李 靜 曹書艷 樓燕鳳 程 露

隨著現(xiàn)代生活方式的改變和我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，老年人的口腔健康日漸得到重視并受到社會(huì)廣泛關(guān)注。2018 年《第四次中國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告》中指出，我國(guó)55～64 歲年齡組人群平均存留牙數(shù)為26.27 顆，33.8%的人牙列完整，而65～74 歲年齡組人群平均存留牙數(shù)為22.50 顆，牙列完整的僅有18.3%，說(shuō)明我國(guó)老年人群口腔健康較差[1]。以往諸多研究表明，老年人口腔健康與日常生活方式密切相關(guān)，比如吸煙會(huì)導(dǎo)致齲齒[2]、牙周病和黏膜炎等眾多口腔疾病的發(fā)生，每天刷牙至少兩次可以降低患齲齒的風(fēng)險(xiǎn)等[3]。

牙缺失是老年人群最常見的口腔健康問題，不僅會(huì)影響人的面容、發(fā)音、咀嚼和消化功能，還與多種全身系統(tǒng)性疾病密切相關(guān)，影響生存質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化、教育等因素的差異，不同國(guó)家和地區(qū)老年人牙缺失的情況和影響因素各不相同。近年來(lái)南京市老年人的口腔健康狀況調(diào)查結(jié)果較為匱乏，本研究旨在了解南京市老年人缺失牙狀況，并對(duì)與缺失牙相關(guān)的生活方式影響因素進(jìn)行分析，以期為本市今后制定老年人群的口腔保健干預(yù)策略提供理論基礎(chǔ)。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以南京市60 歲及以上老年人為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60 歲；(2)南京市常住居民，即從調(diào)查之月在當(dāng)?shù)鼐幼∵_(dá)到6 個(gè)月以上；(3)自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)解釋后拒絕參加；(2)存在精神或意識(shí)障礙無(wú)法正常交流；(3)患重大疾病，如心力衰竭、腫瘤等。所有調(diào)查對(duì)象均已了解項(xiàng)目?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 抽樣方法 2019 年9～11 月采用多階段整群隨機(jī)抽樣方法抽取樣本。第一階段，從南京市11 個(gè)轄區(qū)中隨機(jī)抽取3 個(gè)轄區(qū)；第二階段，從每個(gè)轄區(qū)中隨機(jī)抽取4 個(gè)街道；第三階段，用人口規(guī)模成比例整群抽樣方法(PPS 法)，從每個(gè)街道中抽取2 個(gè)居委會(huì)，一共選取24 個(gè)居委會(huì)，每個(gè)居委會(huì)中所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人均為調(diào)查對(duì)象。

1.2.2 調(diào)查方法 采用入戶和集中相結(jié)合的方式進(jìn)行問卷調(diào)查。對(duì)于具有初中及以上文化程度、有能力獨(dú)立完成問卷的調(diào)查對(duì)象采用自填式問卷填寫，對(duì)于獨(dú)立完成填寫有困難者，由工作人員進(jìn)行問詢和填寫問卷。調(diào)查問卷為自行設(shè)計(jì)，包括兩部分內(nèi)容，第一部分是調(diào)查對(duì)象一般資料，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、月收入等；第二部分是調(diào)查對(duì)象日常生活方式，包括：(1)生活習(xí)慣：吸煙情況、飲酒情況、每日看電視時(shí)間；(2)飲食習(xí)慣：主食(米飯、面食)、蔬菜、甜食的進(jìn)食頻率；(3)口腔衛(wèi)生習(xí)慣：刷牙頻率、牙科就診經(jīng)歷、洗牙情況。

