王雅麗，林紅，羅衛(wèi)華，閆曉媛，趙香妍，劉宇博，姚海濤（北京市和平里醫(yī)院，北京 100013）

處方是醫(yī)師和藥師對患者共同負責的重要醫(yī)療文書，我國不合理用藥問題日益嚴重，對處方質(zhì)量進行管理，通過處方點評減少不合理處方顯得尤為重要。隨著《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》的印發(fā)，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量不斷增加，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以慢性疾病的老年患者居多，老年人各項身體機能明顯低于青年人，因此在用藥時更應(yīng)注意安全[1]。2020年我院與和平里社區(qū)8家衛(wèi)生服務(wù)站聯(lián)成緊密型醫(yī)連體，實行統(tǒng)一藥品管理。為保證醫(yī)院處方開具的合規(guī)合理，促進基層藥物的合理使用，以及保障患者的用藥安全，自2020年4月起，我院開展了對這8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的門診處方點評工作，并同時對不合理處方進行干預(yù)通報，使處方點評的結(jié)果真正具有指導(dǎo)作用。目前大多數(shù)醫(yī)院的處方點評工作采取合理用藥管理系統(tǒng)結(jié)合人工審核的新模式，能提高處方點評的效率，但存在精確度和準確度上的缺陷，尤其是中成藥處方。中成藥在中醫(yī)的理論指導(dǎo)下應(yīng)用，需要辨證論治，而中成藥組成較為復(fù)雜，且沒有確切的合理用藥標準和點評規(guī)范，單純的系統(tǒng)點評無法正確審核處方合理性[2]。因此本次處方點評采取了人工審核紙版處方的形式，使點評結(jié)果更精準。

1 資料與方法

1.1 資料 采取“系統(tǒng)抽樣”的方法抽取2020年4月-2021年12月和平里社區(qū)8家衛(wèi)生服務(wù)站（和平里站、安德路站、東河沿站、安德里站、青年湖站、和平里中街站、交通站、衛(wèi)生服務(wù)中心站）的西藥、中成藥、中藥飲片處方共計76565張。

1.2 方法 以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》實施細則[3]、北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南、《2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書、臨床指南、《中華人民共和國藥品管理法》[4-5]為依據(jù)，由我院臨床藥學(xué)組藥師參與進行紙版處方人工點評，大幅提高了點評的精確度，在點評后總結(jié)出其中存在的不合理用藥情況，分析原因，對不合理處方進行干預(yù)通報。

1.3 觀察指標 ①分析比較處方點評不合理率；②統(tǒng)計處方不合格情況，包括適應(yīng)證不適宜處方、遴選的藥品不適宜處方、用法用量不適宜處方、聯(lián)合用藥不適宜處方、重復(fù)給藥處方等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WPS2020軟件對數(shù)據(jù)進行整理，使用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 處方點評不合理用藥情況比較 自2020年4月-2021年12月我院藥師對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的處方進行點評開始，點評總數(shù)（不合理數(shù)，不合理率）分別為：3740（498，13.32%），3234（426，13.17%），3184（478，15.01%），3679（324，8.81%），3641（273，7.50%），2836（232，8.18%），2847（212，7.45%），3212（270，8.34%），5052（373，7.38%），4043（298，7.37%），3125（193，6.18%），2972（219，7.37%），3863（277，7.17%），3008（218，7.25%），3743（214，5.72%），3090（154，4.98%），3704（200，5.67%），4746（264，5.56%），3764（212，4.57%），4633（176，3.80%），4449（176，3.96%），處方的不合理率從13.32%下降到3.96%，不合理率大幅下降，顯著增強用藥合理性。說明處方集中點評模式對提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點評質(zhì)量的重大影響。見圖1。

圖1 和平里社區(qū)處方點評不合理率比較

2.2 處方點評問題處方類型分布比較分析 兩年處方問題均以用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜為主，共占到了總處方的71.53%（詳見表1）。通過藥師的點評和反饋，如處方醫(yī)師未蓋章、醫(yī)師簽章不規(guī)范、藥師未蓋章、處方修改未簽名、青霉素類抗菌藥物未標注皮試結(jié)果等處方規(guī)范性問題第二年大幅降低，其他用藥不合理問題也逐年降低。

