張 寧，呂向妮，付 文，李云熙，俞世強(qiáng)

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科監(jiān)護(hù)室，西安 710000)

隨著21世紀(jì)人們生活水平不斷提高和生活方式的改變，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、冠心病等心血管疾病發(fā)生率也隨之增加[1-2]。目前，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療心血管疾病主要手段，術(shù)后絕對(duì)臥床休息是早期醫(yī)學(xué)界遵守的定律，可減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，縮小梗死范圍[3-4]。然而，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床休息對(duì)機(jī)體不利影響逐步得到醫(yī)學(xué)界重視，早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的作用也逐漸得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者肯定，主張?jiān)邕\(yùn)動(dòng)、早下床、早出院。有研究表明，心肌梗死患者抑郁發(fā)生率為15%～30%，且伴不良心理狀態(tài)發(fā)生心絞痛是其他心血管疾病患者的2倍[5-6]。陳燁等[7]報(bào)道，抑郁情緒與冠心病發(fā)病相關(guān)，冠心病人群中抑郁使心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～4.5倍。由此可見，對(duì)于心血管疾病患者，需注重早期心臟康復(fù)和心理疏導(dǎo)，以減輕急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder，ASD)。雙心醫(yī)學(xué)是研究和處理與心臟疾病有關(guān)的社會(huì)環(huán)境、情緒及行為問題的科學(xué)[8-9]。雙心干預(yù)是以此為基礎(chǔ)演變而來的干預(yù)模式，主要由“精神心理因素”和“心臟康復(fù)”兩部分組成，強(qiáng)調(diào)在心血管疾病康復(fù)的同時(shí)，關(guān)注患者心理健康[10-11]。鑒于此，本研究將雙心干預(yù)模式應(yīng)用于PCI患者，并嘗試采用魚骨圖分析法，針對(duì)問題點(diǎn)，找出根本原因，旨在分析其對(duì)PCI患者ASD及不良事件的影響，進(jìn)一步為臨床護(hù)理工作提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，選取2018年1月至2020年5月本院PCI患者102例作為研究對(duì)象，均于本院急行PCI治療，術(shù)后給予綜合治療。術(shù)后均入住冠心病監(jiān)護(hù)病房(coronary heart care unit,CCU)≥5 d，術(shù)后病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，積極參與本研究，簽署研究同意書。排除既往心肌梗死病史者；嚴(yán)重心律失常者；心源性休克者；嚴(yán)重肝腎原發(fā)疾病及慢性肺病者；不能運(yùn)動(dòng)者。根據(jù)入院建檔排序以1∶1原則將102例患者平均分為兩組，每組各51例。兩組患者性別、年齡、基利普(Killip)心功能分級(jí)、病變支數(shù)、文化程度、醫(yī)保情況等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=51)

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理：術(shù)后手術(shù)側(cè)肢體完全制動(dòng)12 h，且絕對(duì)臥床3 d，并逐步增加活動(dòng)量，給予健康教育和心理護(hù)理；協(xié)助患者在床上采取舒適體位，一般為臥位，以減輕腰酸背痛、腹痛腹脹，預(yù)防術(shù)后排尿困難等不適發(fā)生；術(shù)后床頭抬高約30°，待平臥2 h后改為術(shù)側(cè)臥位，此后每2 h交替更換1次臥位。

