王雅麗,林紅,羅衛(wèi)華,閆曉媛,趙香妍,劉宇博,姚海濤(北京市和平里醫(yī)院,北京 100013)
處方是醫(yī)師和藥師對患者共同負責的重要醫(yī)療文書,我國不合理用藥問題日益嚴重,對處方質(zhì)量進行管理,通過處方點評減少不合理處方顯得尤為重要。隨著《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》的印發(fā),我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量不斷增加,而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以慢性疾病的老年患者居多,老年人各項身體機能明顯低于青年人,因此在用藥時更應(yīng)注意安全[1]。2020年我院與和平里社區(qū)8家衛(wèi)生服務(wù)站聯(lián)成緊密型醫(yī)連體,實行統(tǒng)一藥品管理。為保證醫(yī)院處方開具的合規(guī)合理,促進基層藥物的合理使用,以及保障患者的用藥安全,自2020年4月起,我院開展了對這8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的門診處方點評工作,并同時對不合理處方進行干預(yù)通報,使處方點評的結(jié)果真正具有指導(dǎo)作用。目前大多數(shù)醫(yī)院的處方點評工作采取合理用藥管理系統(tǒng)結(jié)合人工審核的新模式,能提高處方點評的效率,但存在精確度和準確度上的缺陷,尤其是中成藥處方。中成藥在中醫(yī)的理論指導(dǎo)下應(yīng)用,需要辨證論治,而中成藥組成較為復(fù)雜,且沒有確切的合理用藥標準和點評規(guī)范,單純的系統(tǒng)點評無法正確審核處方合理性[2]。因此本次處方點評采取了人工審核紙版處方的形式,使點評結(jié)果更精準。
1.1 資料 采取“系統(tǒng)抽樣”的方法抽取2020年4月-2021年12月和平里社區(qū)8家衛(wèi)生服務(wù)站(和平里站、安德路站、東河沿站、安德里站、青年湖站、和平里中街站、交通站、衛(wèi)生服務(wù)中心站)的西藥、中成藥、中藥飲片處方共計76565張。
1.2 方法 以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》實施細則[3]、北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南、《2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書、臨床指南、《中華人民共和國藥品管理法》[4-5]為依據(jù),由我院臨床藥學(xué)組藥師參與進行紙版處方人工點評,大幅提高了點評的精確度,在點評后總結(jié)出其中存在的不合理用藥情況,分析原因,對不合理處方進行干預(yù)通報。
1.3 觀察指標 ①分析比較處方點評不合理率;②統(tǒng)計處方不合格情況,包括適應(yīng)證不適宜處方、遴選的藥品不適宜處方、用法用量不適宜處方、聯(lián)合用藥不適宜處方、重復(fù)給藥處方等。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WPS2020軟件對數(shù)據(jù)進行整理,使用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。
2.1 處方點評不合理用藥情況比較 自2020年4月-2021年12月我院藥師對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的處方進行點評開始,點評總數(shù)(不合理數(shù),不合理率)分別為:3740(498,13.32%),3234(426,13.17%),3184(478,15.01%),3679(324,8.81%),3641(273,7.50%),2836(232,8.18%),2847(212,7.45%),3212(270,8.34%),5052(373,7.38%),4043(298,7.37%),3125(193,6.18%),2972(219,7.37%),3863(277,7.17%),3008(218,7.25%),3743(214,5.72%),3090(154,4.98%),3704(200,5.67%),4746(264,5.56%),3764(212,4.57%),4633(176,3.80%),4449(176,3.96%),處方的不合理率從13.32%下降到3.96%,不合理率大幅下降,顯著增強用藥合理性。說明處方集中點評模式對提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點評質(zhì)量的重大影響。見圖1。