表1 處方點評不合理處方類型分布比較[張(%)]

3 討論

用法用量不適宜始終占不合理處方中最高百分比。雖然第二年的不合理處方數(shù)有所下降，但仍占首位。藥品用法用量不適宜包括藥品用法、用藥頻次和用藥劑量不適宜。其中有一個較為突出的問題為強化降脂，即將降脂藥開到極量，如診斷為高脂血癥，開具阿托伐他汀鈣片，40mg，qd。由于降脂藥增加肝損傷，一直使用到極量不適宜，需要定期監(jiān)測肝功能的相關(guān)指標，經(jīng)過藥師的干預(yù)，大大減少了降脂藥極量的使用。開具滴眼液單次用量為1ml，而1ml相當于20滴，用量過大，經(jīng)過藥師的干預(yù)，減少了滴眼液的單次使用量[6]。藥品超劑量使用增加了藥品的不良反應(yīng)[7]，造成用法用量不適宜的原因主要有：由于醫(yī)院藥品的品種多、規(guī)格雜，醫(yī)師對于藥物種類不夠熟悉，很難精確地記憶每種藥品的用法用量。也有可能醫(yī)師未及時了解藥品說明書中不同疾病所對應(yīng)的劑量或出于個人開藥習(xí)慣，導(dǎo)致開藥的過程中出現(xiàn)失誤。從患者角度而言，由于社區(qū)老年患者患有多種慢性疾病，情況較為復(fù)雜，可能有些患者不愿多次往返醫(yī)院取藥，要求醫(yī)師多開藥量。

此外，占不合理處方比例較高的為適應(yīng)證不適宜的問題。例如腳氣病又稱為維生素B1缺乏病，是常見的營養(yǎng)素缺乏病之一。腳氣又稱腳癬，是發(fā)生于足跖部、趾間皮膚的皮膚癬菌感染，兩者是不同的概念，許多醫(yī)生開具維生素B1片時診斷為腳氣不適宜，經(jīng)過藥師的點評反饋，診斷已更正為腳氣病。本次處方點評采取了人工審核紙版處方的形式，使點評結(jié)果更精準，尤其是中成藥處方，例如開具感冒清熱顆粒診斷為感冒外感風熱證（應(yīng)為外感風寒證），便通膠囊功效健脾益腎、潤腸通便，用于脾腎不足，腸腑氣滯所致的便秘，診斷為便秘大腸濕熱證不適宜[8]。

其他不合理處方舉例。給藥途徑不適宜主要為開具速效救心丸為口服不適宜（應(yīng)為含服或舌下含服），清咽滴丸為口服不適宜（應(yīng)為含服），開塞露為外用不適宜（應(yīng)為納肛）。醫(yī)師在開具處方時，應(yīng)對藥品的用法進行正確標注。聯(lián)合用藥不適宜主要為中成藥清熱藥與滋補藥同用，如同時開具六味地黃丸與連花清瘟顆粒，同時開具人參歸脾丸與牛黃上清丸。有配伍禁忌或不良相互作用的中成藥十八反與十九畏藥品聯(lián)用，如開具含川烏、草烏和附子的藥品（芪藶強心膠囊、大活絡(luò)丸、小金片、金貴腎氣丸）同時開具含有半夏的藥品（豨薟通栓膠囊、六君子丸、香砂養(yǎng)胃丸、復(fù)方鮮竹瀝液）。

使用藥品的合理性不僅僅決定了對疾病治療的效果，同時也決定了患者用藥的安全，因此必須通過有效的手段提高處方用藥的合理性，處方點評是保障醫(yī)療安全、提升處方質(zhì)量的重要手段[9-10]。綜上所述，從分析結(jié)果可以看出，本次通過對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的處方集中點評，及時發(fā)現(xiàn)了社區(qū)用藥存在的相關(guān)問題，促進了社區(qū)合理用藥，使不合理率顯著下降，持續(xù)增強了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站臨床用藥安全性。