高文慧， 梁 瀟， 李思頡， 孫雪蓮， 秦 儉

急診科作為急危重癥患者的救治場所，接診患者多以循環(huán)系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、創(chuàng)傷和呼吸系統(tǒng)疾病為主[1-3]，心腦血管疾病是急診患者的主要死亡原因[4-6]。院前急救醫(yī)療服務是由急救人員對遭受各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、災難事故等患者在到達醫(yī)療機構前開展的現(xiàn)場或轉運途中的醫(yī)療救護活動[7]，是急救醫(yī)療服務體系的重要組成部分。院前急救醫(yī)療服務已被證實可有效減少治療延誤，提高急危重癥患者的救治成功率[8]，而目前由于國內院前急救體系不統(tǒng)一，患者對院前急救的功能定位不明確，使得院前急救醫(yī)療服務資源利用欠合理。本研究通過回顧性收集首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院急診科2019年度急診患者的就診資料，分析院前急救應用的現(xiàn)狀及影響因素，以期為院前急救調度及院前知識普及宣傳提供參考，為相關研究提供依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利抽樣法選取首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院急診科2019年1月1日至2019年12月31日收治的患者作為研究對象，該醫(yī)院作為大型綜合醫(yī)院，收治患者種類、數量較多，具有一定代表性。納入標準：年齡≥14歲；急診科就診。排除標準：非疾病因素來診，包括開藥、開診斷證明等；生命體征不全者。

1.2研究方法 依托急診預檢分診系統(tǒng)，將患者就診信息直接導出至WPS-excel表格中，包括年齡、性別、地區(qū)、就診科室、陪同人員、就診方式、癥狀主訴、就診時間、生命體征(意識、體溫、心率、呼吸、血壓)，判斷患者是否屬于急重癥，以評價院前急救資源使用是否合理。滿足以下任一條件即可認為患者屬于急重癥：①國家早期預警評分(national early warning score, NEWS)4分及以上；②急診預檢分診分級為Ⅰ、Ⅱ級；③急性起病且不能自行行走；④可疑卒中、急性胸痛、外傷出血或不排除骨折、器官損傷等情況。按照是否使用院前急救醫(yī)療服務以及是否屬于急重癥呼叫將患者分為急重癥使用、急重癥未使用、非急重癥使用和非急重癥未使用四組，比較四組患者的一般資料和疾病特點是否存在差異。

2 結果

2.1院前急救醫(yī)療服務應用現(xiàn)狀

本研究共納入急診患者81 958例，平均年齡(55.40±19.42)歲，患者頭暈16 315例(19.9%)，心悸8304例(10.1%)，胸痛3128例(3.8%)，外傷4121例(5.0%)，意識障礙2176例(2.7%)，肢體麻木或無力9860例(12.0%)，炎癥或感染4648例(5.7%)，孕產婦4006例(4.9%)，腹痛12 731例(15.5%)，發(fā)熱883例(1.1%)，呼吸困難2200例(2.7%)，頭痛3763例(4.6%)，其他癥狀9823例(12.0%)。

使用院前急救醫(yī)療服務來診的患者8771例(10.70%)，其中非急重癥患者占57.75%，未使用院前急救醫(yī)療服務的患者73 187例(89.30%)，其中急重癥患者占16.92%，見表1。

表1 急診就診患者院前急救醫(yī)療服務使用及評價情況[n(%)]

2.2使用院前急救醫(yī)療服務患者的單因素分析 急重癥患者中，使用院前急救醫(yī)療服務患者與未使用院前急救醫(yī)療服務患者在性別、年齡、科室、是否有家屬陪同、地區(qū)、預檢分級、NEWS評分和就診時間上差異有統(tǒng)計學意義；非急重癥患者中，使用院前急救醫(yī)療服務患者與未使用院前急救醫(yī)療服務患者在性別、年齡、科室、是否有家屬陪同、地區(qū)、預檢分級、NEWS評分和就診時間上差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 急診就診患者院前急救醫(yī)療服務資源使用的單因素分析(n=81 958)

2.3使用院前急救醫(yī)療服務患者的多因素分析

按照是否為急重癥，將患者分為急重癥和非急重癥兩個亞組，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，是否使用院前急救醫(yī)療服務資源作為因變量，采用Logistic回歸分析院前急救醫(yī)療服務使用欠合理的影響因素。變量賦值方法見表3。

表3 多因素分析變量賦值表

8個變量進入急重癥未使用院前急救醫(yī)療服務的影響因素方程，其中年齡，就診五官科，癥狀為急性胸痛、頭痛是急重癥患者不使用院前急救醫(yī)療服務的危險因素。見表4。

表4 急重癥患者未使用院前急救醫(yī)療服務的影響因素分析(n=16 092)

8個變量進入非急重癥使用院前急救醫(yī)療服務的影響因素方程，其中男性，就診外科、神經外科、其他科室，有家屬陪同，區(qū)域為外區(qū)、外埠、外籍，癥狀為外傷、肢體麻木或無力、發(fā)熱，就診時間為小夜、大夜是非急重癥使用院前急救醫(yī)療服務的危險因素。見表5。

表5 非急重癥患者使用院前急救醫(yī)療服務的影響因素分析(n=65 866)