圖1 和平里社區(qū)處方點評不合理率比較
2.2 處方點評問題處方類型分布比較分析 兩年處方問題均以用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜為主,共占到了總處方的71.53%(詳見表1)。通過藥師的點評和反饋,如處方醫(yī)師未蓋章、醫(yī)師簽章不規(guī)范、藥師未蓋章、處方修改未簽名、青霉素類抗菌藥物未標注皮試結(jié)果等處方規(guī)范性問題第二年大幅降低,其他用藥不合理問題也逐年降低。
表1 處方點評不合理處方類型分布比較[張(%)]
用法用量不適宜始終占不合理處方中最高百分比。雖然第二年的不合理處方數(shù)有所下降,但仍占首位。藥品用法用量不適宜包括藥品用法、用藥頻次和用藥劑量不適宜。其中有一個較為突出的問題為強化降脂,即將降脂藥開到極量,如診斷為高脂血癥,開具阿托伐他汀鈣片,40mg,qd。由于降脂藥增加肝損傷,一直使用到極量不適宜,需要定期監(jiān)測肝功能的相關(guān)指標,經(jīng)過藥師的干預(yù),大大減少了降脂藥極量的使用。開具滴眼液單次用量為1ml,而1ml相當于20滴,用量過大,經(jīng)過藥師的干預(yù),減少了滴眼液的單次使用量[6]。藥品超劑量使用增加了藥品的不良反應(yīng)[7],造成用法用量不適宜的原因主要有:由于醫(yī)院藥品的品種多、規(guī)格雜,醫(yī)師對于藥物種類不夠熟悉,很難精確地記憶每種藥品的用法用量。也有可能醫(yī)師未及時了解藥品說明書中不同疾病所對應(yīng)的劑量或出于個人開藥習(xí)慣,導(dǎo)致開藥的過程中出現(xiàn)失誤。從患者角度而言,由于社區(qū)老年患者患有多種慢性疾病,情況較為復(fù)雜,可能有些患者不愿多次往返醫(yī)院取藥,要求醫(yī)師多開藥量。
此外,占不合理處方比例較高的為適應(yīng)證不適宜的問題。例如腳氣病又稱為維生素B1缺乏病,是常見的營養(yǎng)素缺乏病之一。腳氣又稱腳癬,是發(fā)生于足跖部、趾間皮膚的皮膚癬菌感染,兩者是不同的概念,許多醫(yī)生開具維生素B1片時診斷為腳氣不適宜,經(jīng)過藥師的點評反饋,診斷已更正為腳氣病。本次處方點評采取了人工審核紙版處方的形式,使點評結(jié)果更精準,尤其是中成藥處方,例如開具感冒清熱顆粒診斷為感冒外感風熱證(應(yīng)為外感風寒證),便通膠囊功效健脾益腎、潤腸通便,用于脾腎不足,腸腑氣滯所致的便秘,診斷為便秘大腸濕熱證不適宜[8]。
其他不合理處方舉例。給藥途徑不適宜主要為開具速效救心丸為口服不適宜(應(yīng)為含服或舌下含服),清咽滴丸為口服不適宜(應(yīng)為含服),開塞露為外用不適宜(應(yīng)為納肛)。醫(yī)師在開具處方時,應(yīng)對藥品的用法進行正確標注。聯(lián)合用藥不適宜主要為中成藥清熱藥與滋補藥同用,如同時開具六味地黃丸與連花清瘟顆粒,同時開具人參歸脾丸與牛黃上清丸。有配伍禁忌或不良相互作用的中成藥十八反與十九畏藥品聯(lián)用,如開具含川烏、草烏和附子的藥品(芪藶強心膠囊、大活絡(luò)丸、小金片、金貴腎氣丸)同時開具含有半夏的藥品(豨薟通栓膠囊、六君子丸、香砂養(yǎng)胃丸、復(fù)方鮮竹瀝液)。
使用藥品的合理性不僅僅決定了對疾病治療的效果,同時也決定了患者用藥的安全,因此必須通過有效的手段提高處方用藥的合理性,處方點評是保障醫(yī)療安全、提升處方質(zhì)量的重要手段[9-10]。綜上所述,從分析結(jié)果可以看出,本次通過對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的處方集中點評,及時發(fā)現(xiàn)了社區(qū)用藥存在的相關(guān)問題,促進了社區(qū)合理用藥,使不合理率顯著下降,持續(xù)增強了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站臨床用藥安全性。