孫新博

摘? 要：目的? 研究失禁相關(guān)性皮炎（IAD）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)護(hù)理方案應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者的效果。方法? 選取2018年8月～2020年8月山東省淄博市中心醫(yī)院收治的74例重癥患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（37例）、觀察組（37例），分別行常規(guī)護(hù)理、IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)護(hù)理，對(duì)比兩組IAD發(fā)生情況、干預(yù)滿意度、IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及肛周皮膚狀態(tài)評(píng)分。結(jié)果? 觀察組IAD發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組干預(yù)總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后7 d，觀察組皮膚完整性、皮膚顏色、主訴癥狀及浸漬面積評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）;干預(yù)后7 d、14 d及干預(yù)后1個(gè)月，觀察組PAT評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? 神經(jīng)外科重癥患者應(yīng)用IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)護(hù)理方案，可改善患者肛周皮膚狀態(tài)，降低IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高滿意度。

關(guān)鍵詞：失禁相關(guān)性皮炎;風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;分級(jí)護(hù)理方案;神經(jīng)外科

中圖分類號(hào)：R473.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-8011（2022）-11-0-04

神經(jīng)外科是醫(yī)院重點(diǎn)科室之一，與其他科室比較，神經(jīng)外科重癥患者病情更嚴(yán)重、復(fù)雜，且易發(fā)生大小便失禁[1]。由于人體所排出糞便及尿液中含有大量消化酶，加上細(xì)菌等會(huì)刺激皮膚，導(dǎo)致失禁患者會(huì)陰部、骶尾部皮膚長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕及代謝產(chǎn)物侵蝕狀態(tài)，而皮膚間摩擦極易形成皮膚紅疹、紅斑及浸漬等，伴有或不伴有感染，進(jìn)而形成失禁相關(guān)性皮炎（IAD）。報(bào)道顯示，神經(jīng)外科普通患者IAD發(fā)生率為7.6%，危重癥患者IAD發(fā)生率可達(dá)到45%，而對(duì)于存在大小便失禁的神經(jīng)外科重癥患者，IAD發(fā)生率高達(dá)50%[2]。IAD病因復(fù)雜，主要由皮膚長(zhǎng)時(shí)間暴露于大小便環(huán)境而引起，一旦發(fā)生，可增加壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而病死率升高。既往研究證實(shí)，IAD可增加神經(jīng)外科重癥患者發(fā)生重癥并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染、壓瘡等，也是增加患者醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)患者治療時(shí)間的主要原因之一[3]。因此，盡早改善患者皮膚狀況，對(duì)預(yù)防神經(jīng)外科重癥患者IAD意義重大。IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)護(hù)理方案基于預(yù)警理念建立，是一種整合型IAD管理方案，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者。本研究選取74例神經(jīng)外科重癥患者，探討神經(jīng)外科重癥患者應(yīng)用IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)護(hù)理方案的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2018年8月～2020年8月山東省淄博市中心醫(yī)院收治的74例重癥患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組37例。對(duì)照組男22例，女15例;年齡39～78歲，平均年齡（62.46±2.11）歲;GCS評(píng)分4～7分，平均GCS評(píng)分（5.87±0.24）分;疾病類型：腦外傷9例，腦卒中28例。觀察組男20例，女17例;年齡38～80歲，平均年齡（62.19±2.32）歲;GCS評(píng)分4～7分，平均GCS評(píng)分（5.62±0.23）分;疾病類型：腦外傷7例，腦卒中30例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊咧橥?，且本研究獲山東省淄博市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①GCS評(píng)分≤8分;②排尿或（和）排便失禁;③預(yù)計(jì)入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）時(shí)間≥1周;④患者資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神系統(tǒng)疾病者;②合并血液系統(tǒng)疾病者;③入院時(shí)已發(fā)生IAD者;④中途退出者;⑤合并心肝腎功能嚴(yán)重不全者;⑥合并惡性腫瘤者;⑦合并嚴(yán)重感染疾病者。