1.2.3 檢查方法 采用常規(guī)口腔檢查方法，利用口鏡、探針、鑷子，在自然光下進(jìn)行，對(duì)缺牙情況進(jìn)行常規(guī)問診、視診和探診檢查并逐項(xiàng)記錄。牙列中部分牙齒的缺失，牙列中從缺一個(gè)牙到只剩一個(gè)牙稱為牙列缺損，上頜或下頜牙列全部缺失稱為牙列缺失，牙缺失包括牙列缺損和牙列缺失。每位調(diào)查對(duì)象以28 顆牙計(jì)算，殘根計(jì)作缺失牙，III°松動(dòng)牙和第3 磨牙不包括在缺失牙的統(tǒng)計(jì)中[4]。

1.3 質(zhì)量控制 整個(gè)調(diào)查過程嚴(yán)格按照項(xiàng)目實(shí)施方案開展，調(diào)查采用統(tǒng)一的問卷和操作手冊(cè)，對(duì)所有調(diào)查員和參加口腔檢查的臨床檢查員均進(jìn)行培訓(xùn)，確保調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。質(zhì)控人員現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)回收的問卷，每?jī)商鞂?duì)兩名檢查者之間的檢查結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，要求Kappa 值高于0.85。使用軟件對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行雙人雙錄入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0 和SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用描述性分析、χ2檢驗(yàn)、二元Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 老年人口基本情況和缺失牙患病率 本次共調(diào)查4050 人，口腔檢查及問卷調(diào)查信息完整的共3964 人，問卷有效率為97.9%。其中60～69 歲年齡段人數(shù)最多，有2324 人(58.63%)，70～79 歲有1209 人(30.50%)，80 歲及以上431 人(10.87%)，其中男性1923 人(48.51%)，女性2041 人(51.49%)。調(diào)查對(duì)象文化程度為小學(xué)及以下的人數(shù)最多，有1581 人(39.88%)，且絕大部分老人不患糖尿病。

牙缺失人數(shù)為2804 人，占70.74%。隨著年齡的增加缺失牙患病率增加，60～69 歲、70～79 歲、80 歲及以上組缺失牙患病率分別為65.32%、74.61%和89.10%，且女性(73.15%)缺失牙患病率高于男性(68.17%)。老年人缺失牙患病率在不同年齡、性別、婚姻狀況、居住地、是否有糖尿病上的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.2 缺失牙具體情況 本次調(diào)查的3964 名受檢者中，牙列完整的有1160 人(29.26%)，僅上頜牙列缺失或缺損1197 人(30.20%)，僅下頜牙列缺失或缺損831 人(20.96%)，雙頜牙列均有缺失或缺損776 人(19.58%)。受檢者人均失牙11.91 顆，失牙者人均失牙16.84 顆，不同年齡組、性別受檢者缺失牙情況(見表2)。

表2 不同年齡和性別的受檢者缺失牙情況[n(%)]

2.3 不同生活方式老年人缺失牙情況比較 老年人的生活、飲食和口腔衛(wèi)生習(xí)慣與缺失牙的發(fā)生有關(guān)。缺失牙組中，飲酒的老年人占31.49%，高于無(wú)缺失牙組的28.10%。缺失牙組的老年人看過牙、洗過牙、進(jìn)食蔬菜≥2 次/ 天的比例低于無(wú)缺失牙組，每周進(jìn)食甜食≥3 次、電視觀看時(shí)間≥2小時(shí)/ 天的比例均高于無(wú)缺失牙組，經(jīng)檢驗(yàn)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3 不同特征、生活方式老年人失牙情況比較

2.4 生活方式與老年人缺失牙的多因素分析以老年人有無(wú)缺失牙為因變量(0=無(wú)，1=有)，將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量納入模型進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、性別、居住地、牙科就診經(jīng)歷、蔬菜和甜食進(jìn)食頻率、看電視時(shí)間與老年人缺失牙患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。其中，80 歲及以上老年人缺失牙發(fā)生比是60～69 歲老年人的1.893 倍(95%CI：1.220～2.936)，女性是男性的1.210 倍(95%CI：1.023～1.433)，居住地為農(nóng)村的老年人是城鎮(zhèn)的1.373 倍(95%CI：1.100～1.713)，無(wú)牙科就診經(jīng)歷是有牙科就診經(jīng)歷的1.711 倍(95%CI：1.412～2.073)，蔬菜進(jìn)食頻率＜2次/ 天的老年人缺失牙發(fā)生比是≥2 次/ 天的1.206 倍(95%CI：1.007～1.444)，甜食進(jìn)食頻率≥7 次/ 周是≤2 次/ 周的2.100 倍(95%CI：1.378～3.201)、看電視時(shí)間≥2 小時(shí)/ 天是＜2 小時(shí)/ 天的1.309 倍(95%CI：1.024～1.672)(見表4)。

