陳志軍　李維　蘇春志　唐如通

摘? 要：目的? 分析目標導向液體治療對腹腔鏡直腸癌根治術患者圍術期炎性細胞因子的影響。方法? 選擇2020年4月～2021年5月高州市人民醫(yī)院收治的78例直腸癌患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組39例。對照組采用常規(guī)液體治療，觀察組采用目標導向液體治療。比較兩組患者臨床指標、炎癥因子表達水平、血流動力學指標、臨床療效、免疫功能以及術后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)論? 觀察組手術時間、首次排氣時間和住院時間均相比對照組較短，液體入量、尿量均少于對照組（P<0.05）;治療后觀察組腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清白細胞介素-2（IL-2）與血清白細胞介素-6（IL-6）均相比對照組較低（P<0.05）;觀察組誘導后即刻、手術開始1 h以及術畢時的心率比對照組高，平均動脈壓比對照組低（P<0.05）;觀察組臨床療效高于對照組（P<0.05）;治療后觀察組CD4+和CD4+/CD8+均相比對照組較高，CD8+相比對照組較低（P<0.05）;觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)果? 腹腔鏡直腸癌根治術圍術期應用目標導向液體治療，效果顯著，既能減輕炎癥反應，改善血流動力學，還能提高機體免疫力，建議在臨床應用。

關鍵詞：目標導向液體治療;腹腔鏡;直腸癌;炎性細胞因子

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-11-0052-05

流行病學相關數(shù)據(jù)顯示，直腸癌的發(fā)病率會隨著年齡的增長逐漸上升，已位居所有惡性腫瘤前位，且男性發(fā)病率高于女性[1]。直腸癌臨床癥狀與病灶發(fā)展情況、侵犯部位等相關，患者可表現(xiàn)為便意頻繁、里急后重、血便、腹痛等，甚至出現(xiàn)呼吸困難，嚴重影響患者的生命健康。臨床建議，患者一旦出現(xiàn)大便帶血、腹部脹痛、明顯消瘦等癥狀時應及時就醫(yī)，避免耽誤治療，加重病情[2]。臨床常采用腹腔鏡手術進行治療，但在手術切除過程中不當?shù)囊后w管理在一定程度上會影響患者圍手術期相關并發(fā)癥發(fā)生率，并與遠期預后息息相關[3]。常規(guī)液體治療雖有一定的應用價值，但整體治療效果不夠理想。為進一步提升治療效果，孔令春等[4]學者研究表明，在腹腔鏡直腸癌根治術圍術期應用目標導向液體治療，治療效果良好。目標導向液體治療是以保證組織灌注和細胞氧合為目標進行的圍術期液體治療，可優(yōu)化血流動力學狀態(tài)，改善組織灌注，且不會增加失血量。為選擇出一種更為安全、有效的治療方案，本研究主要分析目標導向液體治療對腹腔鏡直腸癌根治術圍術期炎性細胞因子的影響，具體報告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2020年4月～2021年5月高州市人民醫(yī)院收治的78例直腸癌患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組39例。其中對照組患者男25例，女14例;年齡46～75歲，平均年齡（60.53±4.87）歲;直腸癌分期，Ⅰ期12例，Ⅱ期13例，Ⅲ期12例，Ⅳ期2例。觀察組患者男24例，女15例;年齡48～76歲，平均年齡（61.01±4.72）歲;直腸癌分期，Ⅰ期11例，Ⅱ期14例，Ⅲ期13例，Ⅳ期1例。兩組患者性別、年齡、直腸癌分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究已由高州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊咧橥獗狙芯俊?/p>

1.2?; 排除與納入標準

納入標準：①符合《常見惡性腫瘤綜合治療指南與實施》[5]中關于直腸癌的診斷標準;②無手術禁忌證。

排除標準：①對本研究所用藥物過敏者;②無法正常溝通交流者;③對本研究不配合甚至中途退出者。

1.3? 方法

兩組患者均實施腹腔鏡手術，術前常規(guī)禁食、水，進入手術室后監(jiān)測各項生命體征，開放靜脈通路，監(jiān)測平均動脈壓和中心靜脈壓。麻醉誘導采用舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203712，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.3 μg/kg，依托咪酯（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32022992，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg，順阿曲庫銨（生產(chǎn)企業(yè)：杭州澳亞生物技術股份有限公司，國藥準字H20213438，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg，進行氣管插管麻醉。使患者呈截石位，常規(guī)消毒后鋪巾，在其臍部上方1 cm左右插入穿刺針，充氣建立氣腹后，置入10 mm穿刺器，放入腹腔鏡查看腹腔情況。用超聲刀分離直腸系膜，用棉線結(jié)扎腫瘤下緣近端腸管，用滅菌蒸餾水沖洗遠端直腸腔，用腔內(nèi)線型切割吻合器離斷直腸，經(jīng)切口保護套取出近端結(jié)腸及腫瘤。

