黃金貴，王龍瓊，余昕烊，廖碧珍

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產科 400016)

分娩恐懼(fear of childbirth，FOC)是孕產婦對即將到來的分娩從擔心到極度焦慮，甚至想要逃避分娩的負面情緒體驗[1]。FOC不僅影響產后母嬰關系,而且與高剖宮產率、產程延長、創(chuàng)傷后應激障礙等相關[2-3]。調查顯示，我國孕婦FOC發(fā)生率在50%以上[4-5]。因此，進一步開展FOC的研究具有重要意義。

心理彈性是指個體在面對逆境、創(chuàng)傷、艱難和持續(xù)的重大生活壓力時的一種良好適應能力，對個體心理健康具有保護作用[6]。劉小燕等[7]研究表明，心理彈性是一種能夠有效緩解孕婦FOC的保護性因素。但在心理彈性影響FOC的機制少有探討。有研究顯示，社會支持和自我效能是FOC重要預測因素[8-9]；社會支持緩沖作用理論及Bandura的自我效能理論，在影響個人心理健康的模型中起中介作用[10-11]；且自我效能感與社會支持呈正相關，當個體獲得低水平的社會支持時，其自我效能感相應降低[12]。此外，心理彈性已被證實對領悟社會支持及自我效能感具有正向預測作用[13-14]。目前，針對孕婦FOC的研究集中在單一層面的變量因素，缺乏整體視角的關系機制剖析。因此，本研究在文獻回顧基礎上，假設社會支持與自我效能可在心理彈性對FOC影響中起鏈式中介作用，從自我效能與社會支持出發(fā)，分析心理彈性對FOC產生影響的作用機制，以期為緩解孕婦FOC制訂有效可行的心理干預方案提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2020年9—12月在本院產科門診進行產前檢查并已建檔(≥11孕周)的孕婦作為研究對象。納入標準：年齡大于或等于18歲；單胎妊娠；無剖宮產指征及剖宮產史；孕周11～40周。排除標準：合并嚴重心、肝、腎臟疾?。挥腥焉锖喜Y或并發(fā)癥；有精神疾病史。該研究已通過本醫(yī)院倫理委員會的審批。

1.2 方法

1.2.1一般資料調查表

參照文獻[1,15-16]自行設計。包括年齡、學歷、居住地、婚姻狀態(tài)、家庭人均月收入、孕周、產次等。

1.2.2FOC量表

采用LOWE[17]編制的分娩態(tài)度問卷(childbirth attitudes questionnaires，CAQ)，該量表包括4個維度(F1：對胎兒健康的恐懼；F2：對分娩時失去控制的恐懼；F3：對分娩疼痛的恐懼；F4：對醫(yī)療干預與環(huán)境的恐懼)，16個條目，按1～4級評分(1=無；2=輕度；3=中度；4=重度)，總分為16～64分，得分越高表明FOC程度越重，得分為16～<27、28～<40、40～<50、52～64分分別代表無、輕度、中度、重度FOC。危娟等[18]對CAQ進行漢化，并取得良好的信效度。本研究中Cronbach′s α值為0.916。

1.2.3自我效能

采用分娩自我效能量表(the short form of 32-item chinese childbirth self-efficacy inventory，CBSEI-C32)[16]測量孕婦的自我效能感。該量表由結果期望(outcome expectancy subscale，OE-16)、自我效能期望(efficacy expectancy subscale，EE-16)兩個平行的分量表組成，每個分量表由相同的16個條目組成。按1～10級評分，總分為32～320分，得分越高表明分娩自我效能感越高[19]。該量表在中國孕婦中用來測量分娩自我效能的有效性及可靠性已經得到證實(Cronbach′s α 為0.96)[20]。本研究中OE-16、EE-16的Cronbach′s α值分別為0.964、0.969。

1.2.4社會支持

采用黃麗等[21]翻譯并修訂的領悟社會支持量表(perceived social support scale，PSSS)測量孕婦獲得的社會支持程度。該量表包含3個維度(朋友支持、家庭支持、其他支持)，12個條目，采用1～7級(極不同意至極同意)計分，總分12～84分，得分越高表明感知到的社會支持越高。本研究中Cronbach′s α值為0.921。

