呂嬋梅，仲倩維，鄒海鵬，王 源，李 爽，朱 琳

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院，山東 煙臺 264100）

臨床見習(xí)是臨床藥學(xué)實踐教學(xué)的重要環(huán)節(jié)[1]，對培養(yǎng)合格的臨床藥學(xué)專業(yè)人才具有重要作用[2]。CBL教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）是以病例為導(dǎo)向的啟發(fā)式教學(xué)方法，是培養(yǎng)學(xué)員科學(xué)臨床藥學(xué)思維模式的方法[3-4]。近年來，CBL教學(xué)法被成功推廣應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、藥學(xué)的實踐教學(xué)中，并取得了較好的教學(xué)成果[5-8]。成果導(dǎo)向型教育（Outcome-Based Education，OBE）模式是一種基于學(xué)習(xí)成果的教學(xué)模式[9-10]，核心是“以學(xué)生為中心、以學(xué)習(xí)產(chǎn)出為導(dǎo)向，展開持續(xù)改進(jìn)”。將OBE理念與CBL教學(xué)法結(jié)合，探討更優(yōu)的臨床見習(xí)教學(xué)模式，為今后的見習(xí)帶教提供參考。

1 研究資料與方法

1.1 研究資料

選取2019年1月—2020年1月在我院臨床藥學(xué)部門見習(xí)且具有一定醫(yī)學(xué)、藥學(xué)基礎(chǔ)知識的藥學(xué)專業(yè)學(xué)生10人作為研究對象，其中男生2人，女生8人，年齡21～24歲，平均年齡（22.3±1.16）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 設(shè)置與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的教學(xué)案例 以O(shè)BE教學(xué)模式為指導(dǎo)理念，課前根據(jù)臨床藥學(xué)學(xué)生見習(xí)的預(yù)期目標(biāo)，以臨床藥學(xué)學(xué)生為主體，以預(yù)期成果為導(dǎo)向，以相關(guān)教材及指南為依據(jù)，將臨床藥學(xué)、醫(yī)學(xué)等專業(yè)理論知識與臨床實踐技能相結(jié)合，選取合適的教學(xué)案例。案例與學(xué)生所學(xué)專業(yè)理論知識相關(guān)聯(lián)，且有適當(dāng)延伸的知識點(diǎn)，這樣既可以讓理論知識與實際案例相結(jié)合，又可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生自主分析解決問題的能力。

病例資料:患者，男，78歲?；颊?0多年前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少許白色泡沫樣黏痰，易咳出，伴喘憋，活動后加重，可聞及喘鳴音，于當(dāng)?shù)卦\所給予藥物治療（具體藥名及劑量不詳），效果一般；之后患者上述癥狀常于受涼感冒后及冬春季節(jié)交替時反復(fù)發(fā)作，并感癥狀逐年加重，體力活動受限，每年癥狀持續(xù)超過3個月，病情急性加重時需住院治療，曾因病情加重于我院住院，期間給予止咳、化痰、平喘、抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院，出院診斷“慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘”，院外未系統(tǒng)規(guī)范治療。2個月前患者喘憋較前加重，活動后明顯，可聞及喘鳴，夜間尚可平臥，陣發(fā)性咳嗽，咳灰白色痰，痰液黏稠不易咳出，口服“復(fù)方甲氧那明膠囊”治療，喘憋無緩解并逐漸加重，現(xiàn)為進(jìn)一步診治就診于我院門診，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”為診斷收入院。入院診斷:（1）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）；（2）支氣管哮喘；（3）室性早搏；（4）高血壓病 1級（高危）；（5）前列腺增生；（6）闌尾切除術(shù)后。入院查體:體溫36℃，脈搏80次/分，呼吸 20次/分，血壓 147/85 mmHg。神志清醒，雙肺聞及廣泛哮鳴音；輔助檢查:心電圖顯示竇性心律、室性早搏。