術中對照組患者予以常規(guī)液體治療，輸入液體總量=生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙丟失量。根據(jù)患者平均動脈壓和中心靜脈壓變化情況，給予復方電解質(zhì)液（生產(chǎn)企業(yè)：河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123411，規(guī)格：500 mL）和羥乙基淀粉溶液（生產(chǎn)企業(yè)：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20050886，規(guī)格：50 mL）靜脈滴注，兩者比例為2∶1。

術中觀察組患者予以目標導向液體治療，采用Flotrac/vigileo系統(tǒng)監(jiān)測心臟指數(shù)（CI）和每搏變異度（SVV），若CI在2.5～4.0 L/（min·m2）且SVV<13%，不補充液體。若CI>2.5 L/（min·m2）且SVV<13%，給予羥乙基淀粉溶液250 mL和多巴胺（生產(chǎn)企業(yè)：吉林津升制藥有限公司，國藥準字H20040214;規(guī)格：20 mg）靜脈滴注5 μg/kg。若CI<2.5 L/（min·m2）且SVV<13%，給予多巴胺靜脈滴注5 μg/kg。

若CI>4.0 L/（min·m2）且SVV<13%，減緩或暫停液體輸入，維持平均動脈壓和中心靜脈壓。術后均將患者留置觀察室，持續(xù)監(jiān)測各項生命體征變化情況。

1.4? 觀察指標

①臨床指標：主要包括手術時間、液體入量、首次排氣時間、尿量以及住院時間。②炎癥因子表達水平：治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血4 mL，采用高速離心機（生產(chǎn)企業(yè)：貝克曼庫爾特股份有限公司，滬械注準2019126054，型號：Optima XE）以離心半徑8 cm，2 500 r/min離心10 min后，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清白細胞介素-2（IL-2）與血清白細胞介素-6（IL-6）。③血流動力學指標：記錄患者入室后（T1）、誘導后即刻（T2）、手術開始1 h（T3）以及術畢時（T4）的平均動脈壓（MAP）以及心率（HR）。④臨床療效：患者臨床癥狀基本改善，進食正常，經(jīng)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移為顯效;患者臨床癥狀明顯改善，但仍伴有輕微吞咽困難，經(jīng)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移為有效;患者臨床癥狀無明顯變化，甚至加重，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)有局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移為無效。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤免疫功能：治療前后空腹靜脈采血，以離心半徑8 cm，2 500 r/min

離心10 min后，分離血清，取上清液，使用流式細胞儀[生產(chǎn)企業(yè)：中生（蘇州）醫(yī)療科技有限公司，蘇械注準20182400723，型號：ZS-AE7S]檢測CD4+、CD8+和CD4+/CD8+。⑥術后并發(fā)癥發(fā)生率：主要統(tǒng)計患者術后出現(xiàn)急性腎損傷、肺部感染以及切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。術后并發(fā)癥發(fā)生率=術后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計學分析

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者臨床指標比較

觀察組手術時間、首次排氣時間、以及住院時間均較對照組短，液體入量、尿量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者炎癥因子表達水平比較

治療前，兩組炎癥因子表達水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組炎癥因子表達水平較治療前均有所下降，且相比對照組，觀察組明顯更低（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者血流動力學指標比較

T1時兩組患者HR及MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），相比對照組，觀察組T2時、T3時、T4時的HR明顯較高，MAP明顯較低（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5? 兩組免疫功能比較

治療前，兩組CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后，兩組CD4+以及CD4+/CD8+均較治療前有所提升，且相比對照組，觀察組明顯更高，CD8+均較治療前有所下降，且相比對照組，觀察組明顯更低（P<0.05）。見表5。

2.6? 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術后并發(fā)癥與對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表6。

