謝素香，葉建華，呂新芝，陳燕鈴，郭壽貴

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院/廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院干部病房，福建漳州 363000)

目前中國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，有研究預(yù)測(cè)到2035年，我國60歲以上老年人將達(dá)到4.18億[1]。冠心病是影響老年人口健康不可忽視的問題[2]。有數(shù)據(jù)表明，我國急性心肌梗死相關(guān)死亡率從40歲開始呈指數(shù)增長，在80歲以上人群中更高[3]。肌少癥是骨骼肌的質(zhì)量、強(qiáng)度或功能下降，也是人體衰老重要標(biāo)志[4]。肌少癥會(huì)導(dǎo)致跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病等多種疾病的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生命安全和生活質(zhì)量[5]。有研究表明，老年患者心血管疾病與肌少癥存在關(guān)聯(lián)[6]，第1腰椎椎體水平骨骼肌指數(shù)較低患者的3年主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生率和全因病死率均較高[7]。但目前關(guān)于老年冠心病患者肌少癥的患病率，及其對(duì)老年冠心病患者預(yù)后的影響尚缺乏研究。基于此，本研究開展了這些回顧性研究探索上述兩個(gè)問題，旨在為老年冠心病和肌少癥患者的干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年12月在本院心內(nèi)科和老年病科收治的年齡大于或等于65歲的冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)選擇性冠狀動(dòng)脈造影確定一個(gè)或多個(gè)主要冠狀動(dòng)脈狹窄大于或等于50%；(2)臨床癥狀、心電圖、心肌標(biāo)志物符合2014年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)診治指南[8]；(3)穩(wěn)定性冠心?。?4)心功能紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法交流的患者；(2)存在嚴(yán)重膝或髖骨關(guān)節(jié)炎、腰椎椎管狹窄；(3)腫瘤患者；(4)資料不完整的患者。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集

記錄患者的年齡、性別、身高、體重，并計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)。收集患者合并癥、1年內(nèi)跌倒史、生活居住情況。收集患者糖尿病、高血壓、焦慮和抑郁等基礎(chǔ)疾病情況。收集患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖化血紅蛋白(HbA1c)和血小板計(jì)數(shù)，血清肌酐、總膽固醇、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、血清白蛋白、前白蛋白和高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。

1.2.2肌少癥診斷

使用美國Sammons Preston公司生產(chǎn)的Jamar Plus型手持式握力測(cè)力計(jì)測(cè)量站立時(shí)下伸肘的握力。通過6米步行速度測(cè)試測(cè)量步行速度。根據(jù)2014年亞洲肌少癥工作組共識(shí)[9]，診斷肌少癥如下：(1)步行速度診斷界值為6米步行速度小于或等于0.8 m/s；(2)握力診斷界值為男性小于26 kg，女性小于18 kg[3]。當(dāng)存在(1)和/或(2)時(shí)，進(jìn)一步使用韓國拜斯倍斯公司生產(chǎn)的InBody 720型人體成分分析儀測(cè)量患者的肌肉質(zhì)量，包括四肢和全身的骨骼肌質(zhì)量，及四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(appendicular skeletal muscle mass index,ASMI)。男性ASMI<7.0 kg/m2，女性ASMI<5.7 kg/m2患者則診斷為存在肌少癥[9]。根據(jù)患者是否發(fā)生肌少癥分為肌少癥組和非肌少癥組。

1.2.3身體機(jī)能評(píng)估

患者的基本日常生活能力(activities of daily living,ADL)通過Katz ADL量表進(jìn)行評(píng)估，量表包括穿衣、洗澡、進(jìn)食、如廁情況、大小便控制、移動(dòng)能力情況6個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目為0～1分，0分為完全無法獨(dú)立完成；0.5為需協(xié)助完成；1分為獨(dú)立完成[10]。工具性日常生活活動(dòng)能力(instrumental activities of daily living，IADL)通過Lawton IADL量表評(píng)估，量表包括烹飪、購物、家務(wù)、理財(cái)、外出和使用交通工具、使用電話、洗衣、服藥情況8個(gè)項(xiàng)目，得分越低提示失能越嚴(yán)重[11]。通過Charlson并發(fā)癥指數(shù)評(píng)估患者合并癥情況。通過迷你營養(yǎng)評(píng)估量表(mini nutritional assessment short-form,MNA-SF)篩查患者的營養(yǎng)狀況。MNA-SF≤7分表示營養(yǎng)不良，MNA-SF >7～11分表示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.4患者隨訪

