王朋宇，陳 超，王永剛

(1.河南省太康縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 太康 461400；2.河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

急腹癥為常見外科疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛，常伴感染性休克，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前，急腹癥感染性休克患者多采用臨床急診手術(shù)治療，其麻醉方式選擇與手術(shù)效果有著重要相關(guān)性。研究顯示[1，2]，大多數(shù)超短效全身靜脈麻醉藥物單獨(dú)使用會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生較多，藥物復(fù)合使用可一定程度提高麻醉安全性。本研究通過將瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉應(yīng)用于急腹癥合并感染性休克患者手術(shù)過程，探討其主要應(yīng)用價(jià)值及其對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激標(biāo)志物水平的影響，旨在為臨床治療提供一定參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月-2020年12月本院收治的急腹癥合并感染性休克患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合急腹癥并發(fā)感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并符合手術(shù)指征；(2)患者及家屬知情并同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重精神性疾??；(2)存在重要臟器疾病，如心、肝、腎功能障礙；(3)妊娠期或哺乳期孕產(chǎn)婦；(4)對(duì)本研究藥物不耐受。納入患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各43例，對(duì)照組男23例，女20例，年齡20～70歲，平均年齡(54.25±7.89)歲，休克程度：輕、中、重度分別為28例、10例、5例，疾病類型：絞窄性腸梗阻、絞窄性腸梗阻、重癥胰腺炎、胃十二指腸穿孔、急性穿孔性闌尾炎、急性膽囊炎伴穿孔分別20例、13例、5例、2例、2例、1例；觀察組男21例，女22例，年齡20～72歲，平均年齡(53.89±8.15)歲，休克程度：輕、中、重度分別為25例、12例、6例，疾病類型：絞窄性腸梗阻、絞窄性腸梗阻、重癥胰腺炎、胃十二指腸穿孔、急性穿孔性闌尾炎、急性膽囊炎伴穿孔分別18例、12例、6例、3例、2例、2例。兩組患者性別、年齡、休克嚴(yán)重程度、所患疾病類型等基線資料無差異(P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

在手術(shù)室對(duì)納入的全部患者先采用長(zhǎng)托寧1g行肌肉注射，并建立靜脈通路，對(duì)患者體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)并時(shí)刻關(guān)注患者心電圖。對(duì)照組患者采用七氟醚復(fù)合丙泊酚麻醉，首先行靜脈注射咪達(dá)唑侖1～3 mg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg，行誘導(dǎo)插管，維持麻醉持續(xù)泵注0.5～1 mg·kg-1·h-1丙泊酚并吸入1.5%七氟醚。觀察組采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，其他操作與上述對(duì)照組相同，行持續(xù)泵注，維持泵注的丙泊酚、瑞芬太尼速率分別0.5～1 mg·kg-1·h-1、0.10～0.12 μg·kg-1·min-1，手術(shù)過程泵注速率需依據(jù)患者體征進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。之后行插管，納入患者均需應(yīng)用醫(yī)療器械控制呼吸(datex ohmeda9100型麻醉機(jī))，確定呼吸末二氧化碳(Postapneic End-Tidol CO2，PETCO2)在35～45 mmHg，呼吸頻率在12～15次/min，潮氣量在8～10 mL/kg至手術(shù)完畢，時(shí)刻注意患者體征，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 2組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

患者入室時(shí)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)、插管時(shí)、拔管時(shí)、拔管后采集患者靜脈血4 mL，離心后采用Rochecobas6000電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血清去甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)、腎上腺素(epinephrine，E)、皮質(zhì)醇(Cortisol，Cor)等應(yīng)激指標(biāo)水平，相關(guān)操作嚴(yán)格按照配套試劑盒說明進(jìn)行。

1.3.2 2組患者麻醉蘇醒情況比較

對(duì)患者蘇醒相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察和記錄，包括手術(shù)過程丙泊酚使用量、呼吸自主、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間。

1.3.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

記錄并觀察呼吸抑制、煩躁、惡心嘔吐、疼痛等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

觀察組患者NE、E、Cor水平變化明顯低于對(duì)照組，且各應(yīng)激指標(biāo)水平在插管時(shí)、拔管時(shí)、拔管后時(shí)間點(diǎn)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

2.2 2組患者麻醉蘇醒情況比較

術(shù)中觀察組丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組，恢復(fù)呼吸自主時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者麻醉蘇醒情況比較

2.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

術(shù)后觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.63%、30.23%，觀察組顯著較對(duì)照組低(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

急腹癥合并感染性休克癥時(shí)，會(huì)極大增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)行手術(shù)治療[3]。腹部手術(shù)通常會(huì)造成巨大生理干擾，加強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)，而手術(shù)麻醉需起迅速鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，保證患者預(yù)后良好[4]。

研究顯示[5，6]，瑞芬太尼為超短效阿片類藥物的一種，其穩(wěn)定性良好、鎮(zhèn)痛明顯，安全性較好，作用效果快，可激活受體γ-氨基丁酸，使患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制。將上述藥物與丙泊酚聯(lián)合使用可將兩者優(yōu)勢(shì)進(jìn)行有效結(jié)合，使鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效用達(dá)到最佳水平，將手術(shù)后患者麻醉蘇醒所需時(shí)間有效縮短，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高安全性，相較傳統(tǒng)靜吸復(fù)合麻醉，效果更佳[7]。本研究顯示，麻醉后觀察組相關(guān)應(yīng)激標(biāo)志物水平變化幅度較對(duì)照組低，且觀察組各應(yīng)激標(biāo)志物水平一直較對(duì)照組低。提示瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉可明顯降低急腹癥合并感染性休克癥患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。急腹癥合并感染性休克癥患者由于手術(shù)、感染等因素，導(dǎo)致機(jī)體釋放大量炎性因子，加重組織損傷，患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)NE、E、Cor水平因此顯著提高，瑞芬太尼可抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷，與機(jī)體免疫續(xù)保增殖相關(guān)[8]，可一定程度降低炎癥反應(yīng)，從而減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持患者體征相對(duì)穩(wěn)定，確保手術(shù)順利進(jìn)行，同時(shí)有利患者術(shù)后康復(fù)。