3? 討論

直腸癌的病因相對復雜，多數(shù)是由腺瘤性息肉演變而來，此外不良飲食習慣、遺傳、年齡等均可誘發(fā)該疾病[6]。腹腔鏡手術符合微創(chuàng)理念，利于患者術后恢復，但圍術期靜脈補液十分重要，液體治療可恢復并維持機體電解質(zhì)代謝平衡，保證組織器官灌注，麻醉誘導后，可減弱交感神經(jīng)興奮性，擴張外周血管，血容量明顯不足，可能出現(xiàn)循環(huán)波動、血壓下降等，因此在一定的麻醉深度下，需補充血容量或使用收縮血管藥物來提高患者血壓，保證組織器官灌注[7]。常規(guī)液體治療不足以滿足患者需求，若液體輸注不應當，易引發(fā)組織水腫，增加心肺負擔，或造成低血壓等，從而增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，甚至病死率也會隨之提升[8]。劉洋等[9]學者研究結(jié)果表明目標導向液體治療在臨床手術的應用過程中具有獨特的優(yōu)勢。目標導向液體治療根據(jù)圍手術期不斷變化的液體需求量進行個體化補液，可改善組織器官灌注，保持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術時間、首次排氣時間和住院時間均相比對照組較短，液體入量、尿量均相比對照組較少，提示相對常規(guī)液體治療，目標導向液體治療更有助于促進患者恢復進程。直腸癌患者多數(shù)年紀偏大，機體各項功能逐漸衰退，常伴有多種基礎疾病，再加上手術本身就屬于侵入性操作，難免會對患者機體造成損傷，隨著圍術期液體丟失、電解質(zhì)紊亂等，血流動力學與內(nèi)環(huán)境也隨之變化，不利于患者術后早日康復。而目標導向液體治療可根據(jù)患者實際情況調(diào)整液體輸注，能明顯減少液體負荷，利于腸道功能快速恢復，加快排氣時間，縮短住院時間，節(jié)省住院花費[10]。再加上目標導向液體治療是加速康復外科理念的重要構成部分，可有效減輕麻醉與手術創(chuàng)傷等所帶來的應激反應，進而改善患者預后，加快患者術后康復進程。

本研究結(jié)果中，治療后觀察組炎癥因子表達水平相比對照組較低，誘導后即刻、手術開始1 h以及術畢時的心率相比對照組較高，平均動脈壓相比對照組較低，免疫功能的改善情況相比對照組較好，提示目標導向液體治療可降低機體炎癥反應，調(diào)節(jié)血流動力學，提高機體抗病能力。TNF-α是一種促炎細胞因子，參與正常炎性反應和免疫反應。IL-2在機體免疫系統(tǒng)中具有重要調(diào)節(jié)作用。IL-6在維持機體生理平衡中也具有重要地位。炎癥反應是機體對手術創(chuàng)傷等各種損傷刺激的一種防御性反應，但反應紊亂時會加劇對機體的危害，嚴重時可危及生命，因此控制炎癥反應有益于患者術后康復[11]。HR可反映心臟輸出狀態(tài)，MAP是血壓穩(wěn)定性的指標。T細胞亞群的水平可反映機體的細胞免疫功能。目標導向液體治療通過合理的液體輸注能優(yōu)化患者圍手術期血流動力學，還能通過升高血漿滲透壓，促使滯留于淋巴組織的T淋巴細胞隨組織間液進入血液循環(huán)，不僅能提供有效的循環(huán)血量，有效預防患者潛在的循環(huán)容量不足或過量情況，穩(wěn)定血流動力學，保證手術順利進行，還能使機體組織得到有效灌注，促進毛細血管內(nèi)皮蛋白屏障修復，減少血漿蛋白滲漏，從而抑制炎癥因子的表達，改善機體炎癥反應，也有助于T淋巴細胞的正常分布，減輕細胞免疫抑制狀態(tài)[12]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組治療總有效率為94.87%，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，提示目標導向液體治療既能鞏固手術療效，又能保障患者的安全。分析原因：目標導向液體治療可最大限度滿足患者的液體個體化需求，為患者術中液體治療提供較為客觀的依據(jù)，一方面能避免液體輸注過多引發(fā)組織水腫，增加心肺負擔;另一方面能降低因液體輸注過少引發(fā)的低血壓等。此外，彭曉靜等[13]學者的研究也證實了目標導向液體治療能降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險和病死率。由此可說明目標導向液體治療既安全又可靠。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術圍術期應用目標導向液體治療，療效顯著，能加快患者恢復，遠期預后也相對良好，具有積極的臨床應用價值。

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