王自富，丁祥黎，雷 媛，吳偌佳，禹 路，楊德林

(1.鎮(zhèn)雄縣中醫(yī)醫(yī)院 外二科，云南 昭通 657200；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650101)

單極經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(monopolar transurethral resection of the prostate，M-TURP)，曾是保守治療前列腺增生(Benign Prostate Hyperplasia，BPH)失敗后標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方案[1]。因經(jīng)尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome，TUR-S)[2]，易發(fā)生出血等并發(fā)癥，現(xiàn)逐步被經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術(shù)(Transurethral plasma kinetic resection of the prostate，TKRP)所替代，然該手術(shù)方式受限于前列腺體積[3]，即該術(shù)式處理80mL以上前列腺時(shí)，存在肥大腺體切除不完整等問(wèn)題，治療效果不是很理想。經(jīng)改進(jìn)的經(jīng)尿道前列腺等離子腔內(nèi)剜除術(shù)(Plasma Kinetic enucleation of prostate，PKEP)治療大體積良性BPH解決了上述問(wèn)題，故PKEP被認(rèn)為是TURP術(shù)的有效替代方案[4，5]。本文回顧性比較PKEP與TKRP 2種術(shù)式治療大體積前列腺增生(>80mL)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者臨床資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

選取本院2017年5月-2020年5月因進(jìn)行性排尿困難、尿頻、尿急、尿路變細(xì)、伴或不伴急性尿潴留被確診為BPH，且前列腺體積>80 mL，于本院住院分別接受TKRP和PKEP治療的患者，告知并簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

前列腺癌、嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄；臨床資料或隨訪(fǎng)資料不全者。

1.1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.1.4 研究分組

根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，告知患者2種術(shù)式的特點(diǎn)，由患者自主選擇術(shù)式，符合條件的患者TKRP 組有53例，PKEP 組有54例，共107例，見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)前情況

1.2 方法

1.2.1 PKEP手術(shù)

所有手術(shù)均由一位醫(yī)生主刀或指導(dǎo)完成。采用Gyrus 等離子電切系統(tǒng)，27F鏡鞘，電切功率160 W，電凝功率80 W。硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位，生理鹽水持續(xù)沖洗。直視下經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，確定輸尿管開(kāi)口，膀胱頸口、精阜和尿道外括約肌位置。以精阜為標(biāo)志，從精阜近端向下點(diǎn)觸切開(kāi)粘膜，至外科包膜。電切鏡鞘配合電切環(huán)將中葉沿外科包膜逆行、鈍性剝離至膀胱頸，點(diǎn)切纖維黏連帶。同樣的方法于前列腺尖部用電切鏡鞘沿外科包膜使前列腺12點(diǎn)位上半部剝離貫通至膀胱，下半部腺體與膀胱頸部分相連，僅中葉腺體和兩側(cè)葉腺體下半部與膀胱頸相連。最后用電切環(huán)將剝離的腺體完全的切除，止血，留置22F Fole 三腔尿管，持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗。標(biāo)本送病理檢查。

1.2.2 TKRP手術(shù)

采用與PKEP相同的等離子電切系統(tǒng)，設(shè)置相同的參數(shù)，沖洗液為生理鹽水。直視下進(jìn)入電切鏡，觀(guān)察左右輸尿管開(kāi)口、膀胱三角區(qū)，膀胱頸及精阜，了解膀胱有無(wú)腫瘤、結(jié)石等病變。首先在精阜近端電凝尿道粘膜作標(biāo)記，作為電切遠(yuǎn)端止點(diǎn)，若中葉增生明顯，先將中葉切至與膀胱三角區(qū)齊平，遠(yuǎn)側(cè)至精阜，深達(dá)前列腺外科包膜，避免切穿膀胱三角區(qū)和損傷膀胱頸環(huán)狀纖維組織。若左右兩葉增生，以膀胱頸的5、7點(diǎn)位為起點(diǎn)，靠近精阜為終點(diǎn)，電切兩條標(biāo)記溝，再以此為標(biāo)志逐層向前列腺兩側(cè)葉擴(kuò)展切除，切除范圍以精阜和膀胱頸口為標(biāo)志。最后修整前列腺尖部和膀胱頸后唇，修整至與膀胱三角區(qū)相平，形成寬敞的通道。嚴(yán)密止血，艾力克(Ellic)沖洗回收切碎的組織，留作術(shù)后切除腺體稱(chēng)重并送病理檢查，檢查前列腺窩并徹底止血。留置22F Fole 三腔尿管，持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗，適當(dāng)牽拉尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)，壓迫止血，持續(xù)8～12 h。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