1.2.2 教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)計 課前:為了提高教學(xué)效率，在有限的時間內(nèi)完成教學(xué)目標(biāo)，教師在課前要求學(xué)生5人為一組，方便大家討論，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊合作精神，提供更好的討論環(huán)境。教師通過微信群發(fā)布教學(xué)案例及相關(guān)教學(xué)材料，本次選擇慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的案例進(jìn)行討論，學(xué)生以小組為單位領(lǐng)取并分配任務(wù)，課前熟悉教學(xué)案例、查閱相關(guān)資料。該過程中教師引導(dǎo)學(xué)生了解并掌握AECOPD的誘因、病原學(xué)檢測及其意義和抗感染治療原則，掌握常用感染指標(biāo)如血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）的正常范圍及意義，為案例中的患者制定初始藥物治療方案及用藥監(jiān)護(hù)計劃，并將預(yù)習(xí)情況通過微信反饋給教師，為后續(xù)教學(xué)做準(zhǔn)備。

課中:教師圍繞所選案例，以學(xué)生為主體，對案例進(jìn)行重點(diǎn)分析，并分析介紹AECOPD的抗感染治療方案，包括藥物的選擇、用法用量及可能發(fā)生的不良反應(yīng)等，同時提出問題（見表1）。學(xué)生通過課前查閱的文獻(xiàn)資料先試試看能不能解決這些問題；帶教教師再通過PPT教學(xué)、去臨床實踐等過程引導(dǎo)學(xué)生展開分析討論、思考問題、解決問題，分析該案例中存在的用藥問題、不良反應(yīng)及如何進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)等，將理論知識中的重要概念和難點(diǎn)問題穿插到實際案例中進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，從而實現(xiàn)專業(yè)知識與臨床實踐的結(jié)合。

表1 對基于OBE教育理念的臨床藥學(xué)教學(xué)案例討論問題及知識點(diǎn)

課后:通過微信群發(fā)布課后習(xí)題，要求學(xué)生認(rèn)真復(fù)習(xí)案例、思考問題，鞏固所學(xué)知識，為學(xué)生提供臨床藥學(xué)領(lǐng)域相關(guān)指南共識及最新動態(tài)，進(jìn)一步調(diào)動臨床藥學(xué)生的學(xué)習(xí)動力（見圖1）。教師課后收集學(xué)生對基于OBE教育理念的臨床藥學(xué)CBL教學(xué)模式的意見和建議，結(jié)合學(xué)生反饋問題，改進(jìn)教學(xué)流程并完善教學(xué)模式。

圖1 授課模式流程

1.3 教學(xué)效果評價及統(tǒng)計分析

課程結(jié)束后，教師通過問卷星平臺發(fā)放調(diào)查問卷，并參考教師教學(xué)質(zhì)量評價問卷（Students'Evaluation of Education Quality，SEEQ）評分標(biāo)準(zhǔn)和臨床藥學(xué)教學(xué)質(zhì)量評價[11]，了解學(xué)生對基于OBE教育理念的臨床藥學(xué)CBL教學(xué)模式的評價及滿意度。

通過問卷星平臺收集調(diào)查問卷結(jié)果，并使用SPSS25.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。

2 結(jié)果

通過問卷星調(diào)查平臺共回收有效調(diào)查問卷10份，有效率100%。調(diào)查結(jié)果顯示，80%的學(xué)生認(rèn)為在臨床藥學(xué)見習(xí)教學(xué)中開展基于OBE教育理念的臨床藥學(xué)CBL教學(xué)模式是有必要的，70%的學(xué)生認(rèn)為選取的教學(xué)案例及教學(xué)內(nèi)容是可行的，80%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)模式提高了臨床藥學(xué)學(xué)生學(xué)習(xí)與實踐的積極主動性，90%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)模式有助于加強(qiáng)專業(yè)知識與臨床實踐的結(jié)合，但仍有30%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)模式有需要改進(jìn)完善的地方（見表2）。由問卷調(diào)查結(jié)果可以看出，≥80%的學(xué)生認(rèn)為，將基于OBE教育理念的臨床藥學(xué)CBL教學(xué)模式運(yùn)用在臨床藥學(xué)見習(xí)教學(xué)中不僅能有效提高學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力，還能通過分組提高案例分析能力、團(tuán)隊溝通協(xié)作能力，有效提高學(xué)生自主解決問題能力、自主探索與理論聯(lián)系實踐能力（見表3）。

