王美霞 孟 楠

(1 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院/藥學部 山東 濟寧 272029 2 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室 山東 濟寧 272029)

醫(yī)院執(zhí)行的主要任務是保障人民群眾的醫(yī)療保障要求。國家新醫(yī)改政策的實施，讓現(xiàn)代醫(yī)院需要主動適應變化并調(diào)整醫(yī)療服務理念，基于醫(yī)療需求的實際出發(fā)為醫(yī)藥衛(wèi)生改革工作創(chuàng)設新的政策環(huán)境。完善的醫(yī)院質(zhì)量管理體系是醫(yī)療安全的關(guān)鍵組成部分，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)性改進意義突出[1]。在《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》當中也對三級質(zhì)控進行了明確要求，即院長作為第一責任人，在醫(yī)院內(nèi)部的組織構(gòu)架層面進行三個層次的職能分工，發(fā)揮決策層、控制層和執(zhí)行層的部門職責，服務于醫(yī)院內(nèi)部的藥事管理工作，并且加大對于各類問題的監(jiān)督和管理，組織專門的人員進行治理然后做好質(zhì)量的跟蹤檢測[2-3]。本次研究的目的也在于探討藥事管理當中三級質(zhì)控模式的具體實施結(jié)果，現(xiàn)將研究機構(gòu)報告如下。

1 資料與方法

將2018年1月至2020年12月期間的醫(yī)院藥事管理三級質(zhì)控資料作為分析對象。在使用Excel軟件進行數(shù)據(jù)錄入分析之后，對其中出現(xiàn)的各種問題進行整理和分類，確定問題類型和產(chǎn)生的主要原因。

2 結(jié)果

在對2018年至2020年的所有醫(yī)院藥事管理三級質(zhì)控資料進行統(tǒng)計之后，發(fā)現(xiàn)藥事管理問題總計208條。2018年的藥事管理問題為98條，2019年的藥事管理問題為69條,2020年的藥事管理問題為41條，數(shù)量逐年下降說明了三級質(zhì)控工作起到了穩(wěn)定的作用。而其中的主要問題是超說明書用藥、選藥品種問題和病區(qū)備用藥問題。具體比例如下表1所示。

表1 醫(yī)院藥事管理三級質(zhì)控資料(n，%)

3 討論

藥事管理的核心是用現(xiàn)代管理理念和管理方法來做好醫(yī)院內(nèi)部的各項質(zhì)量監(jiān)督工作，并且按照《中華人民共和國藥品管理法》與《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》對藥事的范圍進行界定，展開行政治理、管理和執(zhí)行工作。質(zhì)量控制是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療服務也是產(chǎn)品外延的一種價值體現(xiàn)，醫(yī)療質(zhì)量控制當中藥事管理服務質(zhì)量的高低和醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)[3-4]。以我國三級醫(yī)院為例，當前提供的藥事服務類型包括多個方面：藥品物流、藥劑服務、藥事管理、藥品安全、臨床藥師、臨床藥學服務、藥學研究、教育。其中，我們熟悉的內(nèi)容包括以藥品調(diào)劑、發(fā)藥為主的藥劑服務，以及藥物信息咨詢、處方點評相關(guān)的臨床藥學服務等。建立藥事管理三級質(zhì)控指標的意義在于實施科學評價，實現(xiàn)對于藥學質(zhì)量的持續(xù)改進，達到以評促建的的目標[5]。在三級質(zhì)控的要求下，對量化指標和測量方法確定之后，就能科學并動態(tài)化地反映出藥事管理質(zhì)量的基礎與結(jié)果信息。按照醫(yī)療機構(gòu)藥師的工作職責來看，主要負責藥品的采購供應、指導病房護士進行藥品管理，同時參與到臨床藥物治療環(huán)節(jié)，進行個體化藥物治療方案的設計和實施工作當中，包括抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測、處方點評等[6]。無論是藥品使用還是藥學服務指標都能直接體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量管理水平和藥事管理質(zhì)量，包括基礎質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和終末質(zhì)量管理三個組成部分[7]。三級質(zhì)控的核心也在于發(fā)揮醫(yī)院整體管理工作的優(yōu)勢，讓各個質(zhì)量管理職能部門各司其職負責內(nèi)部各項工作的穩(wěn)步展開。

三級質(zhì)控在本次研究當中是決策層，決策層由院長辦公會、醫(yī)院質(zhì)量管理與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會組成。對整個醫(yī)院內(nèi)部的工作質(zhì)量把關(guān)，這也是質(zhì)量控制體系當中的三級質(zhì)控；二級質(zhì)控是部門質(zhì)控，由各職能部門組成。有專門的科室參加到指標的評估過程當中[8]；一級質(zhì)控則是具體科室對于藥事管理工作的落地執(zhí)行情況進行查驗。例如在醫(yī)院的門診處方管理當中，三級質(zhì)控就可以發(fā)揮穩(wěn)定的作用。第三級質(zhì)控為醫(yī)院藥事管理委員會進行決策性指引，制定處方規(guī)范性、用藥合理性等相關(guān)制度；第二級質(zhì)控為醫(yī)務處、藥學部等，對于處方當中的不合理用藥情況進行點評，展開事后干預；第一級質(zhì)控由臨床科室完成。臨床藥學室將質(zhì)控的結(jié)果匯總，再由小組成員討論，確定考評結(jié)果等[9]。

從2018年至2020年的醫(yī)院藥事管理三級質(zhì)控資料進行統(tǒng)計之后，可以發(fā)現(xiàn)主要的問題包括超說明用藥、選藥品種問題、病區(qū)備用藥問題、重復用藥或聯(lián)合用藥不合理等問題等。在這些問題當中，超說明書用藥問題所占比例最高，一般情況下此類問題是未能考慮到藥品使用環(huán)節(jié)的適應證、給藥方法和給藥劑量，使得結(jié)果不符合藥品監(jiān)督管理部門所批準的說明書范圍之內(nèi)。在本次研究當中，此類問題在藥事管理資料當中也有所體現(xiàn)，在后續(xù)的工作當中應進行專項治理活動。