1.2.2觀察組干預(yù)方法

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行基于魚骨圖分析法的雙心干預(yù)模式。(1)成立護(hù)理團(tuán)隊(duì)。由CCU科室人員承擔(dān)護(hù)理工作，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，1名高級(jí)職稱、1名中級(jí)職稱、2名初級(jí)職稱護(hù)理人員為組員；團(tuán)體學(xué)習(xí)魚骨圖分析法、雙心干預(yù)相關(guān)知識(shí)，熟練掌握應(yīng)用方法。(2)魚骨圖分析法。采用魚骨圖分析法明確影響PCI患者康復(fù)的根本原因，召開團(tuán)體會(huì)議確定存在的問題，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，共同探討問題點(diǎn)的根本原因，見圖1。(3)研究對(duì)策，制訂方法。采用魚骨圖分析法，最終確定PCI患者存在“康復(fù)緩慢”“急性應(yīng)激障礙”“心臟功能”“術(shù)后并發(fā)癥”“舒適度欠佳”“不良事件”等問題，整理、歸納、分析形成心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)加心理康復(fù)的“雙心干預(yù)模式”，經(jīng)3輪修正、完善，最終定案形成?？苹幕隰~骨圖分析法的雙心干預(yù)模式。(4)具體實(shí)施。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)：①術(shù)后第1 天在床上運(yùn)動(dòng)，術(shù)后4～6 h平臥，協(xié)助軀體平移，床頭放平、床頭抬高15～30°交替進(jìn)行，每1～2小時(shí)1次；同時(shí)揉捏按摩患者腰背部受壓部位，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。6 h后指導(dǎo)主要關(guān)節(jié)(踝關(guān)節(jié)、腳趾)主動(dòng)活動(dòng)。12～24 h協(xié)助術(shù)側(cè)肢體平行移動(dòng)，并向健側(cè)緩慢側(cè)身，且體位變化需使患者感到舒適；床頭搖高30°，術(shù)側(cè)健側(cè)、臥位交替，指導(dǎo)自主活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體，以耐受為度。②術(shù)后第2天，指導(dǎo)主動(dòng)翻身，床上自主進(jìn)食，在他人協(xié)助下逐步恢復(fù)部分生活自理；開始呼吸肌訓(xùn)練，以腹式呼吸為主。③術(shù)后第3天，坐于床邊懸吊雙下肢，5～15分鐘/次，3～4次/天，徒手活動(dòng)四肢，完成洗臉、刷牙、等日常生活活動(dòng)。④術(shù)后第4天至出CCU可進(jìn)行床旁行走、在室內(nèi)步行等訓(xùn)練；出現(xiàn)下述情況時(shí)暫?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)過程監(jiān)護(hù)患者血壓、心率等，心率大于休息心率+20，或大于110次/分鐘,心前區(qū)疼痛、不適、氣短或心悸等。心理康復(fù)：①冥想療法。指導(dǎo)舒適體位，雙手合十，高舉于頭，雙眼輕閉，雙唇輕合，胸腹聯(lián)合呼吸進(jìn)行深呼吸，鼻吸口出，呼吸頻率8～10次/分鐘，每晚20:30開始冥想，每次冥想時(shí)間10～15 min，期間配合低分貝的專業(yè)指導(dǎo)語(yǔ)和冥想輕音樂背景。②積極心理療法。觀察和保持距離階段，鼓勵(lì)患者描述在什么情況下感到不舒服，在什么情況下感到正常；調(diào)查階段，采用結(jié)構(gòu)式訪談告知患者什么是沖突積極的或消極的，由此引導(dǎo)患者思考沖突和現(xiàn)實(shí)能力間的關(guān)系；處境鼓勵(lì)階段，給予肯定讓患者學(xué)會(huì)僅關(guān)注事情的積極面，而不過度關(guān)注消極和負(fù)面；語(yǔ)言表達(dá)階段，指導(dǎo)患者運(yùn)用語(yǔ)言將自己內(nèi)心所想和問題表達(dá)出來，使自己清楚看到自己的問題；擴(kuò)大目標(biāo)階段，通過AMI抖音達(dá)人傳遞積極心理對(duì)個(gè)體帶來的有益改變，協(xié)助患者樹立健康信念和健康心理目標(biāo)，保持良好心理狀態(tài)；每次冥想后，對(duì)應(yīng)實(shí)施積極心理療法的一個(gè)階段，依次進(jìn)行，一個(gè)循環(huán)后即為完成積極心理療法。