1.3? 方法

對(duì)照組行常規(guī)排便護(hù)理，在患者排尿、排便后，為患者清洗肛周、肛門及會(huì)陰部等部位皮膚，注意采用溫水或一次性濕巾（含滋潤(rùn)成分），清洗后采用無(wú)紡布擦拭，并將皮膚保護(hù)劑涂抹于以上部位;針對(duì)大便失禁患者，清潔處理后可采用賽膚潤(rùn)等保護(hù)劑外涂;對(duì)于排便次數(shù)或排尿次數(shù)明顯增多患者，可使用紙尿褲、尿墊等輔助器具。

觀察組行IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)護(hù)理。①成立IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)護(hù)理小組：組織神經(jīng)外科護(hù)理人員成立護(hù)理小組，組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，其余組員包括主管護(hù)師、護(hù)師等，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、安排及管理護(hù)理工作，并培訓(xùn)成員，檢查護(hù)理效果等，組員職責(zé)為IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;組內(nèi)開展討論會(huì)，由組員通過(guò)回顧既往病例，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，分析重癥患者IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素，制訂相關(guān)護(hù)理方案;由護(hù)士長(zhǎng)組織組員開展IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估培訓(xùn)，2～3次/周，30 min/次，培訓(xùn)方法包括圖片示例、理論講授及真實(shí)病例現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)等，培訓(xùn)后組織組內(nèi)考核，通過(guò)考核者才可參加護(hù)理工作，未通過(guò)考核則繼續(xù)針對(duì)性培訓(xùn)。②IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：于患者入住ICU3 h內(nèi)開展IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，責(zé)任護(hù)士定時(shí)查看患者全身皮膚狀態(tài)，以會(huì)陰評(píng)估工具（PAT）為依據(jù)，評(píng)估患者IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，該工具包括會(huì)陰部皮膚狀態(tài)、刺激持續(xù)時(shí)間、對(duì)刺激物種類（大便/尿液）與強(qiáng)度（性狀）及其他危險(xiǎn)因素評(píng)分，分值范圍3～12分，評(píng)分越高提示IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高;針對(duì)評(píng)分為7～12分者，評(píng)估1次/d，針對(duì)評(píng)分4～6分者，評(píng)估3 d/次;患者病情變化時(shí)、轉(zhuǎn)科室時(shí)及術(shù)后，均進(jìn)行1次PAT評(píng)估，并詳細(xì)記錄評(píng)估結(jié)果;于患者床位懸掛“預(yù)防IAD”標(biāo)識(shí)，并注明PAT評(píng)分，嚴(yán)格交接班;針對(duì)危重癥監(jiān)護(hù)室患者，建立皮膚狀況監(jiān)測(cè)本，記錄患者每日皮膚狀態(tài)變化，包括無(wú)變化、好轉(zhuǎn)及加重。明確患者發(fā)生IAD后，以IAD皮膚損傷評(píng)估量表（IADS）評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，并對(duì)IAD易發(fā)生部位進(jìn)行劃分，生成評(píng)估報(bào)告后匯總上交，與護(hù)理組長(zhǎng)及管床醫(yī)生一同分析患者IAD發(fā)生原因，并制訂個(gè)體化護(hù)理方案。

