王宏偉， 楊 軍， 何新華， 郭樹彬

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)教育所特有的階段，對(duì)培養(yǎng)具有獨(dú)立工作能力的高素質(zhì)專科醫(yī)師和主治醫(yī)師起著承上啟下的重要作用，是造就合格臨床醫(yī)學(xué)人才，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平的重要途徑[1]。雖然我國已制定了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則與標(biāo)準(zhǔn)，為住院醫(yī)師的考核與評(píng)估提供了依據(jù)，但仍然存在許多的問題[2]。其中，接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師在進(jìn)入臨床工作后所暴露出崗位勝任力不足等問題，不僅成為制約住院醫(yī)師自身發(fā)展的桎梏，更成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一步加快發(fā)展的瓶頸問題之一[3-4]。因此，作者依托北京朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，對(duì)朝陽區(qū)3個(gè)社區(qū)的醫(yī)師進(jìn)行了為期兩年的追蹤隨訪，通過對(duì)這些醫(yī)師在急救技能培訓(xùn)方面所暴露的問題以及由此產(chǎn)生的崗位勝任力需求進(jìn)行了分析研究，以期使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作不斷提高與改進(jìn)。

1 實(shí)驗(yàn)方法

1.1研究對(duì)象 選擇2018年8月至2020年7月在北京朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及平房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)工作的醫(yī)師共77位。

1.2研究方法 首先對(duì)參加研究的醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、工作年限、在臨床工作中救治急重患者所面臨的問題等。根據(jù)所反映的問題給予有針對(duì)性地培訓(xùn)，包括急救醫(yī)學(xué)知識(shí)、急救臨床技術(shù)技能(急癥的評(píng)估、單人徒手CPR、雙人配合CPR、除顫與電復(fù)律、人工氣道等)、人文溝通、以臨床真實(shí)病例為基礎(chǔ)的情景模擬培訓(xùn)(急性冠脈綜合征、突發(fā)意識(shí)障礙、過敏性休克、心律失常、呼吸困難等)，培訓(xùn)內(nèi)容包括單人、雙人及團(tuán)隊(duì)配合。每次培訓(xùn)中，均對(duì)參與培訓(xùn)的醫(yī)師在病史詢問、查體、判斷與處置、單項(xiàng)技術(shù)的運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)配合等方面依照全科住院醫(yī)師出科考核的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分評(píng)價(jià)；在每次培訓(xùn)后對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查。根據(jù)是否參加過住培醫(yī)生培訓(xùn)將參加研究的醫(yī)師分為兩組，住培組和非住培組，比較兩組醫(yī)生在崗位勝任力方面所面臨困難的差異，分析臨床醫(yī)生崗位勝任力形成過程中的影響因素。