圖1 魚骨圖分析法

1.2.3觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者CCU停留時(shí)間；(2)ASD：干預(yù)前后采用斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷(Stanford acute stress reaction questionnaire，SASRQ)[12]評(píng)估，問卷由創(chuàng)傷性事件回避、社會(huì)功能損害、激惹性癥狀、創(chuàng)傷性再體驗(yàn)4個(gè)維度組成，共30個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，分值越高，受試者ASD越嚴(yán)重，該量表一致性效度Cronbach′s α系數(shù)為0.95；(3)心臟功能：記錄兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、3 d及出CCU時(shí)的心排血量、心臟指數(shù)情況；(4)術(shù)后并發(fā)癥和舒適度：包括腹脹、排尿困難、腰酸背疼、煩躁失眠；其中舒適度差指術(shù)后2 h出現(xiàn)腰酸背痛、腹脹、肢體麻木酸痛等不適，活動(dòng)后不能及時(shí)緩解；(5)主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)：包括心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者CCU停留時(shí)間及SASRQ各維度評(píng)分比較

觀察組、對(duì)照組患者CCU停留時(shí)間分別為(5.98±0.56)、(7.10±1.01)d，觀察組明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.926，P<0.001)。干預(yù)前兩組患者SASRQ各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組SASRQ各維度評(píng)分(A：社會(huì)功能損害；B：激惹性癥狀；C：創(chuàng)傷事件回避；D：創(chuàng)傷事件再體驗(yàn))均明顯低于對(duì)照組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者SASRQ各維度評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者心排血量、心臟指數(shù)比較

術(shù)前兩組患者心排血量、心臟指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后1、3 d及出CCU時(shí)兩組患者心排血量、心臟指數(shù)明顯升高(P<0.05)，術(shù)后1、3 d 兩組患者間心排血量、心臟指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但出CCU時(shí)觀察組心排血量明顯高于對(duì)照組(P<0.001)，而兩組患者間心臟指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者心排血量、心臟指數(shù)比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和舒適度比較

兩組患者腹脹、排尿困難比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組腰酸背疼、煩躁失眠發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和舒適度比較[n(%)，n=51]

2.4 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較

觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.96%vs.15.69%，χ2=12.313，P=0.001)，見表5。

表5 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較[n(%)，n=51]

