李 昭，卜 銳，范勝濤，樊 偉，王文芳，張 瑩

(1.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 a.超聲科，b.皮膚科，云南 昆明 650101；2.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學生物學研究所，云南省重大傳染病疫苗研究室，云南 昆明 650118；3.昆明市兒童醫(yī)院 超聲科，云南 昆明 650034)

皮膚作為機體與外界接觸的組織，除了維持形態(tài)及分隔體內外環(huán)境外，因其不同結構及細胞的存在而表現出多種生理功能[1-5]，尤其是免疫功能。皮膚中表皮細胞本身就具有豐富的、由膜上和細胞器表面的模式識別受體組成天然免疫反應感受體系，在識別不同的病原相關分子模式后，經由復雜的信號傳導，產生并釋放特異的、不同種類的免疫信號分子[6]。進而分別激活存在于真皮及脂肪中的各類天然免疫細胞[7，8]，隨之后者以吞噬、殺傷等方式表現其非特異性的免疫反應[9，10]。鑒于皮膚上述這種能夠誘導良好免疫反應的特性，皮內免疫可以作為免疫接種途徑的一種較好的選擇[11-13]。但是推廣皮內免疫接種方式的前提是需要明確了解與疫苗免疫接種相關部位的皮膚厚度情況。目前研究表明，各地區(qū)、不同年齡段人群的不同部位皮膚厚度存在一定差異，如：2月齡～15歲日本兒童上臂三角肌皮膚厚度為1.86～2.7 mm之間[14]，而我國兒童(0～12歲)皮膚厚度則為0.8～1 mm之間[15]。作為疫苗皮內免疫接種研究內容之一，皮膚厚度的精準測量直接影響注射針具的設計與使用，因此本文依照疫苗接種人群年齡特征將227名受試人群分為6月齡～5歲(A組)和7～40歲(B組)兩個群體，對其疫苗接種部位—上臂皮膚厚度做檢測觀察，現報告如下。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 超聲設備

超聲設備選用ACUSON S3000超聲診斷儀，探頭選用高頻超聲探頭(18L6)。

1.1.2 實驗倫理批準

本研究經本院理委員會批注準。在研究開始前，向所有志愿者及其監(jiān)護人描述皮膚超聲操作流程及可能存在的風險，在征得志愿者或其監(jiān)護人同意后，再進行測量。

1.2 方法

1.2.1 實驗設計和人群篩選

所有志愿者均來自于2019年12月—2020年在就診的患者及患兒。A組志愿者共計103例，其中女性71例，男性23例，年齡在6月齡～5歲之間；B組志愿者共計124例，其中女性53例，男性71例，年齡在7～40歲之間。

1.2.2 納入標準

A組志愿者：無任何皮膚病、結締組織疾病和(或)其他可能引起皮膚厚度改變的疾??；生長發(fā)育正常，體重指數需在同齡人中位數加減 2個標準差范圍內。B組志愿者：未患皮膚相關疾病，如皮炎、痤瘡、濕疹、銀屑病等；結締組織疾病如紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等；慢性內科系統(tǒng)疾病和(或)其他可能引起皮膚厚度改變的疾?。徊惶幱谠衅诨蛘诓溉榈呐?；近期未服用糖皮質激素或者免疫調節(jié)或抑制劑患者。

1.2.3 厚度測定指標

保證室內溫暖，保護患者隱私，充分暴露上臂三角肌處皮膚。隨后將超聲耦合膠墊貼附在三角肌局部皮膚上，使用高頻超聲探頭(探頭頻率17 MHz)掃查三角肌局部皮膚，待圖像清晰，凍結圖像，分別測量圖像左中右三處皮膚(包括表皮及真皮)厚度，取平均值。上述步驟重復3次，3次平均值再次取平均值為最終上臂三角肌處皮膚厚度。以上步驟均由同一醫(yī)生同一設備完成。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，所有符合正態(tài)分布的數據均使用均數±標準差表示，不滿足正態(tài)分布的數據使用中位數(上下四分位數)表示。組內分析采用單因素方差分析，組間分析采用獨立t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 5歲及以下不同性別個體上皮皮膚厚度的測定結果