1.2.5心理彈性

采用WANG等[22]翻譯并修訂的心理彈性量表(the 10-item connor-davidson resilience scale，CD-RISC-10)測量孕婦的心理彈性水平。該量表包含10個條目，按0～4級(從不至總是)計分，得分越高表明心理彈性水平越高。本研究中Cronbach′s α值為0.905。

1.2.6資料收集方法

由經過統一培訓的調查員在產科門診隨機抽取符合納排標準的25例孕婦進行預調查。正式調查前說明調查的意義，并說明問卷僅用于學術研究，對其提供的相關資料嚴格保密，征得孕婦同意后發(fā)放問卷，并當場收回，由研究者檢查是否有漏項和不符合要求的條目，及時糾正和澄清。共發(fā)放問卷677份，回收677份，有效問卷646份，有效回收率95.42%。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 共同方法偏差檢驗

運用Harman單因素檢驗法進行共同方法偏差檢驗的結果顯示，第一個因子解釋的變異量為33.21%，小于40.00%的臨界標準，表明本研究數據不存在嚴重共同方法偏差。

2.2 孕婦一般資料

參與研究的孕婦共有646例，年齡18～42歲，平均(28.73±3.84)歲；71.21%(460/646)的受教育程度是本科或大專，82.82%(535/646)的孕婦在職，91.49%(591/646)的居住在城市，已婚婦女占98.92%(639/646)。產科特征中，孕周11～40周，平均(29.34±9.62)周，82.35%(532/646)的孕婦為初產婦。

2.3 各量表得分情況及相關性分析

孕婦CAQ量表得分為(32.49±8.64)分，CD-RISC-10得分為(26.51±5.83)，CBSEI-C32得分為(201.44±58.69)分，PSSS得分為(64.95±9.05)分。本組孕婦FOC輕、中、重度發(fā)生率分別為45.36%(293/646)，19.50%(126/646)，2.17%(14/646)，FOC總發(fā)生率為67.03%(433/646)。Pearson相關結果分析顯示，CAQ與CD-RISC-10、PSSS、CBSEI-C32均呈負相關(r=-0.638、-0.614、-0.738，P<0.01)；CD-RISC-10與CBSEI-C32、PSSS呈正相關(r=0.593、0.604，P<0.01)；CBSEI-C32與PSSS呈正相關(r=0.627，P<0.01)。

2.4 領悟社會支持和分娩自我效能在孕婦心理彈性與FOC間的鏈式中介作用

通過修正指數得到最終模型，模型擬合良好(χ2/df=2.55，RMSEA=0.049，GFI=0.942，AGFI=0.924，IFI=0.971，TLI=0.966，RFI=0.945，PGFI=0.714)，見圖1。領悟社會支持和分娩自我效能的中介作用及其鏈式中介效應均明顯，領悟社會支持及分娩自我效能在心理彈性與FOC間的中介效應值分別為-0.105、-0.143，總中介效應值為-0.427，占總效應比重的59.39%，見表1。

*：P<0.05；**：P<0.01；C1～C10:CD-RISC-10量表的10個條目；F1～F4:CAQ量表的4個維度。

表1 中介效應Bootstrap檢驗和效應值

3 討 論

妊娠與分娩是女性一生中的關鍵時期及重要轉折點，促使女性完成社會角色的轉變及家庭結構的改變。在此期間，女性不僅會發(fā)生解剖學和生理學的變化，而且會產生一系列負性心理變化，FOC即為妊娠婦女常見的心理問題。雖然FOC現狀及影響因素相關研究較多，但FOC在孕婦中普遍存在且具有地區(qū)差異，經濟水平、文化背景等都可能影響恐懼水平，各因素對于孕期FOC具有怎樣的預測作用，以及各因素對于FOC的作用路徑及系數尚不清楚，因此有必要進一步調查與分析。