③建立風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告制度：由小組內(nèi)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告工作，以有效醫(yī)護(hù)溝通模式（SBAR）為依據(jù)，結(jié)合患者病情，并分析患者PAT評(píng)分，將患者具體病情告知管床醫(yī)師，包括背景、現(xiàn)狀、評(píng)估及建議等內(nèi)容，并與其共同分析患者病情，制訂或調(diào)整患者護(hù)理方案;針對(duì)疑難危重患者，可申請(qǐng)專家會(huì)診。④落實(shí)分級(jí)預(yù)防措施：針對(duì)PAT評(píng)分為4～6分的患者，采用溫水清洗患者局部皮膚，無(wú)紡布擦干，并涂抹鞣酸軟膏，針對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)情況、實(shí)際病因等采取針對(duì)性護(hù)理。針對(duì)PAT評(píng)分為7～12分患者，采用清洗劑對(duì)皮膚進(jìn)行清洗，無(wú)紡布擦干后噴涂二甲硅油，間隔6 h使用1次，噴涂范圍以超過(guò)糞便或尿液對(duì)皮膚造成污染邊緣1 cm為宜，注意噴涂時(shí)需確保手持皮膚保護(hù)劑與患者會(huì)陰部皮膚距離為10 cm;必要時(shí)可增加隔離措施，如使用大便引流裝置、留置導(dǎo)尿管等;為患者制訂個(gè)體化飲食方案，改善營(yíng)養(yǎng)情況;護(hù)理小組成員分析患者腹瀉發(fā)生原因，制訂針對(duì)性護(hù)理方案，以減少腹瀉次數(shù)，避免肛周持續(xù)受到潮濕刺激。⑤實(shí)施IAD分級(jí)管理：以IADS評(píng)分評(píng)估患者IAD嚴(yán)重程度，根據(jù)患者病情分為4個(gè)等級(jí)，即粉色、紅色、紅疹及皮膚缺失，制訂并實(shí)施不同護(hù)理措施;針對(duì)輕度IAD（發(fā)紅但皮膚完好）患者，清潔皮膚后于受損皮膚處涂抹皮膚保護(hù)劑，3次/d;針對(duì)中重度IAD（發(fā)紅且皮膚破裂）患者，于輕度患者基礎(chǔ)上涂抹適量造口粉，再噴涂皮膚保護(hù)劑，最后再涂抹造口粉，銀離子凝膠外涂于皮膚破損處，3次/d;護(hù)理過(guò)程中由責(zé)任護(hù)士采用IADS對(duì)患者皮膚情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，一旦發(fā)生皮損加重，及時(shí)告知醫(yī)生以調(diào)整治療及護(hù)理方案[4]。653FD5BC-4D93-42AB-81A1-8B4D196A9A28

1.4? 觀察指標(biāo)

①IAD發(fā)生情況由責(zé)任護(hù)士以IAD診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)等為依據(jù)，判斷患者是否發(fā)生IAD。IAD發(fā)生率=IAD發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②干預(yù)滿意度干預(yù)后，由護(hù)理人員指導(dǎo)患者填寫山東省淄博市中心醫(yī)院自制滿意度量表（共計(jì)14個(gè)條目），均回收為有效問(wèn)卷;量表總分42分，評(píng)分>28分即非常滿意，評(píng)分14～28分即基本滿意，評(píng)分<14分即不滿意。量表Cronbachsα系數(shù)為0.849，內(nèi)容效度指數(shù)為0.93?？倽M意率=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③肛周皮膚狀態(tài)由責(zé)任護(hù)士參照肛周皮膚評(píng)估量表（PSAT）于干預(yù)前1 d、干預(yù)后7 d評(píng)估患者肛周皮膚狀態(tài)，包括皮膚完整性、皮膚顏色、主訴癥狀及皮損部位浸漬面積4個(gè)維度，各維度0～4分，評(píng)分與皮膚狀態(tài)成反比。

④IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)由責(zé)任護(hù)士參照會(huì)陰評(píng)估工具（PAT）于干預(yù)前1 d、干預(yù)后7 d、干預(yù)后14 d及干預(yù)后1個(gè)月評(píng)估患者IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，分值范圍4～12分，評(píng)分與IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成正比。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2? 結(jié)果

2.1? 兩組IAD發(fā)生情況比較

對(duì)照組發(fā)生IAD 9例，發(fā)生率為24.32%;觀察組發(fā)生IAD 2例，發(fā)生率為5.41%。觀察組IAD發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2? 兩組干預(yù)滿意度比較

觀察組干預(yù)總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3? 兩組肛周皮膚狀態(tài)評(píng)分比較

干預(yù)前1 d，兩組皮膚完整性、皮膚顏色、主訴癥狀及浸漬面積評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后7 d，觀察組皮膚完整性、皮膚顏色、主訴癥狀及浸漬面積評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.4? 兩組IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較

干預(yù)前1 d，兩組PAT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后7 d、14 d及1個(gè)月，觀察組PAT評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3? 討論