1.3培訓(xùn)效果評(píng)估 培訓(xùn)效果評(píng)估包括客觀評(píng)分和主觀評(píng)價(jià)兩部分內(nèi)容：客觀評(píng)分主要由單次培訓(xùn)后考核評(píng)分組成；主觀評(píng)價(jià)為參加培訓(xùn)的醫(yī)師調(diào)查問卷結(jié)果。利用柯氏四級(jí)評(píng)估模型[5-6]設(shè)計(jì)了一份15道問題的調(diào)查問卷，涵蓋了柯氏模型三個(gè)層級(jí)的內(nèi)容：反映層用以評(píng)估學(xué)員對(duì)于培訓(xùn)的認(rèn)可度，問題包括培訓(xùn)對(duì)臨床工作實(shí)用性、學(xué)員對(duì)此種模式培訓(xùn)的喜歡以及是否再參加這種模式的培訓(xùn)，使用李克特量表[7-8]，將非常同意、同意、不一定、不同意、非常不同意分別以5、4、3、2、1分表示；學(xué)習(xí)層用以評(píng)估學(xué)員技術(shù)掌握程度，問題包括學(xué)員對(duì)單人徒手CPR、團(tuán)隊(duì)配合CPR、除顫儀、簡易呼吸器的掌握及團(tuán)隊(duì)配合的默契程度；行為層用以評(píng)估培訓(xùn)的知識(shí)技能在學(xué)員工作中的使用及產(chǎn)生的影響，問題包括培訓(xùn)后搶救重癥患者時(shí)的信心及心理壓力、單人徒手CPR和團(tuán)隊(duì)CPR臨床實(shí)用性。后面兩個(gè)層級(jí)均使用數(shù)字評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，1分代表最差，10分代表最好?？率夏Ｐ偷慕Y(jié)果層是用以評(píng)估培訓(xùn)及其它強(qiáng)化措施所達(dá)到的業(yè)務(wù)成果，通過對(duì)主客觀評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合分析，最終對(duì)培訓(xùn)的效果進(jìn)行綜合評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1一般情況 共有77位醫(yī)師參加了此次研究，年齡(33.98±6.76)歲，男性34位(44.2%)，女性43位(55.8%)；醫(yī)生工作年限(8.22±6.80)年，其中高級(jí)職稱7位(9.1%)，中級(jí)職稱22位(28.6%)，初級(jí)職稱48位(62.3%)；2018年8月第一次問卷自我評(píng)價(jià)，自評(píng)危重癥搶救能力(6.09±1.76)分，自評(píng)搶救時(shí)心理壓力(6.52±1.84)分，自評(píng)團(tuán)隊(duì)配合(7.12±1.84)分，在診治患者中面臨的困難數(shù)量(2.57±1.45)個(gè)；在所有設(shè)計(jì)困難中被提到最多的分別是：56人次(72.7%)提到家屬對(duì)社區(qū)醫(yī)生不信任拒絕接受治療；35人次(45.5%)提到自己對(duì)接診患者缺乏信心；32人次(41.6%)提到缺乏團(tuán)隊(duì)的支持；31人次(40.3%)提到?jīng)]見過所以不會(huì)看；29人次(37.7%)提到社區(qū)沒有設(shè)備看不了；15人次(19.5%)提到與家屬溝通有障礙。當(dāng)被問及哪種困難是導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)師無法接診的最大困難時(shí)，16位(20.8%)回答“家屬對(duì)社區(qū)醫(yī)生不信任拒絕接受治療”；15位(19.5%)回答“沒見過不會(huì)看”；13位(16.9%)回答“缺乏團(tuán)隊(duì)的支持”；11位(14.3%)選擇“社區(qū)沒有設(shè)備看不了”；10位(13%)認(rèn)為“社區(qū)醫(yī)生既沒經(jīng)驗(yàn)也沒設(shè)備所以無法接診”；8位(10.4%)選擇“自己對(duì)診治無信心”。

2.2不同工作年限醫(yī)生接診患者心理壓力與信心 工作年限與接診患者的心理壓力存在顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.400，P=0.000)；工作年限與接診患者信心無顯著相關(guān)關(guān)系(r=0.180，P=0.166)。見圖1。

圖1 工作年限與接診時(shí)心理壓力與信心的關(guān)系

2.3住培組醫(yī)師與非住培組醫(yī)師的比較 35位(45.5%)參加過各種類型的住培，其中全科醫(yī)學(xué)住培4位(5.2%)，中醫(yī)住培12位(15.6%)，內(nèi)科學(xué)住培13位(16.9%)，急診醫(yī)學(xué)住培3位(3.9%)，其他學(xué)科住培3位(3.9%)；42位(54.5%)從未參加過住培。住培組醫(yī)生的年齡顯著小于非住培組(歲：28.09±2.43 vs.38.90±5.03，P=0.03)，工作年限顯著低于非住培組(年：2.29±1.20 vs.13.17±5.42，P=0.00)。在回答接診中遇到的最大困難時(shí)，住培組的醫(yī)師選擇“沒遇到過所以不會(huì)治”、“沒設(shè)備所以不能治”、“缺乏團(tuán)隊(duì)配合”的比例低于另一組，而“家屬不信任”和“社區(qū)無設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)”的比例高于另一組，無人選擇“怕醫(yī)療糾紛所以不治”和“綜合診療實(shí)力不支持”兩個(gè)答案。見圖2。