3 討 論

受到人口老齡化、生活工作習(xí)慣改變等因素的影響，心血管疾病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，PCI的成熟運(yùn)用使得心血管疾病預(yù)后效果逐漸提升，有效控制了病死率。既往對(duì)于PCI術(shù)后護(hù)理主要集中在生命體征監(jiān)測(cè)、心臟功能康復(fù)等方面，近年來“雙心醫(yī)學(xué)”概念的提出為PCI術(shù)后心臟、心理康復(fù)提供了理論依據(jù)，但既往在進(jìn)行雙心護(hù)理時(shí)多給予經(jīng)驗(yàn)性施護(hù)，缺少針對(duì)性，導(dǎo)致效果較為局限[13]。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的分析方法，早期用于現(xiàn)代工商管理教育，近年逐漸用于疾病護(hù)理領(lǐng)域，獲得了良好的問題分析及總結(jié)效果[14]。有研究顯示，魚骨圖分析能夠幫助醫(yī)護(hù)人員掌握心內(nèi)科住院患者的護(hù)理需求及日常護(hù)理面臨的問題，能夠提升護(hù)理效果及護(hù)理滿意度[15]。本研究將該分析方法用于PCI術(shù)后雙心護(hù)理方案的制訂，意在完善護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)雙心康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SASRQ各維度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.001)，提示基于魚骨圖分析法的雙心干預(yù)模式有助于減輕PCI患者ASD。運(yùn)用魚骨圖分析法明確影響PCI患者康復(fù)的根本原因，通過整理、歸納和分析，形成 “雙心干預(yù)模式”，ASD是創(chuàng)傷事件后引起的恐懼、害怕、焦慮等消極心理行為，針對(duì)這一現(xiàn)況本研究注重心理康復(fù)，住院期間采用冥想療法、積極心理療法等心理輔導(dǎo)技術(shù)糾正患者ASD，其中冥想能讓大腦前額皮質(zhì)左側(cè)更活躍，可降低情緒波動(dòng),給人以啟發(fā)讓心靈變得寧?kù)o；積極心理療法能啟動(dòng)患者潛在能力，做到自我情緒調(diào)節(jié)，糾正不良情緒，這對(duì)減輕ASD至關(guān)重要。ASD是影響患者康復(fù)的重要因素之一，過度的壓力性應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使患者回避、消極應(yīng)對(duì)，不利于術(shù)后康復(fù)。本研究中觀察組CCU停留時(shí)間短于對(duì)照組，可能與患者經(jīng)基于魚骨圖分析法的雙心干預(yù)后，ASD得到緩解，能積極面對(duì)疾病，遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)治療有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d及出CCU時(shí)兩組心排血量、心臟指數(shù)較術(shù)前升高(P<0.05)，提示雙心護(hù)理中的早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)未對(duì)患者術(shù)后心功能產(chǎn)生不良影響，觀察組的心功能未因運(yùn)動(dòng)而惡化，表明PCI術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)是安全的。出CCU時(shí)觀察組心排血量明顯高于對(duì)照組，說明早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)有利于患者心功能的改善。早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能有效增加心室充盈量，增加心臟泵血功能儲(chǔ)備，加強(qiáng)心肌收縮力量，有助于改善心臟功能[16-17]。此外，康復(fù)運(yùn)動(dòng)中呼吸訓(xùn)練可增強(qiáng)呼吸肌肌力，擴(kuò)大胸廓運(yùn)動(dòng)范圍，尤其能增大膈肌下移距離，降低呼吸阻力，改善呼吸質(zhì)量，增加血氧飽和度和靜脈氧差，增加功能儲(chǔ)備量，提高有氧代謝能力，進(jìn)而增強(qiáng)心肌收縮功能和心排血量。

既往傳統(tǒng)護(hù)理方法對(duì)PCI術(shù)后患者體位有嚴(yán)格限制，長(zhǎng)時(shí)間臥床、排尿困難、腰背酸痛等使多數(shù)患者產(chǎn)生煩躁、厭倦等不適感，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量[18]。另外，術(shù)后患者負(fù)性情緒可使交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，導(dǎo)致血中兒茶酚胺水平增加，進(jìn)而增加腺苷酸環(huán)化酶活性，提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，造成鈣離子內(nèi)流，進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，引起MACE。有研究報(bào)道，PCI術(shù)后4～6 h肝素已被完全代謝，患者凝血功能恢復(fù)正常水平,這為早期變換體位提供了有利依據(jù)[19]。本研究通過適時(shí)調(diào)整體位，能減少用力排尿腹壓增高造成的穿刺點(diǎn)出血，同時(shí)早期康復(fù)活動(dòng)時(shí)，通過體位變動(dòng)也能放松腰背部肌肉，減輕肌肉僵直引起的腰酸背痛等不適感，提高患者舒適度和睡眠質(zhì)量。此外，本研究中觀察組MACE發(fā)生率低于對(duì)照組(P=0.001)，原因可能在于雙心干預(yù)模式中，注重心理疏導(dǎo)和早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，前者可協(xié)助患者放松心情，避免情緒波動(dòng)對(duì)MACE的誘發(fā)作用，后者能改善患者心功能，降低MACE風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，基于魚骨圖分析法的雙心干預(yù)模式能減輕PCI患者ASD，提高心臟泵血功能，并可降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)，減輕術(shù)后腰背疼痛等不適癥狀。健康行為是PCI患者必備素質(zhì)，為增強(qiáng)患者健康意識(shí)，養(yǎng)成健康行為模式，臨床需加大延伸服務(wù)投入，指導(dǎo)和監(jiān)督患者日常行為，增強(qiáng)其自我管理能力，降低危險(xiǎn)因素誘發(fā)不良事件風(fēng)險(xiǎn)。