(1)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、留置尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)中沖洗液的血紅蛋白(間接計(jì)算術(shù)中出血量)、前列腺切除質(zhì)量。(2)拔除尿管后再次留置尿管事件、術(shù)后尿路刺激癥、術(shù)后短暫尿失禁。(3)術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life，QOL)、最大尿流率、殘余尿和并發(fā)癥。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，病理結(jié)果均為良性前列腺增生。

2.1 術(shù)前指標(biāo)對(duì)比

53例患者接受TKRP，54例接受PKEP，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在年齡、IPSS、QOL、最大尿流率、殘余尿、前列腺體積和PSA 水平等方面，2組患者無(wú)明顯差異，見(jiàn)表1。

2.2 圍手術(shù)期對(duì)比

PKEP組切除了更多的前列腺組織，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降的范圍以及術(shù)后住院時(shí)間，PKEP明顯優(yōu)于TKRP組，差異有顯著性意義(P<0.05)；提示PKEP手術(shù)效率更高，術(shù)后恢復(fù)更快，見(jiàn)表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期比較

2.3 術(shù)后各指標(biāo)的隨訪(fǎng)

2組患者術(shù)后IPSS、QoL、Qmax、PVR均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月隨訪(fǎng)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的隨訪(fǎng)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

2組患者無(wú)一例發(fā)生電切綜合征(transurcthral resection syndrome，TURS)，2組均無(wú)輸血，術(shù)后并發(fā)癥主要包括再次尿潴留、暫時(shí)性尿失禁、泌尿系感染，TKRP組術(shù)后1例發(fā)生尿道狹窄，PKEP組2例發(fā)生尿道狹窄，均行尿道擴(kuò)張術(shù)后治愈。無(wú)患者發(fā)生膀胱攣縮，見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

在臨床上，會(huì)發(fā)現(xiàn)TKRP術(shù)式受限于前列腺體積(<80 mL)、手術(shù)時(shí)間(<90 min)、出血量多、TUR-S的發(fā)生或因手術(shù)不一將腺體完全切除，上述缺陷限制了TKRP 在大體積前列腺增生手術(shù)的應(yīng)用(>80 mL)[6]。TKRP采用生理鹽水為灌洗液，利用雙極能量產(chǎn)生等離子體的“切割-密封”效應(yīng)，避免因腺體和包膜的阻抗不同造成囊腔穿孔，由于電凝區(qū)的壞死減少，術(shù)后的尿路刺激癥減少，縮短了手術(shù)恢復(fù)時(shí)間，改善了患者的生活質(zhì)量。

PKEP利用環(huán)狀電極和電切鏡鞘從腺體和包膜平面逆行鈍性剝離，能完整的將腺體游離并切除[7]。PKEP沿外科包膜切除增生的腺體，術(shù)后壞死組織的脫落更少，創(chuàng)口愈合時(shí)間更短，術(shù)后出血更少，因此留置尿管和住院時(shí)間也更短。本研究PKEP與TKRP相比，手術(shù)時(shí)間更短(70.1±18.47 vs 104.7±23.25 分)，術(shù)中出血更少(0.92±0.83 vs 1.46±0.63 g/L)，更完整的切除了增生前列腺組織(90.1±18.02 vs 65.2±20.1 g)。2組均未出現(xiàn)TURS、輸血病例。PKEP組術(shù)后有9例患者出現(xiàn)以尿急為表現(xiàn)的一過(guò)性尿失禁，目前關(guān)于PKEP 術(shù)后尿失禁的原因仍存爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為隨著泌尿外科醫(yī)師對(duì)尿控結(jié)構(gòu)的保護(hù)和前列腺尖部的妥善處理，PKEP 術(shù)后尿失禁的概率將明顯降低[8]。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺等離子腔內(nèi)剜除術(shù)在治療大體積前列腺增生時(shí)更安全、有效、經(jīng)濟(jì)。