于明薇，劉 強，吳萬垠，郭 勇，陳 軍，賀宇彤，薛文翰，張洪珍，郭秋香，楊國旺，何麗云0，張 怡，游佳鳳，楊 永，高 寵，念家云，王笑民*

1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

2.世界中醫(yī)藥學會聯合會評價中心，北京 100101

3.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

4.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006

5.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052

6.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011

7.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

8.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050057

9.北京市天之力醫(yī)藥科技開發(fā)有限公司，北京 100028

10.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京 100700

原發(fā)性肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，2020年肺癌占中國癌癥新發(fā)病例總數的17.9%，死亡人數71.5萬，均位居惡性腫瘤首位[1-2]。包括中成藥在內的中醫(yī)藥療法是惡性腫瘤綜合治療的重要組成部分，廣泛應用于肺癌患者治療的全過程。紫龍金片又名白龍片，得名于白英、龍葵2味主要抗腫瘤藥物，具有益氣養(yǎng)血、清熱解毒、化痰祛瘀消癥之效，現主要應用于肺癌治療，既往臨床研究涉及肺癌圍手術期、聯合化療、放療、靶向治療、單藥維持及肺癌晚期治療等階段。本研究基于30家醫(yī)院采集的原發(fā)性肺癌病例信息，探討紫龍金片輔助治療與肺癌患者生存期之間的相關性，為紫龍金片的臨床應用提供真實世界證據。

1 資料與方法

1.1 研究類型與數據來源

本研究采用真實世界前瞻性隊列研究設計方法，研究病例來源于2018年4月至2021年1月課題組30家醫(yī)院的門診和住院原發(fā)性肺癌患者。本研究所涉及的倫理問題通過主研單位首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批（2017BL-083-03），所有參研單位通過獨立倫理審批或采用主研單位倫理批件備案。

1.2 研究對象

1.2.1 疾病診斷及分期標準 肺癌診斷和腫瘤臨床（tumor node metastasis，TNM）分期標準依據中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南（2018版）[3]。中醫(yī)臨床癥狀分級評分依據《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）中“原發(fā)性肺癌癥狀分級量化表”[4]。

1.2.2 納入標準 確診為原發(fā)性肺癌的患者；年齡＞18歲；依從性好；簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 妊娠或哺乳期患者；患有精神病者。

1.2.4 暴露因素的劃分 研究以是否服用紫龍金片為暴露因素分2個隊列，服用紫龍金片患者定義為暴露，未服用定義為非暴露。紫龍金片服用方法為口服，每次4片，3次/d。

1.2.5 樣本量確定 主要考慮以下因素：①各參研單位每年能夠收集到的病例數量；②年齡、性別、疾病分期等亞組分析的樣本量基本要求；③研究其他終點指標分析要求；④隊列研究樣本量計算方法，課題組回顧性研究結果（北京、廣州、天津數據）顯示，肺癌患者5年生存率11%，兩隊列差異生存率5%，脫落率30%。

1.3 病例采集及隨訪

入組基線篩查期研究者與患者進行面對面訪視，隨訪期采用面訪與電話、微信相結合方式，病例信息記錄至課題組統一配置的平板電腦的優(yōu)數面訪式調查服務系統，結合醫(yī)院電子病歷系統數據進行補充。術后2年之內無瘤患者3～6個月隨訪1次，術后2～5年無瘤患者6個月隨訪1次，帶瘤患者3～6個月隨訪1次，終止隨訪標準為患者死亡或失訪。研究采集的數據包括患者基本信息、人口學及一般資料、過敏史、腫瘤家族史、中西醫(yī)診斷、既往治療、紫龍金片服用情況、合并疾病及治療、生活質量、檢驗檢查信息等，具體指標及采集/測量方式如表1所示。

表1 數據指標及采集/測量方式Table 1 Indicators and methods of acquisition/measurement

1.4 質量控制

本研究由第3方進行監(jiān)查和質控，對病例觀察表進行100%監(jiān)查，對約30%病例進行住院/門診病歷抽查溯源。研究助理為本課題專門招募的負責本課題數據采集、隨訪的人員（一般為腫瘤?？蒲芯可?，經培訓合格參加研究。全課題組定期召開研究質量管理會議。在數據審核并確認建立的數據庫正確后，由數據管理人員、主要研究者、統計分析人員、研究發(fā)起者和監(jiān)查管理人員共同對數據進行審核，之后由數據管理員對數據庫進行鎖定。

