李燕飛，潘麗春，黎陽春

(云南仁愛醫(yī)院 婦產(chǎn)科，云南 昆明 650221)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是女性妊娠期特有的、受孕育影響而首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的一種內(nèi)分泌代謝疾病，多發(fā)生并診斷于妊娠中期。GDM屬高危妊娠，可能導(dǎo)致自然流產(chǎn)、巨大兒、先天畸形、先兆子癇、新生兒窒息及剖宮產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期使母親和子代成年后患肥胖和2型糖尿病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高[1，2]。研究表明，多種因素均會(huì)影響孕期孕婦糖代謝異常，如孕前體重、孕期體重增長(zhǎng)、膳食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等。本文通過對(duì)婦產(chǎn)科營(yíng)養(yǎng)門診數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估影響GDM的危險(xiǎn)因素，為圍孕期管理提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月-2020年12月本院婦產(chǎn)科營(yíng)養(yǎng)門診孕婦393例，孕周為24～28周。

1.2 研究對(duì)象納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦病歷數(shù)據(jù)資料齊全。(2)孕周為24～28周。(3)按規(guī)程進(jìn)行糖耐量篩查診斷為GDM。GDM組診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南(2021)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行診斷。即孕婦在24～28周時(shí)使用75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)進(jìn)行血糖檢測(cè)，空腹血糖值≥5.1 mmol/L、餐后1h血糖值≥10.0 mmol/L、餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L，滿足以上任意血糖值即診斷為GDM。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前患糖尿病者。(2)需使用胰島素控糖的GDM孕婦。(3)孕前1個(gè)月接受影響糖代謝藥物相關(guān)治療者。(4)伴有重要臟器(心、肝、腎等)功能障礙者。(5)合并甲狀腺功能減退或自身免疫性疾病者。

1.3 分組

診斷為GDM的孕婦112例為研究組，未被診斷的孕婦為對(duì)照組，所有對(duì)象均給予個(gè)性化評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。

1.4 其它因素設(shè)定判斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)體重評(píng)估，采用中國(guó)肥胖工作組標(biāo)準(zhǔn)，即：BMI<18.5 kg/m2為體重過輕，BMI 18.5～23.9 kg/m2為體重正常，BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。(2)初胎年齡分段：<20歲為低齡；20～35歲為適齡；≥35歲為高齡。(3)孕期體重增長(zhǎng)，參照2009年美國(guó)Institiute of Medicine(IOM)協(xié)會(huì)指南，低于該標(biāo)準(zhǔn)為增長(zhǎng)過慢，高于該標(biāo)準(zhǔn)為過快，單胎增重推薦標(biāo)準(zhǔn)如下：孕前體重過輕者，孕期增重12.0～18.0 kg；孕前體重正常，孕期增重11.5～16.0 kg；孕前超重者，孕期增重7.0～11.5 kg；孕前肥胖者，孕期增重5.0～9.0 kg。(4)孕早期體重增長(zhǎng)：孕1～12周體重下降≥1 kg為不足，體重變化1～3 kg為正常，體重增長(zhǎng)≥3 kg為過多。(5)胎兒發(fā)育，按孕20周超聲檢查各器官和胎兒發(fā)育評(píng)估報(bào)告，發(fā)育延遲或超過孕期1周以上為發(fā)育延遲或大于胎齡兒。

1.5 膳食結(jié)構(gòu)評(píng)估

參照《中國(guó)居民膳食指南(2016)》孕婦人群膳食寶塔和圍孕期膳食平衡指數(shù)(diet balance index for pregnancy，DBI-P)[4]推薦各類食物比例和攝入頻度判斷，各類食物攝入量低于推薦量的20%為不足，超過20%為過量。

1.6 運(yùn)動(dòng)評(píng)估

妊娠中晚期進(jìn)行30 min/d中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，<30 min為運(yùn)動(dòng)不足。中等強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)參照運(yùn)動(dòng)后心率達(dá)到最大心率的50%～70%，主觀感覺稍疲勞，但10 min后能自行恢復(fù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本資料

