張 影 仇永樂

多生牙是指正常牙數(shù)之外多生長的牙齒，據(jù)文獻記載，此病在現(xiàn)代社會人類的患病率很低，約為3%左右[1,2]。多生牙常見于恒牙列，但乳牙列偶有發(fā)生[3]。第四磨牙，即遠端磨牙，是指位于第三磨牙遠中的多生牙，臨床上極其罕見[4]。第四磨牙可萌出或阻生于頜骨內(nèi)，多數(shù)是在口腔放射檢查時被發(fā)現(xiàn)，如有阻生現(xiàn)象，經(jīng)常導(dǎo)致鄰牙位置發(fā)生改變，造成牙列擁擠，成為齲病以及牙周病的發(fā)病因素[5,6]?，F(xiàn)將我科近期接診的1例老年右下頜第四磨牙近中阻生的患者報道如下。

1.病例報告

患者，女性，65 歲，主訴：右下后牙咀嚼不適5 年，加重2 周?，F(xiàn)病史：患者5 年前出現(xiàn)右下后牙區(qū)咀嚼不適，無冷熱刺激痛、夜間痛及自發(fā)痛等癥狀，自行間斷服用消炎藥(具體藥名及劑量不詳)，無效。近2 周來患者咀嚼不適癥狀加重，遂來我科就診。既往史：既往體健，否認(rèn)藥物過敏史和家族遺傳史。

查體：面部兩側(cè)對稱，開口度、開口型未見異常，咬合關(guān)系可。28 牙伸長，頰傾，無松動。38部分萌出，呈近中阻生位，齦瓣覆蓋約1/ 3，牙齦無紅腫。47 牙正常萌出，牙冠完整，叩(-)，無松動，遠中牙齦質(zhì)地稍韌，輕度觸痛，無明顯溢膿。18、48 牙未探及。

術(shù)前檢查：曲面斷層片(圖1) ：頜骨發(fā)育良好，右下第三磨牙低位垂直阻生，其冠方可見水平阻生的第四磨牙，左下第三磨牙近中水平阻生，38牙、48 牙距離下頜神經(jīng)管近，牙根數(shù)目不清。心電圖：正常心電圖。血常規(guī)、凝血七項未見明顯異常。血壓：130/ 85mmHg，空腹血糖5.6mmol/ L。

圖1 曲面斷層片

診斷：①28 垂直阻生牙②38 近中水平阻生牙③48 低位垂直阻生牙④49 埋伏多生牙。

治療經(jīng)過：溝通后患者要求先行處理右側(cè)阻生齒及多生牙，常規(guī)消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因注射液3mL 行右下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉+阿替卡因腎上腺素注射液0.5mL 局部浸潤麻醉，切開粘骨膜，翻瓣去骨，分牙，依次拔除49 牙，48 牙(圖2)，搔刮牙槽窩，無明顯軟組織刮出，術(shù)中出血少量，縫合術(shù)區(qū)，壓迫止血?；颊咝g(shù)后1 周復(fù)查拆線，術(shù)后2 周右下頜咀嚼不適癥狀緩解，術(shù)后3 周不適癥狀完全消失，拔牙窩軟組織愈合良好。

圖2 術(shù)中拔除的48 牙、49 牙

2.討論

多生牙是一種牙齒發(fā)育異?，F(xiàn)象，可發(fā)生于頜骨任何部位，但常見于上頜前牙區(qū)，位于兩個上頜中切牙之間，單個，亦可成對。體積偏小，牙冠呈錐形，牙根較短。其發(fā)病機制可能是形成過多的牙蕾，也可能是牙胚分裂而成[7-10]。

第四磨牙屬于一種特殊的多生牙，研究認(rèn)為多生第四磨牙的發(fā)生率為1%～2%[11]，臨床上常位于第三磨牙遠中，靠近咽喉部，視線差，易引起咽反射，增加了手術(shù)難度[5]。下頜第四磨牙相比于第三磨牙，更偏近下頜骨的下頜角區(qū)域，更易損傷下頜神經(jīng)血管束或者發(fā)生醫(yī)源性頜骨骨折。因此，第四磨牙是否拔除應(yīng)充分權(quán)衡利弊，第四磨牙通常無自覺癥狀，多在影像學(xué)檢查中意外發(fā)現(xiàn)，此類可根據(jù)其主觀意愿，暫時保留觀察，對于那些已有臨床癥狀的第四磨牙，如發(fā)生冠周炎、頜骨囊腫、鄰牙移位或吸收、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、牙列擁擠嚴(yán)重、三叉神經(jīng)痛等并發(fā)癥時應(yīng)予以拔除[12-15]。老年人全身器官逐步衰老，30%的老年人患有一種或多種全身疾病，全身系統(tǒng)疾病對拔牙術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)時機、手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)、創(chuàng)口愈合有著不可忽視的影響，因此老年人拔牙前，要綜合評估其口腔局部情況、全身情況、患者精神心理狀況以及醫(yī)療設(shè)備條件等因素。在拔牙過程中，要注意動作輕柔、使用微創(chuàng)拔牙器械、四手操作，盡量縮短手術(shù)時間，提高患者治療的舒適度[16,17]。在本病例中，患者第四磨牙引起局部長期咀嚼咬合不適，患者身體狀況良好，無拔牙禁忌癥，權(quán)衡手術(shù)利弊，充分評估風(fēng)險，除外禁忌后予以拔除，術(shù)后患者咀嚼咬合不適癥狀逐漸消失。

第四磨牙的發(fā)病原因仍有待研究，當(dāng)其發(fā)生并發(fā)癥時應(yīng)及時給予足夠重視，盡早拔除，條件允許時借助CBCT 檢查，能有效避免鄰牙損傷、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。