鐘智鵬 蔡海榮 賴偉蘭 林敏如 黃妙純 趙榮昌 梁立傳 伍啟華

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510006）

非計劃性拔管是指患者的管道自行脫落，或患者未經(jīng)醫(yī)護人員同意自行拔除，或由于操作不當?shù)仍虬纬艿繹1]。急診科是心力衰竭、呼吸衰竭、腦血管意外、昏迷、休克等危重患者收治的主要場所，患者病情危重，常常需要氣管插管保持呼吸道通暢，并且輔以呼吸機給予呼吸支持[2-3]。氣管插管患者非計劃性拔管不僅可以造成氣道損傷，甚至可以引起缺氧、窒息，嚴重危及患者的生命安全，而且加重病情，延長住院時間，增加了醫(yī)療負擔[4-6]。據(jù)統(tǒng)計，非計劃性拔管占氣管插管并發(fā)癥的5.4%～15.5%[7]。我院急診科自2017年1月對氣管插管患者護理流程進行優(yōu)化和改進，降低了氣管插管患者非計劃拔管發(fā)生率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年12月廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院急診科收治的氣管插管患者128例為活動前組，其中發(fā)生非計劃性拔管16例。納入2019年1月至2020年6月收治的氣管插管患者120例為活動后組，實施護理流程優(yōu)化?；顒忧敖M128例，男74例，女54例，年齡53～80歲，平均（63.47±15.24）歲?；顒雍蠼M120例，男68例，女52例，年齡56～79歲，平均（65.19±13.24）歲。兩組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理流程（1）成立護理流程優(yōu)化小組。針對氣管插管患者，成立護理流程優(yōu)化小組，組員共8名，主管護師2名，護師5名，護士1名。由1名主管護師擔任組長，其余7名為組員，護士長擔任指導。組長負責制定活動計劃，定期召開總結會議，對護理流程進行分析，不斷改進。（2）現(xiàn)狀把握和原因分析。對2015年1月至2018年12月發(fā)生非計劃性拔管的原因進行分析，共納入患者128例，16例發(fā)生非計劃性拔管，發(fā)生率為12.5%。全體成員經(jīng)過分析討論，通過繪制魚骨圖等尋找原因，發(fā)現(xiàn)：鎮(zhèn)靜不足、患者煩躁或出現(xiàn)幻覺、未采取有效約束、醫(yī)護人員不在場、管道固定不牢固、體位改變未保護、低年資護士缺乏經(jīng)驗、護士宣教不到位、評估不足等是非計劃性拔管的發(fā)生原因。根據(jù)80/20原則，確定鎮(zhèn)靜不足、未采取有效約束、導管固定不牢固是非計劃性拔管的主要原因，兩者占總原因的81.24%。因此，本次護理流程優(yōu)化的重點是減少“鎮(zhèn)靜不足”和“未采取有效約束”。

1.2.2 制定對策并實施（1）加強知識培訓，提高思想認識。對組員進行培訓，提高其對非計劃性拔管的危害和進行嚴格護理的重要性的認識，全面查閱文獻，全面加強業(yè)務知識培訓。培訓內容：非計劃性拔管的現(xiàn)狀、原因、對策和評價，不斷利用PDCA循環(huán)提高護理效果。（2）實施有效鎮(zhèn)靜措施。針對患者煩躁，配合差的患者實施鎮(zhèn)靜，預計氣管插管≥24h且需要鎮(zhèn)靜的患者，護士向醫(yī)生匯報。醫(yī)生查看患者后開出鎮(zhèn)靜醫(yī)囑，鎮(zhèn)靜藥物的選擇和劑量應該個體化，鎮(zhèn)靜深度以患者可以喚醒和配合呼吸機為度。達到目標鎮(zhèn)靜15min后再次評估鎮(zhèn)靜效果，每次需2人一起評估。不斷調整鎮(zhèn)靜藥物，使用鎮(zhèn)靜藥物需患者生命體征平穩(wěn)，且鎮(zhèn)靜藥物使用在最低劑量。（3）改進約束方式。使用舊約束帶約束效果差，而且容易引起患者皮膚潮紅不適等。因此，制作了新式面點約束帶，約束帶不能離患者頭部太近，固定患者的四肢，以免拔除氣管插管。而且約束帶松弛有度，不能過緊，造成患者煩躁、反抗心理和患者活動減少，也不能太松，以免約束帶脫落，應以患者四肢可活動而無法拔除氣管插管為度。（4）加強氣管固定。加強氣管插管患者的氣管固定，每天進行口腔護理前評估固定程度，及時加強固定強度。（5）每天評估，及時撤機拔管。對留置氣管插管患者需每天進行呼吸功能評估，以及時拔除氣管插管。每天進行2次評估，若患者自主呼吸試驗可，停機2h后進行動脈血氣分析；若血氣分析效果可，則拔除氣管插管改鼻導管吸氧；若血氣結果不理想或拔管后患者出現(xiàn)呼吸困難等，則繼續(xù)給予呼吸機輔助呼吸和及時重新置管。