圖2 住培組和非住培組醫(yī)生對(duì)工作中困難的認(rèn)知比較

2.4情景模擬培訓(xùn)對(duì)醫(yī)師急救技能提高的影響 經(jīng)過1年連續(xù)系統(tǒng)的培訓(xùn)，包括單項(xiàng)技能、團(tuán)隊(duì)配合、醫(yī)患溝通及綜合性情景模擬培訓(xùn)等，參加研究的醫(yī)師在單項(xiàng)技能的掌握，特別是在情景模擬場景中的實(shí)際使用能力上有了顯著的提高(P<0.05)，見表1和圖3。培訓(xùn)前后的個(gè)人信心及團(tuán)隊(duì)配合默契程度上均有明顯提高(P<0.05)，心理壓力方面顯著下降(P<0.05)。見表2。

表1 單項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)及情景模擬中使用情況評(píng)分比較

注：A 單人徒手CPR；B 雙人配合CPR；C 除顫儀使用；D 疾病救治效果評(píng)分

表2 培訓(xùn)前后個(gè)人主觀評(píng)價(jià)比較

2.5住培組醫(yī)師與非住培組醫(yī)師在培訓(xùn)后的比較 在接受連續(xù)系統(tǒng)的培訓(xùn)后，住培組醫(yī)師在接診患者的心理壓力方面小于非住培組的醫(yī)師(7.46±0.25 vs.8.43±0.14，P=0.001)，在接診信心上大于非住培組醫(yī)師(8.06±0.18 vs.7.21±0.20，P=0.004)，在對(duì)團(tuán)隊(duì)默契度認(rèn)可(P=0.893)、單人徒手CPR考核(P=0.592)、雙人配合CPR考核(P=0.071)以及除顫儀使用考核(P=0.311)方面兩組醫(yī)師比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 住培組與非住培組醫(yī)師的比較

3 討論

通過對(duì)北京市朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體及區(qū)域內(nèi)的三個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)醫(yī)生的研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段社區(qū)醫(yī)師的年齡普遍較年輕(33.98±6.76)歲，90%以上僅具有初級(jí)或中級(jí)職稱，參加過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師比例僅為45.5%，這部分醫(yī)師參加工作時(shí)間較短，平均為(2.29±1.20)年。

