<10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]時，門靜脈壓力增加主要由于假小葉形成、血管再生擴張、肝竇假毛細血管化、微血管血栓形成和細菌移位[1]。此階段靜脈曲張尚未出現(xiàn)，只需小幅度下調HVPG值(<10%的基線值)，便可明顯降低靜脈曲張的形成率。理論上，采取一些積極措施可避免臨床顯著性門靜脈高壓的出現(xiàn)，有效減少失代償并發(fā)癥和死亡的發(fā)生。這些措施一方面通過病因治療、抗纖維化藥物改善肝臟結構，另一方面能夠調節(jié)內皮功能及血管張力，拮抗內源性縮血管因子等，糾正功能異常[2]。非選擇性β受體阻滯劑雖僅在30%的患者中有良好的血流動力學反應，且存在低血壓、腹水加重等風險，但仍是目前唯一被證明對肝硬化患者有效的藥物。因此，迫切需要新的藥物輔助甚至替代非選擇性β受體阻滯劑來降低門靜脈壓力?；陂T靜脈高壓形成的機制，多種藥物被研發(fā)，其中以一氧化氮(nitric oxide，NO)相關通路的藥物研究最為廣泛?，F(xiàn)就NO相關靶向藥物治療肝硬化門靜脈高壓的研究進展予以綜述，以期為門靜脈高壓的治療提供新思路。

1 NO與門靜脈高壓的關系

NO是正常肝臟生理活動的重要血管活性物質，由一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)產生，其中內皮型NOS(endothelial NOS，eNOS)合成的NO在調節(jié)肝臟的微循環(huán)障礙中起重要作用，誘導型NOS衍生的NO則與其相反，它主要作為促炎介質，加快肝纖維化的進展。神經型NOS的作用尚不清楚。肝內血管張力增加主要由肝血竇內皮細胞、肝星狀細胞等肝內細胞對血管收縮因子和血管擴張因子(主要為NO)反應不平衡所致。NO/可溶性鳥苷酸環(huán)化酶/環(huán)鳥苷酸通路的激活可使細胞內鈣離子水平降低，血管平滑肌舒張，從而改善血管張力。此外，NO還可清除氧自由基或干擾產生氧自由基酶的活性，保護內皮細胞免受氧化應激損傷[3]。在肝硬化患者中，eNOS生物活性下降，肝內循環(huán)的NO減少。與肝內循環(huán)NO生物利用度下降相反，內臟動脈和全身動脈NO生成增加，導致血管擴張，加劇匯入門靜脈的血流量，使門靜脈壓力進一步增加。這種NO在肝內外相反的調節(jié)機制尚不明確，相關研究主要集中在盡可能不改變全身血流動力學的情況下，使肝臟循環(huán)中NO的生物利用度提高，達到降低門靜脈壓力的目的。

2 介導NO通路的相關藥物

近年來，肝硬化相關門靜脈高壓治療的研究主要集中于通過調節(jié)NO生物利用度、血管活性物質、炎癥介質以及神經激素來改善肝內阻力，這些方法結合病因的特異性治療，將會成為肝硬化治療的關鍵措施。

2.1他汀類藥物 他汀類藥物是具有免疫調節(jié)、抗炎和血管保護作用的降脂劑，近年對其在肝病患者中的潛在益處研究較多。他汀類藥物降低門靜脈壓力的機制包括：①通過改變RhoA/Rho激酶和磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B信號通路活性，增強eNOS的表達和提高其活性來促進肝臟血管系統(tǒng)釋放NO，降低肝內血管阻力；②通過改善肝竇細胞的表型，抑制肝星狀細胞的活化和增殖，減少血管內皮細胞形成和血管新生，起到抗肝纖維化的作用；③他汀類藥物作為一種羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑化合物，可增加血管保護性轉錄因子Krüppel樣因子2和靶基因的表達[4-6]。一項為期3個月的隨機對照臨床試驗，將辛伐他汀與安慰劑進行比較，結果發(fā)現(xiàn)一半以上的辛伐他汀組患者達到了HVPG的應答標準，遠高于安慰劑組，表明辛伐他汀可以降低門靜脈壓力，甚至可能改善肝功能[7]。多項研究顯示，他汀類藥物可顯著降低肝硬化患者肝功能失代償風險和病死率，減少靜脈曲張破裂出血，且不良反應少，安全性較高[8-11]。可見，他汀類藥物通過降低門靜脈壓力降低失代償風險，并可能提高生存率。有數(shù)據(jù)表明，他汀類藥物耐受性良好、副作用較少，但肝病患者應用時一直受到其潛在的肝毒性(肝酶升高)和肌肉毒性(肌痛、橫紋肌溶解)的限制[12]。他汀類藥物通過肝內細胞色素P450系統(tǒng)代謝，而肝硬化患者肝臟清除能力受損，故其使用他汀類藥物可能有更大的不良反應風險[13-14]。盡管許多數(shù)據(jù)顯示他汀類藥物在降低門靜脈壓力、減少代謝失調、降低死亡率等方面有效，但現(xiàn)有指南尚未推薦將他汀類藥物用于肝硬化治療，仍需更多臨床研究證實其獲益/風險比。