1.2.4 效果評價 統(tǒng)計實施護理流程優(yōu)化前后非計劃性拔管的發(fā)生率。對組員手法運用、團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調、活動信心及責任榮譽等6項內容進行評價，每個項目內容0～15分，分值越高，效果越好。

2 結果

2.1 護理流程優(yōu)化前后非計劃性拔管發(fā)生率比較 護理流程優(yōu)化后非計劃性拔管發(fā)生率為1.67%，與實施流程優(yōu)化前非計劃性拔管發(fā)生率12.5%比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1

表1 護理流程優(yōu)化前后非計劃拔管率比較[n（%）]

2.2 護理流程優(yōu)化前后護理綜合能力比較 護理流程優(yōu)化后，活動后組與活動前組比較，手法運用、團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調、活動信心及責任榮譽等各項評分均顯著升高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2

表2 護理流程優(yōu)化前后護理綜合能力比較/分

3 討論

3.1 減少急診科氣管插管患者非計劃性拔管的意義急診科收治的均是危重癥患者，患者病情危重、變化快、，進展迅速，為挽救患者的生命，需要留置尿管、胃管、靜脈通道、中心靜脈導管、氣管插管等各種管道[8]。其中氣管插管是患者最重要的管道之一，可以給患者提供呼吸支持，讓患者疲勞的呼吸肌得到短暫的休息[9]。而患者由于煩躁、醫(yī)護操作不當?shù)仍虬l(fā)生非計劃性拔管，非計劃性拔管可以導致患者氣道損傷，重新置管引起患者痛苦，加重病情，若拔管后長時間得不到呼吸機支持，可以引起窒息猝死，危及生命安全，也增加了醫(yī)患糾紛。因此，減少患者非計劃性拔管發(fā)生率，提高護理質量，可以保證患者安全，減少醫(yī)患糾紛。

3.2 護理流程優(yōu)化取得了良好效果 護理流程是全員參與、不斷改進和完善的活動，改變了各自為政、溝通不足的護理模式，強調全員參與，集思廣益，不斷發(fā)現(xiàn)問題，制定措施，解決問題，持續(xù)進行改進。護理內容流程化具有科學性、系統(tǒng)性、規(guī)范性[10]。本次護理流程優(yōu)化形成了規(guī)范的氣管插管患者護理流程，包括氣管插管患者的病情評估、鎮(zhèn)靜藥物的使用、約束方式、拔管評估、患者及家屬宣教、護士的經(jīng)驗帶教等，提高了氣管插管患者的護理質量。經(jīng)過護理流程優(yōu)化后，非計劃性拔管發(fā)生率由12.5%降至1.67%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 護理流程優(yōu)化提高護理團隊素質，增強協(xié)作意識護理流程優(yōu)化改變了過去自上而下的管理模式，轉變?yōu)椤耙匀藶橹行摹钡墓芾砟Ｊ絒11]。護理流程優(yōu)化降低了護士的被動性，充分發(fā)揮了其主觀能動性。在活動中，各位護士充分發(fā)揮頭腦風暴，及時發(fā)現(xiàn)工作的問題，分析問題和提出改進措施，并加以討論，提高了其學習能力[12]；降低了患者的非計劃性拔管率，增加了護士的自信心和榮譽感。護理流程優(yōu)化提高了護士的自主學習積極性和團隊合作意識，提高了創(chuàng)新、科研能力和批判思維，從而進一步提高護理質量。