具體來看，二級質(zhì)控職能部門需要在醫(yī)院內(nèi)部的用藥管理流程上進行綜合調(diào)整，加強對于各類不合理用藥情況的綜合管理，尤其是對存在問題的臺賬進行梳理之后，在全院范圍內(nèi)進行專題講座[10]。藥學部可以與信息中心展開合作升級醫(yī)院內(nèi)部的用藥管理系統(tǒng)和抗菌藥物管理系統(tǒng)，對于潛在的用藥超劑量、超療程、重復用藥等問題進行監(jiān)督，所有用藥在藥師審核之后才可以進行。另外，醫(yī)院內(nèi)部要組織醫(yī)務人員開展專項培訓工作，基于三級質(zhì)控的要求來嚴格落實藥品品種數(shù)量以展開動態(tài)化監(jiān)測、評估等。綜合來看三級質(zhì)控工作的不斷深入在一定程度上促進了醫(yī)院藥事管理質(zhì)量的提升，問題數(shù)量逐年下降，醫(yī)院在一級質(zhì)控、二級質(zhì)控和三級質(zhì)控方面雖然投入了工作，但還有需要調(diào)整的地方，尤其是指標體系建設與決策工作支持等[11]。具體來看今后的藥事管理三級質(zhì)控模式可以從以下方面作出調(diào)整。

3.1 部門組織和人員的合理配置

合理配置的策略體系圍繞部門組織和人員安排展開，在組織層面需加強醫(yī)院內(nèi)部的宏觀調(diào)控和監(jiān)督指導作用，對于一些可能發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件、問題進行及時解決，強化信息反饋的功能。藥事管理委員會要對關(guān)鍵的藥事工作進行集體討論，形成藥品的需求、使用信息通路。例如藥學部可以向全院范圍內(nèi)發(fā)布新的消息，不同用藥單位所反映出的意見也能比較準確地傳達到藥學部內(nèi)部，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。藥事管理委員會作為醫(yī)院內(nèi)部的用藥管理團體，在新藥選擇、制劑選擇、藥效評估等方面的專業(yè)性和學術(shù)權(quán)威性非常突出，對全院醫(yī)務人員的用藥行為產(chǎn)生積極作用[12]。在后續(xù)的工作環(huán)節(jié)需要重視藥事管理組織建設與發(fā)展，重點提升醫(yī)院內(nèi)部工作的效率，持續(xù)性加強學科投入，借鑒國內(nèi)外的先進實踐經(jīng)驗。例如法國很多醫(yī)院就設定了專門的業(yè)務辦公室，滿足基本的藥物供給和藥學服務，將每個科室的藥品使用情況進行分析匯總。

3.2 基本藥物制度

基本藥物制度建設將成為今后藥事管理工作的主要趨勢，尤其是在用藥合理性方面可以提供關(guān)鍵支持?；舅幬锏暮侠硎褂檬钱斍搬t(yī)藥衛(wèi)生改革的主要舉措，合理制定基本的藥品目錄、監(jiān)督措施是制度建設的兩個基本方向。具體而言，基本藥物制度建設需要符合實際內(nèi)容要求，確定基本藥物的合理應用標準以實施規(guī)范化、標準化管理，確?；镜乃幬镏贫仍谌悍秶鷥?nèi)乃至不同的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部執(zhí)行[13]。值得一提的是現(xiàn)代信息技術(shù)可以給藥事管理提供技術(shù)保障，在醫(yī)院藥學領(lǐng)域與現(xiàn)代化建設的過程當中，要積極推進藥事管理內(nèi)部的藥事管理系統(tǒng)，加強有關(guān)于藥學信息的收集和整理，總結(jié)與歸納工作要點。

例如在高警示藥品的管理方面，藥學部門和護理部門都應該履行各自的職責，按照高警示藥品的管理制度，讓各病區(qū)的護士對科室內(nèi)部的高警示藥品進行規(guī)范化管理，然后確定藥品的數(shù)量、儲存溫度、標識等是否符合要求[14]。每月要定期對藥品管理情況進行檢查，確保護理單元高警示藥品的管理符合率達到100%。同時，這也是預防用藥差錯的重要舉措?；舅幬镏贫鹊臉?gòu)建以全院藥品管理及藥品使用管理為基礎，加強藥品制度的制定及目錄的篩選，規(guī)范藥品字典(包括住院醫(yī)囑在內(nèi))。同樣，信息化支持下可以建立患者、醫(yī)囑和臨床檢查報告等工作相關(guān)的自動化管理，以減少差錯確保工作效率[15]。

3.3 納入融合機制

納入融合機制需要以新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革入手，對藥事管理如何融入新時期的醫(yī)療衛(wèi)生工作進行整體化設計，突出項目改革的可行性、科學性與可操作價值，助力國家經(jīng)濟建設和衛(wèi)生改革工作。藥事管理的總體規(guī)劃要求也是在數(shù)據(jù)化、統(tǒng)一化和標準化的要求下實現(xiàn)高效精細控制，確保患者用藥安全為基本宗旨，建立健全內(nèi)部評價監(jiān)督體系，完成持續(xù)性質(zhì)量改善和創(chuàng)新工作[16]。

綜上所述，三級質(zhì)控可以在藥事管理質(zhì)量方面起到良好的促進作用，并且從根源上減少不合理用藥情況的產(chǎn)生，做好藥物的綜合管理措施。