表4 生活方式與老年人缺失牙的多因素分析

3.討論

隨著老齡化進(jìn)程的加快，我國(guó)人口老齡化帶來(lái)的社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)是政府要面對(duì)的重要社會(huì)問題。牙缺失是老年人群最常見的口腔健康問題之一，一方面會(huì)明顯削弱咬合功能，影響營(yíng)養(yǎng)攝取，降低老年人生活質(zhì)量，另一方面，牙缺失是認(rèn)知功能障礙、心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并與心血管疾病不良結(jié)局的發(fā)生有明顯相關(guān)關(guān)系[5]。2015 年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)牙和嚴(yán)重的牙缺失引起的傷殘損失壽命年(years lived with disability,YLD)隨年齡的增加越來(lái)越大，僅四川省70 歲及以上年齡組YLD 率為372.1/ 10 萬(wàn)[6]。為保障老年人的晚年生活質(zhì)量，降低老年人群的疾病負(fù)擔(dān)，盡量減少牙缺失是有重要意義的。因此，本研究對(duì)南京市60 歲及以上老年人的牙缺失狀況和日常生活方式進(jìn)行調(diào)查，分析牙缺失的生活方式影響因素，為開展老年人群口腔健康保健提供數(shù)據(jù)支持。

在本次調(diào)查中，南京市60 歲及以上老年人上頜牙缺失多于下頜牙。其原因?yàn)樯项M牙周骨組織疏松且上頜骨固定，而下頜牙周骨組織相對(duì)致密且下頜骨是活動(dòng)的[8]。本市老年人牙缺失患病率為70.74%，略低于上海市65～74 歲老年人79.1%的患病率[9]，遠(yuǎn)低于牡丹江市60 歲以上老年人92.57%的缺牙檢出率[10]，不同地區(qū)檢出率的差異可能是地域、檢測(cè)方法、人群年齡構(gòu)成不同所造成的。按照衛(wèi)生健康委印發(fā)《健康口腔行動(dòng)方案(2019—2025年)》要求[11]，到2020 年我國(guó)65～74 歲老年人存留牙數(shù)為23 顆，此次調(diào)查顯示我市人均失牙11.91顆，尚未達(dá)到方案要求，說(shuō)明老年人的口腔健康狀況依然不容樂觀。

80 歲以上年齡老年人缺失牙發(fā)生比是60～69歲老年人的1.893 倍，即缺失牙的發(fā)生與年齡有關(guān)，這與既往研究一致。隨著年齡增大，高齡老人牙齦出現(xiàn)生理性萎縮，牙齒更容易松動(dòng)，根面易于形成菌斑并難以清潔，導(dǎo)致牙骨質(zhì)脫礦、軟化，且牙齦萎縮會(huì)造成牙縫隙增寬、食物嵌塞等現(xiàn)象，使得口腔衛(wèi)生狀況差、齲齒高發(fā)，而齲病已證實(shí)是口腔疾病進(jìn)一步惡化的元兇，楊程等[12]對(duì)于缺牙病因的分析發(fā)現(xiàn)，因齲病導(dǎo)致牙缺失的占65.19%，因此高齡老人往往有更高的牙缺失發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。女性牙缺失發(fā)生率高于男性，從生理學(xué)角度來(lái)說(shuō)，牙齦是雌激素的靶器官，女性體內(nèi)雌激素水平的變化會(huì)直接影響牙周組織相關(guān)疾病的發(fā)生，而牙周炎也是牙缺失常見的病因之一，且絕經(jīng)后女性骨密度流失比男性更為嚴(yán)重，牙槽骨不堅(jiān)固，可能使得女性更易發(fā)生牙齒脫落[13,14]。另一方面推測(cè)也可能因?yàn)樵谶@輩老年人生活的年代，女性的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和可獲得的醫(yī)療服務(wù)普遍差于男性，從而導(dǎo)致了性別上的差異。農(nóng)村老年人缺失牙發(fā)生比是城鎮(zhèn)老年人的1.373 倍，這種差異與兩地醫(yī)療服務(wù)利用、居民受教育程度、健康素養(yǎng)和經(jīng)濟(jì)水平等有一定關(guān)系[14]。