表2 學(xué)生對基于OBE教育理念的臨床藥學(xué)CBL教學(xué)模式的評價

表3 學(xué)生對OBE理念下CBL教學(xué)法的效果評價[n（%）]

3 討論

3.1 OBE結(jié)合CBL教學(xué)模式的特點(diǎn)及意義

基于OBE教育理念的臨床藥學(xué)CBL教學(xué)模式在臨床藥學(xué)學(xué)生見習(xí)帶教中的應(yīng)用，是教學(xué)模式的一種創(chuàng)新嘗試。臨床藥學(xué)帶教教師將OBE理念結(jié)合CBL教學(xué)法融入臨床帶教中，選擇合適的教學(xué)案例作為素材，以學(xué)生的學(xué)習(xí)成果為目標(biāo)導(dǎo)向，讓學(xué)生融入一定的場景中，不但可以提高教學(xué)質(zhì)量，還可以促進(jìn)學(xué)生積極主動思考，更好地分析、解答案例中提出的專業(yè)問題，從而使學(xué)生的專業(yè)理論知識同臨床實踐能力相結(jié)合。OBE教育理念的核心在于“以學(xué)生為本、以學(xué)定教”，以學(xué)生的知識、能力和素質(zhì)需求為目標(biāo)，提高教師課程意識，優(yōu)化教學(xué)方案設(shè)計，從而不斷提高教學(xué)質(zhì)量。CBL教學(xué)法是以臨床實際工作中遇到的實踐案例為導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)生將課堂中所學(xué)的專業(yè)理論知識同臨床實踐相結(jié)合，分組討論教師在案例中提出的問題、發(fā)現(xiàn)新問題并在組內(nèi)積極探討分析。在此過程中，學(xué)生不但將已學(xué)理論知識進(jìn)行了鞏固，建立起敏銳的臨床思維，還提高了帶教教師的教學(xué)效率、豐富了教育資源[6]。

基于OBE教育理念的臨床藥學(xué)CBL教學(xué)模式屬于一種新型的教學(xué)模式，其以學(xué)生的學(xué)習(xí)成果為目標(biāo)，將學(xué)生的學(xué)習(xí)成果目標(biāo)融入臨床實踐教學(xué)案例中，并在選擇案例時以所需掌握的臨床藥學(xué)知識為導(dǎo)向，將其融入整個臨床藥學(xué)見習(xí)帶教過程中去，在講授案例中的相關(guān)專業(yè)知識和臨床實踐技能的同時，有利于增強(qiáng)臨床藥學(xué)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性及學(xué)習(xí)興趣，加深其對所學(xué)專業(yè)知識的理解和掌握，培養(yǎng)其臨床用藥思維能力和分析解決問題的能力，包括:（1）慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的診斷、誘因與對癥治療；（2）AECOPD患者初始用藥方案的設(shè)計與評價；（3）抗菌藥物、支氣管擴(kuò)張藥及糖皮質(zhì)激素等藥物的選擇、用法用量；（4）不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)；（5）患者在院及出院用藥教育指導(dǎo)等。讓學(xué)生在較短的臨床藥學(xué)見習(xí)時間內(nèi)，能夠參與到一例較完整的案例分析中，有目的、有計劃地參與臨床案例的用藥設(shè)計、用藥分析、不良反應(yīng)監(jiān)測及患者用藥教育，系統(tǒng)地將學(xué)習(xí)成果導(dǎo)向貫穿CBL教學(xué)的始終，從而調(diào)動學(xué)生在臨床見習(xí)中的創(chuàng)造性和主動參與性，因材施教，提高其學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)效果。