本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)師在臨床工作中特別是在接診病情較重患者時(shí)出現(xiàn)的問題主要集中在以下幾個(gè)方面：沒見過所以不會(huì)看；沒有設(shè)備看不了；家屬不信任拒絕接受治療；對(duì)接診患者缺乏信心；缺乏團(tuán)隊(duì)的支持；與家屬溝通有障礙。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，接診時(shí)的心理壓力會(huì)隨著工作年限的延長而減輕，但對(duì)治療疾病的信心卻未增加。工作年限短的醫(yī)生接診擔(dān)心的是人文溝通不暢，而隨著工作年限的增長，技術(shù)能力則明顯成為了阻礙能力提升的桎梏[9]。這一現(xiàn)象在分組比較時(shí)更加明顯。我國住培制度起步晚，因此參加過住培的社區(qū)醫(yī)生在年齡和工作年限方面均顯著低于另外非住培組；但是參加過住培的醫(yī)生在接診時(shí)主要的困難在于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不足和與家屬溝通能力欠缺，在技術(shù)掌握層面表現(xiàn)得更好，特別是在給予針對(duì)性地培訓(xùn)后，參加過住培的醫(yī)生技能提升效果更加明顯，且接診時(shí)的心理壓力和自信心表現(xiàn)更好。因此，社區(qū)醫(yī)生在主動(dòng)學(xué)習(xí)等主觀能動(dòng)性方面表現(xiàn)出的欠缺，可以通過更加有針對(duì)性的訓(xùn)練得到改善，而參加住院規(guī)培的年輕醫(yī)生在提高技術(shù)能力的同時(shí)，更應(yīng)加強(qiáng)人文溝通等方面的提升。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在年輕醫(yī)生的成長過程中起著承上啟下的重要作用，是醫(yī)學(xué)生蛻變?yōu)楹细竦呐R床醫(yī)生的一個(gè)關(guān)鍵階段[1]。目前，在進(jìn)行住院醫(yī)師的培訓(xùn)時(shí)，仍更多的著眼于傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)和病人診療技能，培養(yǎng)技術(shù)能力和職業(yè)精神，但對(duì)于住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)的提升仍有所欠缺[10]。具體表現(xiàn)為強(qiáng)調(diào)知識(shí)、技能、職業(yè)素養(yǎng)的訓(xùn)練和考核，但忽視引導(dǎo)住院醫(yī)師主動(dòng)思考并反哺實(shí)踐，不利于住院醫(yī)師形成完整的“學(xué)習(xí)圈”，并對(duì)其后的成長產(chǎn)生不利的影響[11]。其中，如何去加強(qiáng)住院醫(yī)師人文溝通能力、提升自主學(xué)習(xí)能力，做到“授人以魚不如授人以漁”是值得重視的問題[10]。

研究發(fā)現(xiàn)，年輕醫(yī)師接診患者時(shí)心理壓力大，與其臨床思維和綜合素質(zhì)能力不足有關(guān)，導(dǎo)致遇到復(fù)雜病例時(shí)容易慌亂、不知所措、力不從心，而忽視臨床決策和團(tuán)隊(duì)配合等內(nèi)容，則加劇了救治患者時(shí)面臨的困難。尤其是這樣的挫折體驗(yàn)極易造成年輕醫(yī)生自信心下降以及心理壓力的升高，從而導(dǎo)致當(dāng)事者出現(xiàn)包括主觀衡量偏差、高估困難程度、低估自己能力等不良影響，使其成就動(dòng)機(jī)水平大大減弱[12]。于是，崗位勝任力的不足將被放大，“我或我們看不了這種病，你轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院去吧”也就成為最容易做出的選擇。然而，當(dāng)這種選擇成為常態(tài)，不僅對(duì)發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能產(chǎn)生影響，更重要的是對(duì)醫(yī)生自身的成長不利。本研究中，年資高的醫(yī)生將“沒見過所以不會(huì)看”或“沒有設(shè)備看不了”作為接診時(shí)主要困難的比例要遠(yuǎn)高于年資低的醫(yī)生。盡管針對(duì)社區(qū)醫(yī)生各種技能的培訓(xùn)一直常抓不懈，技術(shù)能力不足仍然成為了社區(qū)醫(yī)生能力提高的桎梏。導(dǎo)致這一結(jié)果的眾多原因中，針對(duì)醫(yī)生臨床思維的訓(xùn)練，以及自主學(xué)習(xí)能力的加強(qiáng)，無疑是實(shí)現(xiàn)醫(yī)生能力與素質(zhì)在學(xué)習(xí)和工作階段都能夠保持持續(xù)提升的核心要求[13]。