生活方式在一定程度上影響老年人牙缺失的發(fā)生。沒去牙科就診過的老年人缺失牙患病風(fēng)險(xiǎn)是看過牙的1.711 倍，這與已有研究結(jié)果一致。一項(xiàng)英國(guó)成年人口腔健康調(diào)查[15]結(jié)果表明，牙科就診頻率與余留牙數(shù)目呈正相關(guān)關(guān)系，沒有或很少定期到牙科就診的人，缺失牙數(shù)目更多。瑞典的一項(xiàng)老年人隊(duì)列研究[16]指出，長(zhǎng)期定期地到牙科就診有利于減少牙齒脫落和提高口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量，然而從50～65 歲開始，定期到牙科就診的頻率會(huì)下降，建議鼓勵(lì)老年人定期檢查，以預(yù)防口腔問題的發(fā)生。進(jìn)食蔬菜＜2 次/ 天的老年人缺失牙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于≥2 次/ 天的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)食甜食≥7 次/ 周的老年人缺失牙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于≤2 次/ 周的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這可能是因?yàn)槭卟死w維可以降低牙周炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且蔬菜中微量元素有助于口腔健康，而飲食中的甜食則與齲齒關(guān)系最為密切，每天進(jìn)食含糖食品的居民患齲風(fēng)險(xiǎn)高，進(jìn)而造成牙齒脫落[17]。看電視時(shí)間≥2 小時(shí)/ 天的老年人有缺失牙患病風(fēng)險(xiǎn)是＜2小時(shí)/ 天的1.309 倍，對(duì)于看電視時(shí)長(zhǎng)與牙缺失的相關(guān)關(guān)系機(jī)理并不清楚，推測(cè)一方面是看電視時(shí)有環(huán)境刺激分散注意力，會(huì)較沒有電視時(shí)吃的更多，并且電視廣告中含有大量重油、重鹽的食品廣告，增加對(duì)進(jìn)食的提示，另一方面可能由于看電視時(shí)間長(zhǎng)，更容易忽略對(duì)口腔健康的維護(hù)，如進(jìn)食后刷牙等，導(dǎo)致口腔衛(wèi)生情況變差。此外，針對(duì)飲酒與口腔健康的關(guān)系，至今尚無(wú)定論，但多數(shù)研究均支持兩者有相關(guān)性，而在本研究中老年人缺失牙的發(fā)生與飲酒不相關(guān)。綜上，改善生活方式，定期進(jìn)行牙科檢查、多食蔬菜、少吃甜食、減少看電視時(shí)間有助于減少老年缺失牙的發(fā)生，提高晚年生活質(zhì)量。

本研究存在一些局限性，一方面，本研究采用的是橫斷面數(shù)據(jù)，只能做相關(guān)分析，無(wú)法判斷因果關(guān)系，進(jìn)行病因推斷，另一方面，本研究采用的是問卷調(diào)查方式收集信息，存在回憶偏倚，并且對(duì)于吸煙、飲酒、洗牙等變量，調(diào)查無(wú)法精確到具體的用量或次數(shù)，這可能會(huì)造成研究結(jié)果的偏差，后續(xù)需開展更多前瞻性研究，進(jìn)一步明確老年人缺失牙的危險(xiǎn)因素。