神經(jīng)外科ICU是危重癥患者集中區(qū)域之一，由于患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、肛門括約肌松弛、留置導(dǎo)尿管等，極易發(fā)生大小便失禁，而二便失禁者由于皮膚長(zhǎng)時(shí)間暴露于糞便、尿液中，易出現(xiàn)潮濕浸潤(rùn)損傷，引起刺激性皮炎，以IAD最為常見。以往臨床多采用常規(guī)排便護(hù)理，但無(wú)法滿足患者需求，存在一定局限性[5]。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)護(hù)理方案被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者預(yù)防IAD中，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者早期監(jiān)測(cè)、篩查及識(shí)別，以評(píng)估IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，于失禁早期給予患者保護(hù)性干預(yù)，進(jìn)而降低IAD發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組IAD發(fā)生率（5.41%）低于對(duì)照組（24.32%）;觀察組干預(yù)總滿意率（94.59%）高于對(duì)照組（70.27%）;觀察組干預(yù)后7 d皮膚完整性、皮膚顏色、主訴癥狀及浸漬面積評(píng)分均低于對(duì)照組;觀察組干預(yù)后7 d、14 d及1個(gè)月PAT評(píng)分均低于對(duì)照組;提示IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)護(hù)理方案應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者，可降低患者IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防IAD發(fā)生，促進(jìn)肛周皮膚狀態(tài)改善，并提高患者滿意度。分析原因，本研究所用護(hù)理方案為新型護(hù)理模式的一種，于護(hù)理前對(duì)患者IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)開展預(yù)警評(píng)估，可生成患者PAT評(píng)分動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)掌握患者病情，以篩選出高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)給予干預(yù)。其次，該護(hù)理方案依據(jù)患者實(shí)際病情、結(jié)合PAT評(píng)分等，建立風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告，并以SBAR標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，向上級(jí)匯報(bào)患者病情，有利于醫(yī)護(hù)合作，指導(dǎo)臨床制訂或調(diào)整護(hù)理方案，進(jìn)而提高患者治療效果[6]。同時(shí)，評(píng)估IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高低，落實(shí)分級(jí)護(hù)理方案，有利于減少或阻斷刺激物如排出的糞便、尿液等對(duì)皮膚損害，并提高皮膚屏障保護(hù)功能[7]。此外，一旦發(fā)現(xiàn)患者皮膚發(fā)生異常情況，及時(shí)甄別IAD與壓力性損傷，并早期處理，進(jìn)而縮短IAD持續(xù)時(shí)間[8]。分析IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)護(hù)理方案的優(yōu)勢(shì)主要包括以下方面：①建立團(tuán)隊(duì)并有較為完善的流程。由護(hù)理人員、護(hù)理組長(zhǎng)及管床醫(yī)生等組建成IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，可從人力資源方面對(duì)IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理工作取得保證，同時(shí)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程、方法等進(jìn)行明確規(guī)定，并明確處置流程，可促使各項(xiàng)護(hù)理措施落到實(shí)處[9]。②評(píng)估規(guī)范準(zhǔn)確。采用PAT量表實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括會(huì)陰部皮膚狀態(tài)、刺激物種類及強(qiáng)度、刺激持續(xù)時(shí)間、其他危險(xiǎn)因素等方面，評(píng)估結(jié)果更準(zhǔn)確，界值更明晰，操作簡(jiǎn)便，可促進(jìn)護(hù)理措施落實(shí)[10]。③分級(jí)護(hù)理效果顯著。以IADS評(píng)分、PAT評(píng)分等為依據(jù)，以患者實(shí)際病情實(shí)施針對(duì)性護(hù)理。針對(duì)病情較輕者實(shí)施“清潔”“滋潤(rùn)”等措施，即清潔皮膚后，涂抹皮膚保護(hù)劑，可對(duì)皮膚起到滋潤(rùn)作用，且不會(huì)限制表皮水分流失，避免皮膚干燥，對(duì)皮膚起到保護(hù)作用[11]。針對(duì)病情較重患者，采用造口粉、皮膚保護(hù)劑及銀離子凝膠等進(jìn)行處理，可于皮膚表面短時(shí)間內(nèi)形成一層透氣膜，以避免糞便、尿液浸漬，達(dá)到隔離皮膚的目的，以實(shí)現(xiàn)皮膚滋潤(rùn)及保護(hù)作用，從而改善皮膚狀態(tài)[12]。

綜上所述，IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)護(hù)理方案應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者，有利于預(yù)防IAD發(fā)生，促進(jìn)皮膚狀態(tài)改善，并提高患者滿意度。

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