2.2膽酸 法尼酯X受體(famesoid X receptor，F(xiàn)XR)屬于核受體超家族，在肝臟和小腸中高表達，不僅參與膽汁酸穩(wěn)態(tài)、脂質代謝、肝纖維化和再生，還介導肝腸炎癥、細菌移位甚至心血管疾病[15-16]。FXR通過二甲基精氨酸二甲胺水解酶/eNOS信號通路增加NO的產生，刺激血管擴張，抑制RhoA/Rho激酶信號轉導，阻止膜突蛋白磷酸化，從而減少纖維化進展，平衡內皮素介導的肝星狀細胞激活/收縮，促進硫化氫介導的血管擴張，并降低核因子κB活性和減輕肝臟炎癥[17]。FXR的活化能通過減少血管重構和竇樣改變來改善門靜脈高壓癥[18]。在FXR的刺激下，肝硬化動物模型體內的血管生成素、內皮生長因子和血小板源性生長因子水平顯著下降。這些機制的研究有力地支持FXR是治療肝纖維化/肝硬化以及降低門靜脈高壓的一個有前景的靶點。

奧貝膽酸是人膽汁酸鵝去氧膽酸的半合成衍生物，是FXR的天然激動劑，是一種調節(jié)糖脂代謝的核激素受體。FXR激動劑已被證明可以降低毒物和藥物性、膽汁淤積性和非酒精性肝硬化患者的門靜脈壓力，且對全身血流動力學無不良影響。Verbeke等[19]研究證實，F(xiàn)XR激動劑在逆轉毒物和藥物性肝硬化大鼠模型肝臟的纖維化過程中可降低肝內血管阻力，改善門靜脈高壓。Goto等[20]報道，F(xiàn)XR激動劑奧貝膽酸給藥7 d后，HVPG平均減少28%。另一項研究顯示，非甾體FXR激動劑Cilofexor可以降低肝硬化門靜脈高壓癥的竇樣阻力，聯(lián)合使用普萘洛爾可收縮腸系膜血管，降低系膜高灌注水平，使回流入肝門靜脈血量減少，從而進一步降低非酒精性肝硬化大鼠的門靜脈高壓和肝纖維化程度[21]。雖然奧貝膽酸在Ⅲ期臨床試驗中被證明有改善非酒精性肝硬化患者門靜脈壓力和肝纖維化的作用，但其安全性仍需大型隨機對照試驗證實。此外，其他FXR激動劑也在臨床前階段評估中表現(xiàn)出良好的應用前景，如新型非甾體選擇性FXR激動劑PX20606不僅對肝前和肝內門靜脈高壓動物模型具有很強的降壓效果，而且可能減少細菌移位和抑制肝臟炎癥，從而限制肝臟的進一步損傷[16]。同時，雙FXR/TGR5激動劑(INT-767)顯示出減輕肝臟炎癥、降低肝酶水平和纖維化程度的作用[22]。研究顯示，在膽汁和脂肪代謝障礙的肝病小鼠模型中，F(xiàn)XR激動劑EDP-305能有效改善肝損傷和肝纖維化[23]。盡管各種FXR激動劑在不同的臨床前動物模型中均顯示出抗纖維化作用，但其在臨床試驗中出現(xiàn)嚴重瘙癢、血糖、血脂升高等不良反應，臨床廣泛應用仍受到一些質疑。食品藥品管理局建議，奧貝膽酸的應用需根據(jù)患者的肝功能水平，嚴格按推薦劑量使用。