針對本研究A組中的103名5歲及以下兒童(人口年齡分布特征，見表1)的皮膚厚度進行測定。在32名男性和71名女性受試者中，男性皮膚厚度的中位數及上下四分位數為1.5 mm(1.4 mm，1.5 mm)，而女性皮膚厚度的中位數及上下四分位數亦為1.5 mm(1.4 mm，1.5 mm)，2組間沒有統(tǒng)計學差異，見表2。而且，比較不同年齡段受試者的上臂皮膚厚度，0～1歲(含1歲)、1～2歲(含2歲)、2～3歲(含3歲)、3～4歲(含4歲)、4～5歲(含5歲)年齡段的男性和女性皮膚厚度均在1.4～1.5 mm間，沒有呈現隨年齡增長變化的趨勢，見圖1。

表1 A組受試人群人口分布特征[n(%)]

表2 A組受試人群皮膚厚度[中位數(上四分位數，下四分位數)]

圖1 A組不同性別不同年齡段個體上臂皮膚厚度

2.2 7～40歲不同性別個體上臂皮膚厚度的測定結果

對本研究B組中的124名7～40歲的自愿受試人員做上臂皮膚的厚度超聲檢測。在53名男性和71名女性受試人員(人口年齡分布特征，見表3)中，男性皮膚平均厚度為(2.6±0.49)mm，女性皮膚厚度值較男性稍小，為(2.3±0.37)mm，P<0.05，2組間具有統(tǒng)計學差異，見表4。另外，男性皮膚厚度由7～10歲的1.6 mm、11～20歲的2.1 mm逐漸增厚至21～30歲的2.5 mm和31～40歲的2.7 mm，呈現隨年齡的增長而增厚的趨勢。然而，女性皮膚厚度除10歲以下的約為1.6 mm外，11歲～40歲的厚度基本維持在2.3 mm左右，沒有呈現出隨年齡增長變化的趨勢，見圖2。值得注意的是，與上述A組的5歲及以下兒童受試者相比，7歲以上受試者皮膚厚度[男性(2.6±0.49)mm，女性(2.3±0.37)mm]明顯高于5歲及以下兒童上臂皮膚的厚度(約在1.4～1.5 mm間)。

表3 B組受試人群人口分布特征[n(%)]

表4 B組受試人群皮膚厚度

圖2 B組不同性別不同年齡段個體上臂皮膚厚度

3 討論

明確測定人類群體，尤其是6月齡～5歲兒童群體的皮膚厚度范圍具有多方面的醫(yī)學意義[16]。對于疫苗預防接種的技術及理論研究而言，使用皮內途徑這一技術已在免疫學基礎研究結果中得到了較多的證明[17，18]。因此，人群尤其是6月齡～5歲兒童皮膚的厚度測定及其數值范圍的分析具有重要的意義。迄今為止，已有一些測量數據提示不同人群的皮膚厚度(主要是上臂部皮膚)具有一定的差異，如法國的一次測量工作表明，由4月齡～66月齡兒童的上臂三角肌及肩胛部位的皮膚厚度分別為1.22 mm和1.31 mm[19]，而背部和腰部的皮膚厚度稍高。而日本所做的測量包括從2月齡到15歲范圍，因此其上臂皮膚三角肌厚度2～6月齡的為1.68～1.74 mm，但13～15歲的皮膚厚度則為1.60～2.14 mm[14]，其年齡差異較為明顯，且幼兒組三角肌處的皮膚厚度值亦明顯高于法國兒童。本研究中，我們在檢測多數疫苗的目標群體—103名6月齡～5歲兒童(A組)的上臂三角肌部皮膚厚度的同時，亦測量了可能將來會用到特殊疫苗的群體—124名7～40歲(B組)受試者的上臂三角肌部皮膚厚度，通過比較分析可知，6月齡～5歲人群上臂三角肌部位的皮膚厚度明顯小于7～40歲人群，且其厚度不與年齡增長相關、無性別間差異。然而，7～40歲男性和女性受試者之間的皮膚厚度具有明顯差異，且男性皮膚有隨年齡增長而增厚的趨勢。本研究中的6月齡～5歲兒童受試者皮膚厚度亦和之前部分報道資料相同，男女之間無差異，且其中位均值在1.5 mm。這一數值接近日本的報道數值，與法國報道數值有一定差異。這可能提示亞洲6月齡～5歲兒童人群上臂部位的皮膚厚度的范圍類似，當然這一結論還有待于更大規(guī)模的測量數據支持。但綜合這些資料，我們可以認為，我國和日本兒童從6月齡～5歲年齡段，其上臂三角肌部位的皮膚厚度應該在1.2～1.7 mm之間。這一數據范圍可為進行皮內免疫接種注射針具的技術設計，尤其是關鍵部分的針頭長度，提供明確的指征。