本研究結果顯示，CAQ得分為(32.49±8.64)分，略高于國內學者QIU等[16]的調查結果(31.30±8.43)分，但低于ZHOU等[4]的結果(33.92±10.17)分。本研究中孕婦FOC總發(fā)生率為67.03%，低于西安市報道的70.3%[4]、湖南省報道的78%[23]及佛山市的80.2%[7]。低水平恐懼可能促使孕婦采用心理咨詢、學習分娩知識等方法積極應對分娩帶來的挑戰(zhàn)，克服恐懼與擔憂，但隨著恐懼水平升高，則可能會誘發(fā)焦慮抑郁、產程延長、創(chuàng)傷后應激障礙等[1]。孕期保健人員在注重生理疾病診斷的同時，也應加強對FOC的評估，了解其恐懼的主要方面，加強對孕產婦的健康教育，通過講解分娩及育嬰相關知識，對初產婦進行分娩技能的訓練，教會初產婦減輕疼痛的技巧，減少初產婦因未知而產生的恐懼，以提高應對分娩的信心，降低恐懼程度。

本研究結果表明，心理彈性與FOC呈負相關，與文獻[7,24]研究結果一致。心理彈性是個體免遭傷害的心理免疫系統,在面對創(chuàng)傷應激時,幫助個體緩沖或抵御應激造成的消極影響,進而促使個體心理恢復正常并自我成長[25]。心理彈性對FOC的影響可能是良好心理彈性水平的孕婦能夠利用自身積極樂觀和堅韌自強的品質對抗分娩應激，降低分娩事件對自身情緒的影響，同時對分娩進行正確的認知評價，緩解恐懼程度。心理彈性是不斷在工作生活中動態(tài)變化的，在對孕婦進行心理干預時應注重對個體心理彈性的挖掘與提升，借助網絡信息平臺定期舉辦線上及線下活動,幫助孕婦及其家屬豐富分娩相關知識,進一步增加孕婦堅韌樂觀的心理品質,增強其心理彈性。

心理彈性對恐懼水平有負向影響，但少見相關作用機制研究。本研究通過結構方程模型分析發(fā)現，領悟社會支持、分娩自我效能在心理彈性與FOC間起中介作用，即心理彈性可通過二者間接影響FOC。分析原因：(1)可能是社會支持作為心理彈性外部保護因素[26]，其領悟的社會支持反映了個體在家庭、朋友和社會中感受被支持、被尊重理解的情緒體驗和滿意程度，與個體的主觀感受密切相關[27]。心理彈性越高的孕婦對于社會支持的感知度則更積極[28]，其感受到的關心和溫暖就會越多，在面臨分娩時更可能獲取勇氣信心，緩解對于分娩未知事件的恐懼情緒。(2)分娩自我效能在心理彈性與FOC間起中介作用分析原因，可能是心理彈性高的孕婦能夠充分利用自身心理資源，喚起和強化身心潛能來接受自然分娩事件，通過重新認知與合理評價分娩、積極配合產前檢查等過程提高分娩自我效能感，使孕婦相信自己能夠應對分娩中的挑戰(zhàn)，降低恐懼感。而分娩自我效能低的孕婦往往夸張自然分娩的難度并懷疑自己的應對能力，管理、控制分娩過程的動力較低[8]。

因此，在未來在孕期保健工作中，針對FOC的干預措施不應僅限于其本身，醫(yī)務人員應重視分娩自我效能及領悟社會支持二者的中介作用，可考慮聯合其家庭完善社會支持系統，引導孕婦及家屬意識到社會支持的重要性，鼓勵配偶及家屬參與產前保健，同時醫(yī)院層面可借助網絡構建信息交流網，為信息獲取、經驗分享提供便利平臺，從而提升孕婦社會支持水平。HOWARTH等[29]研究表明，基于分娩技巧的訓練準備能有效提升孕婦的分娩自我效能，包括呼吸訓練、減壓練習及身體鍛煉，另外孕婦瑜伽[30]、產前健康教育[31]等都有助于分娩信心的提升。

本研究探討了心理彈性與分娩恐懼的關系，驗證了領悟社會支持和分娩自我效能的中介作用，為FOC的預防與干預提供了新的方法和思路。但本研究仍存在以下局限性：(1)調查僅在一所三甲醫(yī)院進行，且采用便利抽樣法，樣本代表性不足；(2)本研究為橫斷面調查，后期應開展縱向研究來探討變量間的因果關系。