膳食中的一些植物成分、維生素、礦物質和其他營養(yǎng)成分的混合物，如蝦青素、姜黃素、藍莓、水飛薊素、咖啡、維生素C、白藜蘆醇、槲皮素、菊苣屬類等被認為具有降低門靜脈壓力以及抗肝纖維化的作用。白藜蘆醇(3，5，4-三羥基二苯乙烯)是一種天然的多酚類黃酮，能夠減少肝臟脂質過氧化，增加肝臟谷胱甘肽的含量，清除活性氧，上調eNOS的表達和活性，抑制環(huán)加氧酶1活性，且具有抗氧化、抗腫瘤、抗炎和抗血小板聚集的作用。研究表明，白藜蘆醇可抑制肝星狀細胞活化和肝纖維化的進展，改善內皮功能障礙，降低肝硬化大鼠的門靜脈壓力[31]。姜黃素可通過對抗活性氧，減少肝細胞內DNA損傷，進而阻止肝纖維化的進展[32]。維生素E可降低轉氨酶的水平，改善肝臟組織結構，可能成為阻止非酒精性脂肪肝和晚期肝纖維化發(fā)展為肝硬化的一種治療選擇[33]。菊苣屬類可通過緩解氧化應激和通過AMP活化的蛋白激酶/沉默信息調節(jié)因子1/FXR信號通路阻斷炎癥通路，對肝損傷、纖維化和肝硬化具有阻斷作用[34]。谷氨酰胺作為谷胱甘肽的前體，可清除活性氧，增加eNOS的表達，維持細胞內氧化還原平衡[35]。Zabot等[36]研究表明，谷氨酰胺對動物模型的肝前型門靜脈高壓發(fā)揮了一定的干預作用。合理補充營養(yǎng)物質是最安全、可行的方法，但其療效較為緩慢，對已經出現(xiàn)門靜脈高壓并發(fā)癥的患者應及時聯(lián)合應用相應的治療手段。

2.5其他 目前，許多影響NO相關降門靜脈壓力的分子靶點正在被探索，以揭示新的治療和藥物設計。磷酸二酯酶5抑制劑(phosphodiesterase type 5 inhibitor，PDE5i)阻斷了終止NO-環(huán)鳥苷酸系統(tǒng)作用的關鍵酶，將環(huán)鳥苷酸轉化為無活性的5-GMP，延長了NO的血管擴張作用。理論上，PDE5i可通過擴張肝竇導致肝內阻力降低和肝臟血流增強。目前，PDE5i已被批準用于勃起功能障礙和肺動脈高壓的治療。一項臨床Ⅱ期試驗表明，Udenafil(一種PDE5i)在無相關全身心血管不良反應的前提下可使門靜脈壓力下降至當前水平的20%[40]。而PDE5i聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑不僅可有效降低門靜脈壓力，還可減少非選擇性β受體阻滯劑引起的勃起功能障礙等不良反應[41]。雖然PDE5i通過增加NO的血管擴張時間，起到了降低血管壓力的作用，但肝臟是藥物代謝的場所，與降低肺動脈壓力不同，不能僅考慮降低門靜脈壓力，還需提前考慮其是否會加重肝損害，這可能也是PDE5i尚未批準用于治療肝硬化門靜脈高壓的原因之一。

3 小 結

目前學者對門靜脈高壓發(fā)病機制已有深入了解，且通過增加肝內NO的生物利用度來降低門靜脈壓力的藥物已在體外和體內臨床前研究中顯示出了良好效果。此外，內源性血管收縮劑(沙坦類)、調節(jié)血管活性物質的藥物(血栓素A2拮抗劑)、抗凝藥、抗血管生成劑等藥物也被發(fā)現(xiàn)能夠在門靜脈高壓病理生理的多個層面改善門靜脈壓力。然而，現(xiàn)有藥物的組織特異性不強，對全身血流動力學有明顯影響，一定程度上限制了它們的臨床應用。因此，研制出一種高選擇性擴張肝內血管的藥物，可能成為今后門靜脈高壓研究的重要方向。