對(duì)所有患者進(jìn)行至少為期1年隨訪，每3個(gè)月通過患者復(fù)診和電話訪視。詳細(xì)記錄以下情況發(fā)生的時(shí)間和具體原因：(1)主要不良心腦事件(major adverse cardiac and cerebral events,MACCE)，包括急性心肌梗死、卒中、新發(fā)或加重的心力衰竭、心腦血管疾病導(dǎo)致的死亡；(2)計(jì)劃外復(fù)診發(fā)生時(shí)間及原因；(3)隨訪期間的全因死亡。刪失定義為：研究患者失訪、拒絕訪問、中途退出等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料比較

共納入老年冠心病患者414例，患者年齡63～95歲，中位年齡72歲。穩(wěn)定性冠心病298例，ACS 116例。414例患者中共91例(21.98%)被診斷存在肌少癥。與非肌少癥組患者比較，肌少癥組患者的年齡較大(P<0.001)，BMI、查爾森合并癥指數(shù)(Charlson complication index，CCI)均較低(P<0.001)。肌少癥組患者的ADL、IADL、MNA-SF評(píng)分及ACS比例均明顯低于非肌少癥組患者，1年內(nèi)跌倒病史及獨(dú)居比例均高于非肌少癥組兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肌少癥組患者的hs-CRP、LDL-C水平明顯高于非肌少癥組，握力、步行速度、白蛋白、前白蛋白水平均明顯低于非肌少癥組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者其他資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者隨訪期間計(jì)劃外就診情況比較

隨訪期間102例(24.64%)患者出現(xiàn)了計(jì)劃外就診。肌少癥租患者的計(jì)劃外就診明顯多于非肌少癥患者(χ2=5.584，P=0.018)。兩組患者造成計(jì)劃外就診原因分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.705，P=0.057)，見表2。

表2 兩組患者在隨訪期間計(jì)劃外就診比較[n(%)]

2.3 兩組患者M(jìn)ACCE和全因死亡情況比較

隨訪期間，肌少癥組MACCE發(fā)生率明顯高于非肌少癥組(P=0.036)，兩組間全因病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.067)；兩組間造成MACCE和全因死亡的原因分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3、4。

表3 隨訪期間兩組患者M(jìn)ACCE及其原因比較[n(%)]

表4 兩組患者隨訪期間全因死亡率及其原因比較[n(%)]

2.4 兩組患者無MACCE生存時(shí)間比較

肌少癥組患者的中位無MACCE生存時(shí)間為337(282,389)d，非肌少癥組患者的中位無MACCE生存時(shí)間為361(304,398)d。Kaplan-Meier分析顯示，肌少癥組患者的無MACCE生存時(shí)間明顯短于非肌少癥組患者(χ2=4.102，P=0.043)，見圖1。

圖1 兩組患者無MACCE生存時(shí)間比較

3 討 論

肌少癥是一種進(jìn)行性和全身性骨骼肌疾病，與跌倒、骨折和死亡等不良后果風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此，近年來肌少癥越來越受到人們的重視。已有多個(gè)研究評(píng)估了肌少癥對(duì)糖尿病、肝硬化和腫瘤患者預(yù)后影響[12-14]。也有部分研究報(bào)道，肌少癥與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈狹窄存在關(guān)系[15-16]。然而，目前冠心病對(duì)肌少癥的影響尚缺乏可靠臨床數(shù)據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，住院老年冠心病患者的肌少癥患病率較高，達(dá)到21.98%，可反映肌少癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)的多個(gè)參數(shù)存在異常。造成上述結(jié)果的原因一方面，由于骨骼肌是儲(chǔ)存糖原重要場(chǎng)所，肌肉減少會(huì)直接引起其糖原儲(chǔ)存能力降低，胰島素?zé)o法將過量血糖轉(zhuǎn)化為肌糖原，產(chǎn)生胰島素抵抗。胰島素抵抗在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中均發(fā)揮重要作用。此外，肌少癥患者體內(nèi)白細(xì)胞介素-6、血管緊張素Ⅱ水平升高明顯，而這些炎性因子可加速冠心病進(jìn)展[17]。另一方面，冠心病患者心排出量降低直接導(dǎo)致外周骨骼肌灌注量相對(duì)減少，同時(shí)因患者體力和運(yùn)動(dòng)能力下降導(dǎo)致機(jī)體運(yùn)動(dòng)減少而加速肌少癥的發(fā)生、發(fā)展；更為重要的是，冠心病患者伴隨發(fā)生的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(remin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可直接導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成分解代謝紊亂、肌肉質(zhì)量下降，進(jìn)一步加速骨骼肌受損，促進(jìn)肌少癥發(fā)生[9,15]。可見，肌少癥與冠心病之間存多個(gè)潛在的共同危險(xiǎn)因素，這些共同危險(xiǎn)因素使兩種疾病相關(guān)聯(lián)、互為因果。

