宋 亮 劉 杰 郜建飛 李學(xué)軍 何躍文

(長(zhǎng)治市第二人民醫(yī)院 山西 長(zhǎng)治 046000)

跟骨骨折的發(fā)生機(jī)制是相對(duì)復(fù)雜的，該疾病主要是由于高處墜落而引起的，在治療方式上多樣且無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)。撬拔復(fù)位空心螺釘術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，能夠促使患者更快的恢復(fù)，而切開復(fù)位術(shù)的治療準(zhǔn)確性很好，兩者均具有自身的優(yōu)勢(shì)[1]。由此，選取本院2019年3月至2021年3月收治的50例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)建檔時(shí)間不同分為2組進(jìn)行探討，進(jìn)一步歸納手術(shù)方案的可行性。結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年3月至2021年3月收治的50例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)建檔時(shí)間不同分為觀察組(n=25)和對(duì)照組(n=25)。此外，觀察組為男性∶女性=20∶5。患者的年齡在26-53歲之間，平均年齡(45.7±5.8)歲，對(duì)照組為男性∶女性=21∶4，患者的年齡在27-54歲，平均年齡(44.4±6.3)歲。從受傷原因上包括高處墜落、車禍和砸傷。兩組患者在普通病史資料方面不具有研究?jī)r(jià)值(P>0.05)。本研究在實(shí)施前已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

排除依據(jù)：(1)凝血功能障礙患者；(2)病理性骨折患者；(3)合并肝腎功能障礙不全者；(4)手術(shù)不耐受患者；(5)表達(dá)障礙或精神疾病患者。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

對(duì)照組患者實(shí)行切開復(fù)位術(shù)，方式為腰硬聯(lián)合麻醉，同時(shí)從跟腱外側(cè)緣向足背皮膚、足底皮膚進(jìn)行L型的延長(zhǎng)切口。將皮膚及其皮下組織切開掀起腓骨肌腱和腓腸肌神經(jīng)的皮瓣，使用克氏針?lè)謩e鉆入距骨、骰骨和腓骨。充分暴露跟骰骨以及跟骨外側(cè)壁，使用克氏針橫穿跟骨后結(jié)節(jié)牽引，并且將骨刀插入已經(jīng)塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬撥。隨后向內(nèi)擠壓跟骨，促使關(guān)節(jié)面平整。在手術(shù)滿意后，選擇適合的鋼板，避開骨折線打入螺釘。最后，再進(jìn)行透視觀察，滿意后拔出克氏針[2]。

觀察組則為撬拔復(fù)位空心螺釘術(shù)，患者為仰臥位進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉通過(guò)C型臂X射線透視下，從骨結(jié)節(jié)上緣少，外側(cè)向骨前方內(nèi)打入一枚克氏針，并且由跟骨結(jié)節(jié)上方與跟骨縱軸夾角處置入一枚撬拔針，針尖不能超過(guò)骨折線。隨后醫(yī)師助理可以雙手握緊患者前足，用足部用力背伸撬起塌陷的骨折塊。手術(shù)者可將克氏針向跖側(cè)按壓，由此來(lái)恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)和跟骨交叉角。如果跟骨的長(zhǎng)度變短或者高低變低，可以向內(nèi)部打入一枚4mm的克氏針來(lái)調(diào)整保持關(guān)節(jié)面的平整，在滿意復(fù)位結(jié)局后，可向跖側(cè)用力推壓，撬拔針尾，再?gòu)墓墙Y(jié)節(jié)下沿骨縱軸平行方向打入克氏針。將原來(lái)打入的撬拔針拔出，并剪短固定針[3]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本次實(shí)驗(yàn)需要針對(duì)患者的圍術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行觀察。此外，則對(duì)比Bohler角以及Gissane角的變化情況，還有跟骨寬度的改善。同時(shí)，調(diào)研術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括感染、肌腱炎和延遲愈合等。最后我們還對(duì)比了患者足踝功能的恢復(fù)情況，通過(guò)AOFAS評(píng)分進(jìn)行詳細(xì)調(diào)研，主要內(nèi)容涉及到疼痛、自主活動(dòng)、最大步行距離、反常步態(tài)等等，得分以90分以上為優(yōu)，75分以上為良，50分以上為尚可，50分以下為較差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

從手術(shù)情況上看，觀察組患者的手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間均較短，分別為(71.34±12.89)min和(13.44±2.31)d，與對(duì)照組的(86.75±12.36)min和(20.98±2.57)d相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

與此同時(shí)，在Bohler角以及Gissane角對(duì)比中，兩組患者均得到了改善，但是組間對(duì)比差異不大。如表1所示。在對(duì)比跟骨寬度中，兩組患者治療后均有縮小，觀察組為(42.33±5.43)mm，對(duì)照組則為(42.40±5.12)mm，差異不大(P>0.05)。