1.5 統計方法

統計分析由不參與研究的第3方完成。生存分析采用SPSS 22軟件進行，其他統計分析全部采用SAS 8.02軟件進行。采用的所有檢驗均為雙尾，檢驗水平為0.05。I類錯誤概率設定為雙側0.05。Ⅱ類錯誤概率設定為0.2。對隨訪分析集（包含實現本階段隨訪的所有患者數據）進行人口學和基線特征的描述性統計，包括計量資料的均值、標準差、最大值、最小值、95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）、構成比等。采用Kaplan-Meier法進行單因素分析，采用回歸模型控制混雜因素（包括患者一般資料、腫瘤原發(fā)瘤徑、分期、病理組織學特征、既往及合并治療、紫龍金片服用情況、生活質量等），Cox模型法進行多因素生存分析。

1.6 數據獲得和清洗

本研究報告為中期分析結果，使用數據為2021年2月自課題研究數據錄入平臺導出的審核完成數據。

原始數據中未直接記錄暴露分組信息，統計分析中使用的暴露分組變量由相關指標（如基線和隨訪中是否服用紫龍金片及服用時長）計算獲得。分析過程中依據實際訪視周期對每次訪視時點進行了重新計算，依據指標為訪視周期。計算規(guī)則：訪視周期150～329 d（第6～11個月），記錄為訪視1；訪視周期330～509 d（第12～17個月），記錄為訪視2；訪視周期510～689 d（第18～23個月），記錄為訪視3；訪視周期690～869 d（第24～29個月），記錄為訪視4。

2 結果

2.1 納入分析病例基本情況

研究共納入患者3330例，提取其中完成至少一次隨訪的患者共計2553例，其中暴露隊列1193例，非暴露隊列1360例。男性1393例，女性1160例，平均年齡（61.87±10.03）歲。兩隊列患者人口學資料項目在性別、年齡、民族、文化程度和吸煙史等方面差異具有統計學意義，合并呼吸系統疾病方面差異無統計學意義（表2）。

表2 納入分析病例基本情況Table 2 Basic characteristics of included studies

2.2 納入分析病例腫瘤相關信息基線分析

兩隊列患者在病理診斷方面差異無統計學意義，臨床分期存在顯著差異，暴露隊列原發(fā)腫瘤長徑、短徑均大于非暴露隊列，差異有統計學意義（P＜0.05）。既往治療方面，非暴露隊列手術比例高，暴露隊列接受放、化療、靶向治療比例高，存在顯著性差異（P＜0.05），腫瘤相關信息基線比較見表3。

表3 腫瘤相關信息基線分析Table 3 Baseline analysis of tumor-related information

2.3 納入分析病例中醫(yī)辨證和中醫(yī)臨床癥狀分級評分基線分析

在中醫(yī)辨證方面，基線發(fā)生比例較高（30%以上）的單證為肺氣虛證、脾氣虛證、血瘀證和痰濕證，其中暴露隊列肺氣虛證、血瘀證、痰濕證比例低于非暴露隊列（分別為48.44%vs53.19%、32.45%vs41.41%和33.41%vs42.89%），有統計學差異；兩隊列脾氣虛證比較無差異（44.71%vs45.34%）。腎氣虛證、脾陽虛證、腎陽虛證、腎陰虛證、肺陰虛證、血虛證、氣滯證、熱毒證、癌毒證發(fā)生比例均低于10%。

在臨床癥狀分級評分方面，暴露隊列基線胸痛、痰血、發(fā)熱評分0分比例低于非暴露隊列，暴露隊列基線神疲乏力評分0分比例高于非暴露隊列，差異具有顯著意義（P＜0.001）；兩隊列胸悶、咳嗽、氣急、消瘦、食欲不振癥狀評分無統計學差異（表4）。