本研究隨訪期間，24.64%的老年冠心病患者存在計(jì)劃外復(fù)診，其中心絞痛/心肌梗塞和感染是就診的最常見原因。而肌少癥患者計(jì)劃外復(fù)診的發(fā)生率明顯高于非肌少癥患者。有研究顯示，肌少癥患者，尤其發(fā)生下肢肌肉減少的患者，較非肌少癥者更易跌倒，這直接增加了患者骨折風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)致患者長時(shí)間臥床，患者肺部感染、下肢血栓形成、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[11]。這是導(dǎo)致多數(shù)患者計(jì)劃外復(fù)診的重要原因。此外，本研究發(fā)現(xiàn)肌少癥組MACCE發(fā)生率明顯高于非肌少癥組，無MACCE事件生存時(shí)間明顯短于非肌少癥患者。而兩組患者全因病死率比較無明顯差異。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[16]報(bào)道結(jié)果存在差異，這可能與本研究隨訪時(shí)間較短存在一定關(guān)系，今后基于長時(shí)間的患者預(yù)后隨訪仍值得進(jìn)一步探討。因此，本研究建議臨床醫(yī)生應(yīng)在老年冠心病患者出院時(shí)向患者及其家屬提供詳細(xì)的健康指導(dǎo)，并對(duì)存在肌少癥的患者進(jìn)行積極干預(yù)治療。有研究表明，每周至少3次的漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)可以改善老年肌少癥的軀體功能，減少跌倒等不良事件的發(fā)生[18-19]。對(duì)于冠心病合并肌少癥的老年患者，應(yīng)在治療師的協(xié)助下，根據(jù)患者的心肺功能情況，制訂相應(yīng)的康復(fù)鍛煉方案，以維持或增加肌肉的質(zhì)量和功能[20]。

目前關(guān)于針對(duì)肌少癥進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)(如補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素D和抗氧化劑)的治療效果仍存在爭議[21]。PROVIDE研究證實(shí)，對(duì)存在肌少癥的老年患者持續(xù)13周進(jìn)行每天服2次維生素D和富含亮氨酸的乳清蛋白營養(yǎng)補(bǔ)充劑干預(yù)后四肢肌肉質(zhì)量可明顯提高[22]。在本研究納入的全部患者中，肌少癥患者的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物(如MNA-SF評(píng)分、白蛋白和前白蛋白水平)明顯低于非肌少癥患者。提示在臨床工作中，不僅要注意到老年冠心病和肌少癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)對(duì)于存在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年冠心病患者，進(jìn)行積極營養(yǎng)處方干預(yù)，同時(shí)進(jìn)行體能訓(xùn)練，以改善其身體機(jī)能。

本研究有以下幾個(gè)局限性。(1)研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短，并未分析肌少癥對(duì)老年冠心病患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響；(2)未探討冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度、患者用藥治療對(duì)于結(jié)果的影響，這可能對(duì)結(jié)論產(chǎn)生一定偏倚影響[23]；(3)受納入患者樣本例數(shù)限制，并未對(duì)不同類型的冠心病進(jìn)行分類討論。因此，還需要進(jìn)行大樣本前瞻性的分層研究討論上述問題，此外基于多學(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)干預(yù)對(duì)患有肌少癥的冠心病患者預(yù)后影響研究也值得進(jìn)一步探索。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)住院老年冠心病患者的肌少癥患病率較高。肌少癥老年冠心病患者計(jì)劃外復(fù)診發(fā)生率較高，無MACCE事件生存時(shí)間明顯更短。因此，應(yīng)積極干預(yù)冠心病患者的肌少癥以改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后。