曹榮輝，曹映華，施健霖，趙 莎，普郭琳

(云南瑪莉亞醫(yī)院 婦產(chǎn)科，云南 昆明 650031)

宮腔粘連是常見婦科疾病，宮腔操作是其最常見的病因，理論上因?qū)m腔操作致子宮內(nèi)膜基底層損傷并形成纖維結(jié)締組織增生，形成內(nèi)膜瘢痕、纖維化，解剖上形成粘連，以月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、反復(fù)流產(chǎn)和不育為常見癥狀，對(duì)孕齡女性生殖健康造成嚴(yán)重威脅[1，2]。目前治療方式以手術(shù)為主，并以宮腔鏡手術(shù)應(yīng)用最廣泛，不同宮腔鏡手術(shù)因其優(yōu)缺點(diǎn)不同，在手術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)上存在差異[3]。本院為婦產(chǎn)?？漆t(yī)院，就診患者多有生育需求，因此，針對(duì)孕齡女性的宮腔粘連手術(shù)如何選擇，提高手術(shù)成功率和術(shù)后妊娠率是臨床關(guān)注重點(diǎn)。本研究對(duì)83例宮腔粘連并有生育需求的患者的臨床診療資料進(jìn)行回顧性分析，觀察不同患者的術(shù)后宮腔形態(tài)、月經(jīng)恢復(fù)情況及術(shù)后妊娠情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2019年6月-2021年6月本院收治的83例宮腔粘連并有生育需求患者作為分析對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》中宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)粘連范圍：輕度≤1/4宮腔；中度>1/4宮腔，≤1/2宮腔；重度>1/2宮腔；(2)既往有流產(chǎn)后刮宮術(shù)、上環(huán)取環(huán)節(jié)育術(shù)等宮腔手術(shù)操作史；(3)患者及家屬明白病情并愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于激素等內(nèi)分泌水平異常導(dǎo)致月經(jīng)異常者；(2)心、肝、腎等臟器存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；(3)屬于本研究手術(shù)的禁忌癥者。

根據(jù)手術(shù)方式將其分為電切和冷刀。2個(gè)組，電切組40例，冷刀組43例，對(duì)2組患者進(jìn)行比較，一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

2組均行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)前陰道準(zhǔn)備及后穹窿患者采取放置卡前列甲酯栓1枚軟化宮頸。常規(guī)靜脈麻醉，膀胱截石位，消毒外陰陰道，窺器暴露宮頸，B超監(jiān)測(cè)下探針探測(cè)宮腔并擴(kuò)張宮頸，膨?qū)m壓力：80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)，流速：150～300 mL/min，置入宮腔鏡，對(duì)粘連的位置、范圍、性質(zhì)進(jìn)行檢查。電切組使用針狀電極，電切宮腔內(nèi)側(cè)壁及底部的粘連帶，使宮腔形態(tài)盡可能恢復(fù)；冷刀組通過宮腔鏡放置3 mm的單開直剪刀，剪開宮腔側(cè)壁及底部的粘連。術(shù)后2組患者治療相同，2月后再次行宮腔探查。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧分析2組：(1)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、膨?qū)m液吸收量；(2)月經(jīng)恢復(fù)率：基于患者術(shù)后隨訪主訴(與術(shù)前月經(jīng)量比較)、衛(wèi)生巾用量情況進(jìn)行評(píng)估，月經(jīng)量恢復(fù)到既往量為顯著，月經(jīng)量多于術(shù)前但還未達(dá)到既往量為改善，月經(jīng)量與術(shù)前相同或減少為無效。月經(jīng)恢復(fù)率=(顯著+改善)/總數(shù)×100%；(3)宮腔形態(tài)恢復(fù)情況：術(shù)后2月復(fù)查宮腔鏡，術(shù)后宮腔無粘連、形態(tài)規(guī)則為顯著，宮腔形態(tài)部分好轉(zhuǎn)、仍有少許粘連為改善，宮腔再次粘連或未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。宮腔形態(tài)恢復(fù)率=(顯著+改善)/總數(shù)×100%；(4)術(shù)后1年內(nèi)妊娠情況：術(shù)后隨訪一年，記錄通過自然受孕或人工授精成功妊娠的患者人數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量、膨?qū)m液吸收量)比較

冷刀組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短于電切組，冷刀組術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量少于電切組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 2組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 月經(jīng)恢復(fù)率

術(shù)后通過隨訪統(tǒng)計(jì)，冷刀組月經(jīng)總恢復(fù)率高于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2月行宮腔鏡復(fù)查，統(tǒng)計(jì)宮腔形態(tài)恢復(fù)情況，冷刀組治療后有效率高于電切組，宮腔粘連復(fù)發(fā)率冷刀組低于電切組，總恢復(fù)率高于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者月經(jīng)恢復(fù)率及宮腔形態(tài)恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.3 術(shù)后1年內(nèi)妊娠情況：

2組患者比較，冷刀組成功妊娠率高于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者成功妊娠率比較[n(%)]

3 討論

宮腔粘連的病因主要為宮腔操作，內(nèi)膜修復(fù)過程中形成肉芽組織導(dǎo)致粘連[4，5]。有研究顯示，任何導(dǎo)致子宮內(nèi)膜破壞的因素都能夠引發(fā)粘連，宮腔粘連與妊娠有關(guān)的概率大約占90%，宮腔粘連的發(fā)生一般是在人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)后的刮宮術(shù)后[6，7]。宮腔鏡是目前治療宮腔粘連的有效手段，同時(shí)也是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而宮腔鏡下粘連分離術(shù)有利于恢復(fù)宮腔形態(tài)、月經(jīng)量，提高妊娠率[8]。

宮腔鏡下粘連分離術(shù)主要分為電切和冷刀。電切術(shù)是臨床廣泛應(yīng)用的技術(shù)手段，它能有效分離粘連組織，但其電熱量容易損傷子宮內(nèi)膜，術(shù)后容易復(fù)粘[9-12]；冷刀系統(tǒng)是近年應(yīng)用的一種新型治療手段，其采用的是微型手術(shù)剪、雙開抓鉗等，手術(shù)過程中不產(chǎn)生氣泡和電熱，手術(shù)視野清晰，創(chuàng)傷小，最大程度保護(hù)子宮內(nèi)膜，為妊娠做好準(zhǔn)備[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，冷刀組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量少于電切組；在月經(jīng)恢復(fù)率上，2組均有較大程度的恢復(fù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)上看，冷刀組月經(jīng)恢復(fù)率大于電切組；2組患者術(shù)后宮腔形態(tài)對(duì)比可以看出，采用冷刀技術(shù)能夠最大程度保護(hù)子宮內(nèi)膜，減少電熱灼傷內(nèi)膜；最終我們通過對(duì)比2組的成功妊娠率可以看出，冷刀組妊娠率高于電切組。

因此，綜上所述，在有生育要求的宮腔粘連患者的治療上，實(shí)施宮腔鏡冷刀分離術(shù)能夠有效提高治療效率，改善患者月經(jīng)情況，降低再粘連的發(fā)生率，最大程度保護(hù)子宮內(nèi)膜，提高患者成功妊娠率。