蔡佩芬，金沈櫻，項淵月，任天成*

（1.南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院，江蘇 南京 211100；2.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學院，江蘇 南京 210036）

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)面向社區(qū)的優(yōu)秀全科醫(yī)師的重要途徑[1]，全科門診是全科醫(yī)師工作的主要場所，綜合醫(yī)院的全科門診具有首診患者多、未分化疾病及多病共存患者多、病種齊全等優(yōu)點[2-4]，可以較好地訓練住院醫(yī)師的全科臨床診療思維，培養(yǎng)以人為中心的全科理念?！蹲≡横t(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（2019年修訂版）全科培訓細則》中已對各個輪轉科室門診教學時間提出了具體要求，從中可以看出，門診教學在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的權重越來越高。但是現(xiàn)階段我國全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式還處于發(fā)展階段，門診教學是其中的薄弱環(huán)節(jié)，門診教學流程和規(guī)范尚沒有統(tǒng)一的實施標準[5]。因此，各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）基地均在探索符合醫(yī)院實際情況的門診教學模式，包括浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院的“垂直教學”、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院的“GPIP”全科帶教模式等[6-7]。

反饋教學法由劉顯國于1994年首次提出[8]，強調將學習結果反饋給教師和學生，通過調整教與學來查漏補缺，使學生能夠掌握教學內容，也促使帶教教師調整教學方法和內容。因此，實時的教學反饋對學生的學習與教師的教學都具有促進作用，尤其適用于臨床教學[9]。在以往的教學過程中，帶教教師對學生的表現(xiàn)存在反饋不足甚至不反饋的現(xiàn)象，隨著住培師資帶教水平的提高，教學反饋成為教學過程必不可少的一個重要部分，一批教學反饋的方式方法，如“三明治反饋法”“微信反饋”“視頻反饋”等也在教學過程中被積極嘗試[10-12]。如何激發(fā)住院醫(yī)師積極思考，切實提高住院醫(yī)師的崗位勝任力是帶教教師要積極探索的課題[13]。因此，本文在借鑒國內外較成熟的全科門診教學方法的基礎上，結合我院實際情況，在全科門診教學過程中初步嘗試“三步反饋法”，有效提高了全科住培醫(yī)師對常見癥狀學內容的掌握程度，也促進了帶教教師教學方法的改進，現(xiàn)總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院參加全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的2018及2019級住培醫(yī)師共30名，其中“5+3”全科住院醫(yī)師12名，“3+2”助理全科醫(yī)師18名；男性6名，女性24名；本科學歷12名，大專學歷18名。將30名住培醫(yī)師隨機分為直接反饋組（15人）和三步反饋組（15人）。研究時間為2020年1月至6月。

1.2 研究方法

研究開始前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，參與住培的醫(yī)師知情同意。每位住培醫(yī)師每周參加一次門診教學，接診前由帶教教師和患者溝通，簽署《全科教學門診患者知情同意書》。首先由住培醫(yī)師接待患者，詢問病史，進行初步的體格檢查，然后向教師匯報病史，給出初步診斷，接著教師補充詢問病史并處理患者，住培醫(yī)師在旁邊觀察，接診后住培醫(yī)師選擇一個典型病例書寫SOAP病歷。最后帶教教師對住培醫(yī)師的接診過程給予反饋，住培醫(yī)師評價對自身接診過程是否滿意、對帶教教師的指導方法和效果是否滿意。

1.2.1 直接反饋組 帶教教師直接以“三明治反饋法”告知住培醫(yī)師此次接診過程的優(yōu)點、不足之處及需要改進的地方，并詳細地給出具體的改進建議，同時填寫門診接診評分表及接診評價表。

1.2.2 三步反饋組 首先由住培醫(yī)師進行自我評價，分析自己接診過程有無遺漏或需要改進之處。

其次由帶教教師總結接診要點，結合患者情況，為住培醫(yī)師分析該癥狀的問診、查體要點、診斷思路等，穿插評價住培醫(yī)師接診過程中值得肯定的地方和需要改進的地方，并填寫門診接診評分表及接診評價表。