分析產(chǎn)婦年齡、胎次、糖尿病家族史、運(yùn)動(dòng)情況、孕前BMI、早孕反應(yīng)、孕早期體重增長(zhǎng)、孕期體重增長(zhǎng)以及胎兒發(fā)育與GDM的相關(guān)性。結(jié)果顯示糖尿病家族史、孕前BMI、孕期體重增長(zhǎng)以及胎兒發(fā)育與GDM的發(fā)生存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)(P<0.05)，而其余因素與GDM的發(fā)生均無相關(guān)性(P>0.05)，見表1。

表1 各影響因素與妊娠糖尿病相關(guān)性分析

2.2 Logistic回歸分析

將糖尿病家族史、胎兒發(fā)育及孕期體重增長(zhǎng)納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病家族史對(duì)GDM影響最大(P<0.001)，見表2。

表2 Logistic回歸結(jié)果

2.3 膳食相關(guān)因素

對(duì)比分析蛋白質(zhì)、油炸類、甜食攝入情況與GMD的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)攝入不足、油炸食品和甜食攝入過多會(huì)促進(jìn)GDM的發(fā)生，見表3。

表3 膳食因素與妊娠糖尿病相關(guān)性分析

3 討論

GDM發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中環(huán)境與遺傳因素最常見，如孕婦年齡、孕前體重超重、孕期體重增長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)、膳食結(jié)構(gòu)、家族糖尿病史等[5]。隨著3孩政策放開，孕產(chǎn)婦年齡增加、不合理膳食、孕前體重超重、孕期體重增重過多等因素導(dǎo)致胰島素功能下降和胰島素受體及其親和力下降，繼而發(fā)生糖代謝異常，GDM的患病風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究中高齡初胎、早孕反應(yīng)程度、孕早期體重增長(zhǎng)過快與GDM無相關(guān)性，以往研究[6，7]中以上因素顯示對(duì)GDM有影響。原因可能與本研究樣本過小、分組的差異性和膳食結(jié)構(gòu)不同等因素的影響。加強(qiáng)高齡初胎孕婦孕早期體重管理，能降低不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。隨著生活方式的改變，各年齡組人群體重超重發(fā)病率逐年增加，孕婦孕前體重超重、孕期體重增長(zhǎng)過快、胎兒發(fā)育過快也逐年增多[8]。孕前體重超重患GDM風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，據(jù)趙欣等的研究，超重/肥胖孕婦GDM總患病率高達(dá)13%[9]。體重是妊娠期間重要的可變因素，調(diào)整孕前體重、控制孕期體重增長(zhǎng)、平衡膳食和運(yùn)動(dòng)，能有效改善GDM發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，其中孕前BMI對(duì)妊娠結(jié)局的影響比孕期增重更重要。本研究的分析結(jié)果中孕前體重超重、孕期體重增長(zhǎng)過快和胎兒發(fā)育大于胎齡兒均與GDM的發(fā)生相關(guān)。臨床證實(shí)，合并糖尿病家族史的孕婦患GDM的概率明顯高于非合并糖尿病家族史的孕婦[10，11]，本研究結(jié)果與該結(jié)論一致。有糖尿病家族史的孕婦，更應(yīng)注意孕期的血糖監(jiān)測(cè)和體重管理。膳食是影響孕婦代謝的重要因素，以植物性食物為主的健康膳食模式能降低GDM的風(fēng)險(xiǎn)，高動(dòng)物蛋白質(zhì)、高脂肪和低碳水化合物的膳食模式可能增加GDM風(fēng)險(xiǎn)[12]，地中海式飲食能有效預(yù)防妊娠期糖尿病[13]。本研究顯示，孕期蛋白質(zhì)攝入不足、油炸食品、甜食糕點(diǎn)攝入過多與GDM相關(guān)。

目前尚無統(tǒng)一的孕期預(yù)防GDM的管理方案，本研究提示，糖尿病家族史、孕前體重超重、孕期體重增長(zhǎng)過快、胎兒發(fā)育過快及膳食中蛋白質(zhì)攝入不足、油炸類食物和甜食糕類食物攝入過多，會(huì)增加GDM的患病風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)上述不良因素的干預(yù)，可降低GDM的風(fēng)險(xiǎn)，改善不良妊娠結(jié)局。