重視技術(shù)技能的訓(xùn)練而忽視臨床思維的訓(xùn)練，不僅是社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)中的問題，同樣也是住院醫(yī)師規(guī)培中存在的問題[10]。研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于臨床思維的訓(xùn)練，針對(duì)技術(shù)的訓(xùn)練更容易在短時(shí)間獲得成效，表現(xiàn)為在相應(yīng)的考核中成績明顯升高。這也是住院醫(yī)師培訓(xùn)中最常使用的辦法，但這樣培訓(xùn)的結(jié)果就是“知與行”的脫節(jié)。比如學(xué)習(xí)CPR技術(shù)時(shí)，過度強(qiáng)調(diào)操作，但是對(duì)于什么時(shí)候開始、什么時(shí)候停止、怎樣組織團(tuán)隊(duì)進(jìn)行、此過程中的倫理和人文知識(shí)等內(nèi)容卻極少提及，也缺少對(duì)年輕醫(yī)師主動(dòng)尋求答案的引導(dǎo)，于是培訓(xùn)的結(jié)果往往就是受訓(xùn)醫(yī)師考試成績優(yōu)異，但臨床實(shí)踐中仍是困難重重，這樣的培訓(xùn)結(jié)果違背了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的初衷[2]。

引入情景模擬培訓(xùn)，通過真實(shí)病例編寫教案、采用標(biāo)準(zhǔn)化病人或模擬人等手段與工具，努力營造出接近真實(shí)救治場景進(jìn)行個(gè)體和團(tuán)隊(duì)的訓(xùn)練[14]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)生特別是年輕醫(yī)生在初次訓(xùn)練中出現(xiàn)了明顯的技術(shù)使用問題，而疾病救治的結(jié)果也很糟糕，然而在堅(jiān)持進(jìn)行數(shù)次的模擬訓(xùn)練后，年輕醫(yī)生的表現(xiàn)在短時(shí)間內(nèi)即得到明顯的提升，技術(shù)應(yīng)用的合理性和團(tuán)隊(duì)配合更符合臨床實(shí)際要求，疾病救治的效果明顯提升。在培訓(xùn)過程中，住培組年輕醫(yī)生心理壓力和自信心方面的變化較非住培組工作年限更長的醫(yī)生更為明顯，說明通過改變培訓(xùn)方式是可以獲得更好的效果，尤其對(duì)于年輕醫(yī)生的提高更加明顯。基于這一結(jié)果，在住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中更多的融入以病例為引導(dǎo)或以情景模擬為手段的教學(xué)方式，將有助于接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師更好地將所學(xué)的知識(shí)與技能融會(huì)貫通，使他們能夠更快地完成從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換。更重要的是，通過模擬培訓(xùn)進(jìn)行臨床思維的訓(xùn)練，激發(fā)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)的動(dòng)力，提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)培訓(xùn)的效果[15]。

“崗位勝任力”為導(dǎo)向的教育是第三代國際醫(yī)學(xué)教育改革的核心內(nèi)容之一[11]，而臨床醫(yī)生的崗位勝任力是其綜合能力與素質(zhì)的集中體現(xiàn)，包括臨床技能水平、臨床思維與人文溝通能力、自主學(xué)習(xí)能力等[9]。在規(guī)培階段，如何提升住院醫(yī)師的崗位勝任力使之能夠更好地適應(yīng)未來的臨床工作，是規(guī)培主管部門考量的核心點(diǎn)。避免在培訓(xùn)中注重“術(shù)”的訓(xùn)練和忽視“道”的傳授，不僅要有詳盡的培訓(xùn)計(jì)劃，更要有一支強(qiáng)有力的師資力量作為保證[16]。從某種角度上講，能夠?qū)嵤└哔|(zhì)量培訓(xùn)的教師隊(duì)伍是規(guī)培質(zhì)量提高的基礎(chǔ)，對(duì)于規(guī)培師資能力提升應(yīng)給予充分的重視。

通過社區(qū)醫(yī)師的培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)，住培醫(yī)師培訓(xùn)工作應(yīng)從臨床需求出發(fā)，注重崗位勝任力核心內(nèi)容的培訓(xùn)，情景模擬訓(xùn)練有助于臨床醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。

致謝：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地；北京市朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、平房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、朝陽中部醫(yī)聯(lián)體。