3 討論

3.1院前急救醫(yī)療服務資源利用情況分析 有研究[3,9]顯示，1.4%～19.4%的患者使用院前急救醫(yī)療服務進入急診科就診。本研究院前急救醫(yī)療服務資源使用不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在過半數的急重癥患者沒有選擇院前急救醫(yī)療服務，而非急重癥患者使用院前急救數醫(yī)療服務數量可觀。8771例使用院前急救醫(yī)療服務資源進入急診的患者中，非急重癥患者占57.75%，而16 092例急重癥患者中，使用院前急救的僅占23.03%。一方面，院前急救醫(yī)療服務存在資源浪費現(xiàn)象，具有醫(yī)生、護士、司機全套配置的院前急救單元只承擔了大量不需現(xiàn)場和轉運途中救治的普通轉運任務[10]，另一方面，急重癥患者的院前急救醫(yī)療服務資源不足，患者對院前急救醫(yī)療服務的功能定位不明確，許多非急重癥患者占用了寶貴的院前急救醫(yī)療服務資源，而急重癥患者的院前急救醫(yī)療服務使用率卻處于較低水平。

3.2院前急救醫(yī)療服務資源使用欠合理的影響因素分析

3.2.1 急重癥患者未使用院前急救醫(yī)療服務的影響因素分析 年齡、就診五官科、癥狀為急性胸痛和頭痛是急重癥患者不使用院前急救醫(yī)療服務的危險因素。急重癥患者隨著年齡增加，不使用院前急救醫(yī)療服務的風險增加，這可能與老年患者受教育程度和健康意識水平較年輕人低[11]，對自身疾病的嚴重性認識不足有關。癥狀為急性胸痛的患者不使用院前急救的可能性是頭暈患者的1.734倍，急性胸痛是急性冠脈綜合征、主動脈夾層和肺栓塞的主要臨床表現(xiàn)之一，預后具有很強的時間依賴性[12]，應用院前急救醫(yī)療服務可縮短轉運時間，減少院前延遲[13]。而有研究顯示，僅有22.9%胸痛患者使用院前急救醫(yī)療服務就診，這可能與胸痛癥狀的典型性、嚴重性以及患者對急性胸痛的認知水平有關。癥狀為頭痛的患者不使用院前急救的可能性是頭暈患者的3.158倍，這可能與癥狀不典型有關。

3.2.2 非急重癥患者使用院前急救醫(yī)療服務的影響因素分析 男性，就診外科、神經外科、其他科室，有家屬陪同，區(qū)域為外區(qū)、外埠、外籍，癥狀為外傷、肢體麻木或無力、發(fā)熱，就診時間為小夜和大夜，是非急重癥使用院前急救醫(yī)療服務的獨立危險因素。非急重癥患者中，男性患者使用院前急救醫(yī)療服務的可能性是女性的1.330倍，這可能與男性工作壓力大、社會活動多等因素有關[11]。非急重癥患者中，外區(qū)患者應用院前急救醫(yī)療服務的可能性是本區(qū)患者的1.624倍，外埠患者使用院前急救醫(yī)療服務的可能性是本區(qū)患者的1.181倍，外籍患者使用院前急救醫(yī)療服務的可能性是本區(qū)患者的3.383倍，這可能由于非本區(qū)患者就診路途遙遠、地域不熟悉而借助院前急救醫(yī)療服務有關。非急重癥患者中，就診外科的患者使用院前急救醫(yī)療服務的可能性是內科患者的1.382倍，就診神經外科的患者使用院前急救醫(yī)療服務的可能性是內科患者的2.058倍。非急重癥患者在小夜就診時應用院前急救醫(yī)療服務的可能性是白班就診的1.36倍，在大夜就診時應用院前急救醫(yī)療服務的可能性是白班的2.191倍，這可能與夜晚交通和出行不便有關。非急重癥患者中，外傷患者應用院前急救醫(yī)療服務的可能性是頭暈患者的2.269倍，這與衛(wèi)鵬羽等[14]的研究一致，創(chuàng)傷仍是患者死亡的主要原因之一，且易引起恐慌。肢體麻木或無力的患者應用院前急救醫(yī)療服務的可能性是頭暈患者的1.815倍，可能由于肢體無力時患者行動不便，且單側肢體無力是急性腦血管病的主要癥狀之一，因此患者借助院前急救醫(yī)療服務的傾向更高。發(fā)熱患者應用院前急救醫(yī)療服務的可能性是頭暈患者的2.696倍，這可能與發(fā)熱急性起病有關。

3.3院前急救醫(yī)療服務資源合理利用展望 目前，我國院前急救模式包括急救中心獨立型、急救中心指揮型、院前型、依托醫(yī)院型、消防結合型等多種模式，不統(tǒng)一的急救模式導致目前國內院前急救工作的規(guī)范性欠佳[15]，缺乏統(tǒng)一的、明確的院前評估體系，能夠通過遠程評估，針對性地安排急救醫(yī)療資源，配備急救單元。此外，居民對院前急救的功能定位以及急救知識儲備有待提高，急救工作者應加大宣教力度，將院前急救醫(yī)療服務的功能更加具體化，同時加強居民對急性胸痛、急性腦卒中等時效性較強疾病的認知教育，促進院前急救醫(yī)療服務資源的合理利用。

綜上所述，院前急救存在資源浪費和功能定位不明確的現(xiàn)象，有必要借助遠程評估機制，針對不同癥狀特點和人口學特征，配備不同標準的急救單元。建立統(tǒng)一的急救醫(yī)療服務體系，明確院前急救的功能定位并加大宣傳力度，促進院前急救資源的合理應用。研究的局限性在于本研究為單中心回顧性研究，所得研究結論具有一定片面性，需通過進一步多中心大樣本調查及前瞻性研究進行驗證。