表4 中醫(yī)臨床癥狀分級評分Table 4 Grading and scoring of TCM clinical symptoms

2.4 生存分析

2.4.1 肺癌患者終點事件發(fā)生情況比較 描述性分析顯示，暴露隊列在各訪視點總生存率均高于非暴露隊列，其中在訪視1、訪視2和訪視4組間比較差異具有顯著統計學意義（P＜0.05、0.001），見表5。

表5 肺癌患者終點事件發(fā)生情況比較Table 5 Descriptive analysis of end-point events in lung cancer patients

2.4.2 兩隊列肺癌患者Kaplan-Meier生存分析 兩隊列Kaplan-Meier生存分析顯示，暴露隊列估計平均生存時間為35.9個月 [95% CI (35.1，36.8)]，高于非暴露隊列的25.0個月 [95% CI (24.5，25.6)]，采用Log Rank檢驗，兩隊列差異具有顯著意義（P＜0.001），見表6和圖1。

圖1 肺癌患者Kaplan-Meier生存分析Fig.1 Kaplan-Meier survival analysis for lung cancer patients

表6 肺癌患者Kaplan-Meier生存分析Table 6 Kaplan-Meier survival analysis for lung cancer patients

2.4.3 兩隊列肺癌患者Cox模型生存分析 兩隊列Cox生存分析顯示，性別、年齡、臨床分期、神疲乏力評分、肺氣虛證、原發(fā)病灶瘤徑是死亡終點事件的獨立危險因素，手術治療和紫龍金暴露為獨立保護因素（表7）。

表7 肺癌患者Cox生存分析Table 7 Cox model survival analysis for lung cancer patients

3 討論

近年來，利用真實世界證據（real world evidence，RWE）評價藥物的有效性和安全性，已成為國內外藥物研發(fā)和監(jiān)管決策中日益關注的熱點問題。在中醫(yī)藥領域，真實世界研究（real world study，RWS）同樣受到了極大關注。2017年至今，《中醫(yī)藥真實世界臨床研究技術規(guī)范》《中醫(yī)真實世界數據采集操作規(guī)范》《中成藥真實世界研究技術指導原則》《基于真實世界數據評價治療結局研究的統計分析技術規(guī)范》等多項團體標準先后在中華中醫(yī)藥學會、中國中藥協會、中國真實世界數據與研究聯盟立項并發(fā)布。國家藥品監(jiān)督管理局監(jiān)管科學行動計劃重點項目也包含了真實世界數據支持中藥評價的方法研究內容[5]。

臨床療效是中醫(yī)藥存在和發(fā)展的根本，迄今傳統中藥產品的功效及安全性評價工作多停留在經驗醫(yī)學的臨床觀察階段，對廣大患者功效的普遍適用性缺乏按照現代循證醫(yī)學原則提供的臨床試驗依據[6]。RWS用于中成藥上市后評價，能夠探索其臨床應用的優(yōu)勢治療人群和適應證，為中藥提供長期使用的安全性證據，為研發(fā)新的治療手段和方法提供前期臨床研究的基礎，同時以患者為中心，探索中醫(yī)實踐的獲益[7]。目前真實世界方法用于中成藥臨床療效評價研究案例尚不多見，回顧性研究相對多見，數據獲取方法、療效評價指標選擇及統計方法等仍在探索實踐中。

紫龍金片是由北京市腫瘤防治研究所和天津中新藥業(yè)隆順榕制藥廠共同研制的抗癌中成藥，主要成分為黃芪、當歸、白英、龍葵、丹參、半枝蓮、蛇莓、郁金。紫龍金片是國內外較早系統完成基因、細胞周期、蛋白和細胞通路等細胞分子學基礎研究的天然抗癌藥物[8]，基礎研究提示，紫龍金片能夠抑制肺癌細胞增殖并下調細胞血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表達[9]、調節(jié)腫瘤機體免疫相關細胞因子水平以促進細胞及體液的免疫應答[10]、增強小鼠移植瘤的放射敏感作用[11]等。紫龍金片說明書適應證為氣虛血瘀證肺癌。臨床研究顯示，紫龍金片能夠改善肺癌患者術后體液免疫和細胞免疫功能[12]，聯合化療、放療起到增效減毒作用（提高近期療效、減少不良反應發(fā)生率、改善癥狀等）[13-15]，聯合?？颂婺嶂委煴砥どL因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）陽性晚期肺腺癌提高腫瘤客觀緩解率和疾病控制率[16]，維持治療局部晚期非小細胞肺癌延長患者無進展生存期、提高生活質量等[17]。既往研究觀察了紫龍金片在聯合西醫(yī)治療方案及單藥治療（維持治療、姑息性治療）中的作用，但多數研究樣本量偏小、隨訪時間較短且多為單中心研究，存在一定的偏倚。包括中成藥在內的中醫(yī)藥是肺癌綜合治療的組成部分，與理想世界臨床研究不同，真實世界研究通過大數據分析臨床實踐應用中紫龍金片輔助治療肺癌的療效，探索其可能的作用靶點，為高質量隨機對照試驗提供方向選擇與設計依據。