表1 兩組患者Bohler角以及Gissane角對(duì)比分析(x±s，°)

此外，在術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比中，觀察組患者的發(fā)生率較低，即兩組分別為4.0%(1/25)和16.0%(4/25)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

最后，可見(jiàn)觀察組患者的AOFAS評(píng)分為(88.7±3.2)分，對(duì)照組則為(92.7±2.8)分，整體上看，對(duì)照組的方式更優(yōu)。

3 討論

跟骨是足部最大的跗骨，也是人體的負(fù)重，骨跟骨骨折屬于復(fù)雜的骨折形式，在治療上包括了手術(shù)方案微創(chuàng)治療以及保守方案，且評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一。本文調(diào)研的是撬拔復(fù)位空心螺釘術(shù)和切開復(fù)位術(shù)對(duì)Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折術(shù)中可見(jiàn)，在跟骨解剖形態(tài)以及足踝功能的改善上，效果相似，且切開復(fù)位后的骨折位置好關(guān)節(jié)面不容易出現(xiàn)塌陷，對(duì)于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果良好，而撬拔復(fù)位空心螺釘術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，且具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后并發(fā)癥少[4]。

跟骨體呈不規(guī)則的長(zhǎng)方形，大部分跟骨由松質(zhì)骨構(gòu)成，且外周包圍了一層極薄的骨皮質(zhì)，在關(guān)前面下方和骨結(jié)節(jié)下方的皮質(zhì)相對(duì)較厚[5]。跟骨骨小梁可分為張力骨小梁和壓力骨小梁，并且呈輻射狀分布，可分為前中后三束[6]。醫(yī)學(xué)上，我們將其命名為中和三角區(qū)，也就是跟骨結(jié)構(gòu)最為薄弱的部分，在承受暴力襲擊下可出現(xiàn)坍塌肱骨骨折的治療，主要是為了恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)，促使后足生物力學(xué)特點(diǎn)得到恢復(fù)，并能夠化實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉[7]。

從切開復(fù)位手術(shù)中看跟骨鋼板具有分叉角度大，易于塑形的優(yōu)勢(shì)，且組織相容性好，且鋼板分為前中后三個(gè)部分[8]。前端可以有水平翼和垂直翼，垂直翼可以固定在跟骨前部，水平翼可以固定到骰骨外側(cè)。中部可以通過(guò)鋼板螺釘進(jìn)行固定。通過(guò)前后上下的同時(shí)固定能夠建立三維成型，這也是鋼骨骨折復(fù)位的關(guān)鍵所在[9]。此外切開復(fù)位術(shù)也在直視下進(jìn)行復(fù)位，在鋼板固定后能夠和骨頭融為一個(gè)整體，且具有關(guān)節(jié)面不易塌陷的優(yōu)勢(shì)。但是切開復(fù)位術(shù)也存在一些問(wèn)題，如術(shù)后并發(fā)癥多在手術(shù)期間，由于不同的入路方式，均有可能造成神經(jīng)損傷。除此之外還有可能減少局部皮膚的血供，造成傷口延遲愈合[10]。

從撬拔復(fù)位空心螺釘術(shù)的實(shí)施上看，其屬于微創(chuàng)手術(shù)能夠減少術(shù)中造成的軟組織損傷，也減少了并發(fā)癥問(wèn)題。通過(guò)該手術(shù)可以用克氏針內(nèi)固定時(shí)穿入距骨后發(fā)揮支撐點(diǎn)的作用。同時(shí)還可以利用多枚克氏針進(jìn)行較大的骨塊的固定，發(fā)揮支架作用。在形成立體結(jié)構(gòu)后，能夠有效地固定骨結(jié)節(jié)骨折塊，并且能夠防止由于繼發(fā)性跟腱膜炎而導(dǎo)致的疼痛[11]。該手術(shù)形式采用的是閉合復(fù)位方式和傳統(tǒng)手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，能夠減少對(duì)神經(jīng)肌肉組織的拉傷以及對(duì)血管造成的損傷，有助于患者足踝功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間均較短，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，與姚竣等研究結(jié)果相似[12]，提示撬撥復(fù)位組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于切開復(fù)位組，前者手術(shù)創(chuàng)傷較小，而后者骨折復(fù)位準(zhǔn)確性較佳。

綜上所述，采用撬拔復(fù)位空心螺釘術(shù)治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折效果更好，可縮短手術(shù)用時(shí)，也有助于患者的術(shù)后康復(fù)，同時(shí)降低了并發(fā)癥的發(fā)生，具有臨床推廣價(jià)值。