3.2 OBE結(jié)合CBL教學(xué)模式實施的關(guān)鍵點(diǎn)

臨床藥學(xué)專業(yè)需要較強(qiáng)的實踐性，在傳統(tǒng)帶教過程中存在教學(xué)與實踐脫節(jié)的現(xiàn)象，教師注重講授知識點(diǎn)，忽視了學(xué)生自主學(xué)習(xí)思考，導(dǎo)致學(xué)生無法將所學(xué)理論知識與臨床實踐結(jié)合。因此，教師在選擇教學(xué)案例時，需要以學(xué)生的學(xué)習(xí)成果為目標(biāo)導(dǎo)向，圍繞目標(biāo)選擇案例，并通過微信群實現(xiàn)課前課后的互動，讓學(xué)生主動參與到案例的討論中來。課前，通過以小組為單位的任務(wù)分配，實現(xiàn)學(xué)生分工合作，課前收集與案例相關(guān)的資料，實現(xiàn)組內(nèi)及組間的互動，使學(xué)生完成團(tuán)隊協(xié)作溝通及培養(yǎng)臨床思維能力；課中，教師通過口述、PPT展示及去臨床等形式，將案例中涉及的重點(diǎn)、難點(diǎn)知識提煉出來，進(jìn)行開放式討論，注重教師與學(xué)生之間的互動，加強(qiáng)師生溝通，使學(xué)生進(jìn)行反思，提煉教學(xué)精華內(nèi)容；課后，教師將學(xué)生討論的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行匯總、分析、評價，鼓勵學(xué)生自主分析問題、解決問題并進(jìn)行課后補(bǔ)充學(xué)習(xí)。OBE結(jié)合CBL的教學(xué)模式與傳統(tǒng)臨床藥學(xué)帶教模式相比，更加強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體地位，打破了以往“教師講、學(xué)生聽”的模式，學(xué)生不再被動地被輸入知識，而是積極主動地參與到案例學(xué)習(xí)中，闡述自己的觀點(diǎn)并提出問題，由帶教教師進(jìn)行指導(dǎo)，學(xué)生最終成為CBL教學(xué)模式的主人，從而大大地激發(fā)出學(xué)生對臨床藥學(xué)實踐教學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量。

3.3 OBE結(jié)合CBL教學(xué)模式的實施效果

通過后期對學(xué)生進(jìn)行的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的學(xué)生認(rèn)為有必要在臨床藥學(xué)見習(xí)教學(xué)中開展OBE結(jié)合CBL教學(xué)模式，這會極大地幫助臨床藥學(xué)學(xué)生加強(qiáng)專業(yè)理論知識的鞏固與運(yùn)用，也可以調(diào)動臨床藥學(xué)學(xué)生參與臨床實習(xí)教學(xué)過程的積極性和主動性?！?0%的學(xué)生認(rèn)為OBE結(jié)合CBL的教學(xué)模式可以提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)、自主探索及自主解決問題的能力，提高其案例分析能力、團(tuán)隊協(xié)作溝通能力及理論聯(lián)系實踐能力。通過此次OBE結(jié)合CBL教學(xué)模式的實施，學(xué)生認(rèn)為在教學(xué)過程中帶教教師能夠引導(dǎo)學(xué)生正確查詢并使用學(xué)習(xí)資源，能夠主動進(jìn)行學(xué)習(xí)，且其分析問題、解決問題的能力得到了提高。

總之，OBE結(jié)合CBL的教學(xué)模式可以使臨床藥學(xué)學(xué)生將專業(yè)理論知識付諸臨床實踐學(xué)習(xí)中，使帶教教師的教學(xué)效果得到較大提升。該模式不僅可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)主動性，還可以加強(qiáng)學(xué)生運(yùn)用專業(yè)理論知識解決臨床實際問題的能力，實現(xiàn)團(tuán)隊之間的溝通與協(xié)作，并在此過程中逐步形成系統(tǒng)的、科學(xué)的臨床實踐思維。此外，OBE結(jié)合CBL的教學(xué)模式對帶教教師也帶來了新挑戰(zhàn)，提出了新要求，對帶教教師整體帶教水平的提高具有一定的促進(jìn)作用。