本研究依托全國多中心課題“紫龍金片治療肺癌患者的真實世界臨床評價研究”，納入隨訪分析集2553例患者資料，暴露隊列與非暴露隊列病例數約為1∶1.14，本報告主要關注紫龍金暴露與肺癌患者生存率之間的相關性。結果顯示，截止至末次隨訪，暴露隊列各訪視點總生存率均高于非暴露隊列，Kaplan-Meier生存分析顯示，暴露隊列估計平均生存時間高于非暴露隊列（35.9個月vs25.0個月，P＜0.001）。Cox生存分析顯示，性別、年齡、臨床分期、神疲乏力評分、肺氣虛證、原發(fā)病灶瘤徑是死亡終點事件的獨立危險因素（P＜0.001），手術治療和紫龍金暴露為獨立保護因素（P＜0.001）。分析結果提示了紫龍金片暴露與肺癌患者較高的生存率和較長的生存期之間的相關性，這一趨勢需要通過多中心前瞻性研究及高質量的隨機對照試驗來進一步驗證。

基于研究目的進行整理策劃、總體方案設計以及數據治理是構建研究型數據庫的關鍵，而選擇高質量數據來源、規(guī)范化數據治理過程是構建高質量研究型數據庫的核心[18]。本研究采用真實世界前瞻性隊列研究設計，數據內容包括常規(guī)收集的醫(yī)療健康數據（主要為人口學信息、診斷、治療、檢查檢驗等院內電子病歷數據）和基于研究目的主動收集的數據（包括外院診斷治療信息、院外開具的紫龍金片服用情況、生活質量、生存情況等），較既往課題組回顧性研究僅提取醫(yī)院HIS系統數據[19]，大幅度提升了上述關鍵變量信息的準確性和完整性，有利于研究目的的達成，但這一過程需要醫(yī)生、患者的大量參與[20-21]。本研究數據資料來自課題組北京、天津、廣東、浙江、甘肅、河北、陜西、重慶等13省的30家醫(yī)院，相比于單一醫(yī)療機構電子病歷數據，研究人群代表性更強，可一定程度上避免因地區(qū)或單位政策及用藥習慣影響產生的偏倚。研究周期內受新冠疫情影響，部分患者隨訪時間存在延遲，未來將進一步關注隨訪質量，控制可避免的失訪和數據缺失。本報告為階段性報告，暴露因素以是否服藥劃分，未來數據量積累更大時將進行不同藥物量暴露亞組分析，并采用傾向性評分等方法，對紫龍金片輔助治療對肺癌患者生活質量、常見癥狀的影響、長期用藥安全性等進行研究，并嘗試探索紫龍金片在患者圍手術期、放療、化療及靶向治療期間等腫瘤治療不同進程中的作用特點及優(yōu)勢治療人群。

志 謝：保定市第一中心醫(yī)院、山西省腫瘤醫(yī)院、樹蘭（杭州）醫(yī)院、陽泉市腫瘤防治研究所、武漢大學人民醫(yī)院、陜西省腫瘤醫(yī)院、陜西省中醫(yī)院、衡水市中醫(yī)院、河北大學附屬醫(yī)院、重慶醫(yī)科大附屬第三醫(yī)院等單位研究人員及北京市天之力醫(yī)藥科技開發(fā)有限公司監(jiān)查質控團隊對本研究的貢獻。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突