最后由住培醫(yī)師詳細總結本次接診中自己的收獲及以后如何改進自己的接診過程，填寫接診評價表中的自我評價及對帶教教師的滿意度評價。

1.3 評價指標

統(tǒng)計各住培醫(yī)師每次接診的得分，分別計算兩組醫(yī)師的平均得分。統(tǒng)計住培醫(yī)師對自己接診過程、對帶教教師的滿意度評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示，予以t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組住培醫(yī)師接診成績比較

共選取30位住培醫(yī)師6個月內資料完整的共計264次接診記錄，直接反饋組住培醫(yī)師的接診平均得分為（62.96±5.70）分，三步反饋組的接診平均得分為（71.15±4.24）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。可以看出，通過“三步反饋法”教學，住培醫(yī)師的接診能力有所提高，見表1。

表1 兩組住培醫(yī)師接診的平均得分、自評得分、對帶教教師的滿意度評分（±s，分）

表1 兩組住培醫(yī)師接診的平均得分、自評得分、對帶教教師的滿意度評分（±s，分）

項目 直接反饋組 三步反饋組P接診平均得分自評得分對帶教教師的滿意度評分62.96±5.70 32.00±2.40 66.00±5.20 71.15±4.24 42.10±7.01 77.45±5.50＜0.001＜0.05＜0.05

2.2 兩組住培醫(yī)師接診后的滿意度比較

接診完成后，住培醫(yī)師對自己的接診過程進行評價，三步反饋組住培醫(yī)師自評得分為（42.10±7.01）分，明顯高于直接反饋組的（32.00±2.40）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對帶教教師的滿意度評價中，三步反饋組評分為（77.45±5.50）分，明顯高于直接反饋組的（66.00±5.20）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

3.1 “三步反饋法”提高了住培醫(yī)師學習的主動性和積極性

門診教學是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重點和難點，在“三步反饋法”中，住培醫(yī)師接診完成后立即進行自我分析和總結，可以直面自己的不足和短板，及時對存在的不足進行改進。然后在帶教教師的分析下，重新審視自己接診的全過程，復習相關知識點，再通過第三步驟自己總結接診過程，再次復習相關知識點，由短時記憶進入長時記憶階段，增加了基礎知識的積累，完善了臨床思維。另外，通過不斷審視自身優(yōu)、缺點，找到改進方法，可以提升自信，從而提高接診的主動性和積極性，提升了培訓質量。

3.2 “三步反饋法”促進了帶教教師教學水平的提高

在“三步反饋法”中，帶教教師需根據(jù)住培醫(yī)師接診的實際情況及時總結住培醫(yī)師的優(yōu)點及不足之處，并結合患者情況，為住培醫(yī)師梳理相關知識點，給出改進建議，這樣對帶教教師的要求更高。帶教教師需對每一種疾病從“生物—心理—社會”層面有全面而深刻的認識，且要對住培醫(yī)師在醫(yī)患溝通、病歷書寫等各方面給予指導，促使帶教教師不斷加強自我學習，提升帶教能力。

3.3 “三步反饋法”的局限性

全科門診病種繁雜，以未分化疾病及多病共存患者為主，接診存在一定難度，門診接診所需時間較長，住培醫(yī)師問診后帶教教師補充詢問，接診后充分反饋，這樣接診總時間大大延長，在普通門診實施過程中有局限性。因此，“三步反饋法”更適合在教學門診中應用，每次可接診2～3名患者，求“精”而不求“多”，更易于住培醫(yī)師接受。同時也要注意到，“三步反饋法”是我院全科帶教教師的初步嘗試，目前尚缺乏規(guī)范的操作標準和有效的評價系統(tǒng)，需要廣大帶教教師進一步研究和完善。此外，由于該研究入選人數(shù)較少，住培醫(yī)師學歷不同，基礎臨床水平差異較大，且研究開展時間較短，所得結論尚需要后續(xù)教學活動的深入開展以進一步驗證。