摘要：醫(yī)院檔案管理是醫(yī)院管理過程中不可缺少的一部分，可以有效提高醫(yī)院綜合管理水平。傳統(tǒng)的紙質醫(yī)療檔案已經被一些信息化的管理過程所取代，但這并不代表目前的信息化過程是完美的，比之前的確是有所進步，然而仍有一部分需要完善。本文就目前公立醫(yī)院醫(yī)療檔案信息化管理工作中存在的不足進行分析，并給出了對應的優(yōu)化方案。

關鍵詞：醫(yī)療檔案管理;醫(yī)療檔案管理信息化;醫(yī)院管理信息系統(tǒng)

1 公立醫(yī)院醫(yī)療檔案信息化背景以及必要性

目前，醫(yī)院已經邁入信息化發(fā)展的快車道。社會大眾對醫(yī)療機構服務質量與水平提出了更高的要求，但是在目前競爭的環(huán)境下，醫(yī)院需要提高自身醫(yī)療水平以及信息化程度，與廣大的患者建立更好的醫(yī)患關系。醫(yī)院要想提高自己的經營水平，那么信息化建設工作就是要面臨的一個重要問題，特別是醫(yī)院在進行檔案管理過程中所要處理的信息化建設工作，可以有效幫助醫(yī)院的檔案處理工作效率提升以及工作質量更好的提高，讓醫(yī)院的發(fā)展提到更快的流程上，醫(yī)院的檔案管理工作的開展，可以讓整體的醫(yī)院流程發(fā)展科研工作做到更長遠的發(fā)展，以及更好的了解整體的水平。這是醫(yī)院在管理和服務上面的重要工作，開展對應的信息化工作可以使得其檔案效能進一步提升，并且這也可以有效的幫助醫(yī)院提高自己的形象，讓其在醫(yī)療行業(yè)之中又有更好的影響力和競爭力。醫(yī)院檔案管理信息化建設就是應用現代網絡信息技術，對醫(yī)院檔案信息資源進行規(guī)范化的管理和利用，使檔案信息的獲取、處理、傳輸和利用數字化，從以紙質為載體的檔案保管轉向網絡信息模式，利用網絡優(yōu)勢充分實現資源共享，提高醫(yī)院檔案的管理水平和利用效率，形成具有實際意義的網絡檔案館，實現醫(yī)院檔案管理模式的新變革?，F階段加強醫(yī)院檔案管理信息化建設具有相當的必要性。其一，加強醫(yī)院檔案管理信息化建設，是社會發(fā)展的要求。當今社會是信息化時代，信息化正在成為現代管理水平考量的標準。近年來，我國各項工作的信息化進程大大加快，國家有關部門對檔案信息化建設也非常重視?！度珖鴻n案信息化建設實施綱要》中，提出要加快推進檔案信息服務網絡化的進程?！?006-2020年國家信息化發(fā)展戰(zhàn)略》中，提出要加強醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設。其二，加強醫(yī)院檔案管理信息化建設，是醫(yī)院檔案自身快速發(fā)展的需要。隨著醫(yī)院改革和建設的快速發(fā)展，檔案數量相應地急劇增長，內容也日益豐富。急劇增長和日漸豐富的檔案需要科學高效的管理方法。實現檔案管理信息化，改變了傳統(tǒng)的檔案管理手段、方式，可以大幅提高檔案工作效率，減輕檔案人員的負擔，同時節(jié)省大量的儲存空間并有利于保護珍貴的檔案原件，有效地降低和避免重要資料丟失的風險。其三，加強醫(yī)院檔案管理信息化建設，是更好地服務醫(yī)院各項工作的需要。醫(yī)院各項工作的順利開展需要有與其協(xié)調發(fā)展的服務先進、科學、高效的檔案管理，尤其是在社會信息化程度越來越高的今天，人們對有價值的、時效性強的檔案信息的需求越來越大，對利用網絡技術實現信息資源共享的要求也越來越強烈。而傳統(tǒng)的檔案管理理論、手段、方式，已愈來愈不能滿足醫(yī)院工作的發(fā)展需要。加速檔案管理信息化建設，提供快捷的信息查詢，增加對原始檔案的應用程度和應用范圍，最大限度地實現檔案信息資源的共享，更好地滿足醫(yī)院各項工作需要，顯得十分迫切和必要[1-2]。

2 公立醫(yī)院醫(yī)療檔案信息化的主要特征分析

醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS），亦稱“醫(yī)院管理信息系統(tǒng)”，是指利用計算機軟硬件技術、網絡通信技術等現代化手段，對醫(yī)院及其所屬各部門的人流、物流、財流進行綜合管理，對在醫(yī)療活動各階段產生的數據進行采集、儲存、處理、提取、傳輸、匯總、加工生成各種信息，從而為醫(yī)院的整體運行提供全面的、自動化的管理及各種服務的信息系統(tǒng)。 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（Hospital Management Information System，HMIS）的主要目標是支持醫(yī)院的行政管理與事務處理業(yè)務，減輕事務處理人員的勞動強度，輔助醫(yī)院管理，輔助高層領導決策，提高醫(yī)院的工作效率，從而使醫(yī)院能夠以少的投入獲得更好的社會效益與經濟效益，象財務系統(tǒng)、人事系統(tǒng)、住院病人管理系統(tǒng)、藥品庫存管理系統(tǒng)等就屬于HMIS的范圍。臨床信息系統(tǒng)（Clinical Information System，CIS）的主要目標是支持醫(yī)院醫(yī)護人員的臨床活動，收集和處理病人的臨床醫(yī)療信息，豐富和積累臨床醫(yī)學知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，提高醫(yī)護人員的工作效率，為病人提供更多、更快、更好的服務。象醫(yī)囑處理系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、實驗室系統(tǒng)、藥物咨詢系統(tǒng)等就屬于CIS范圍。其信息管理組成如下分類所示：

（1）臨床診療部分：醫(yī)生工作站，護士工作站，臨床檢驗系統(tǒng)，醫(yī)學影像系統(tǒng)，輸血及血庫管理系統(tǒng)，手術麻醉管理系統(tǒng)。

（2）藥品管理部分：數據準備及藥品字典，藥品庫房管理功能.門急診藥房管理功能.住院藥房管理功能.藥品核算功能.藥品價格管理.制劑管理子系統(tǒng).合理用藥咨詢功能。

（3）經濟管理部分：門急診掛號系統(tǒng).門急診劃價收費系統(tǒng).住院病人入、出、轉管理系統(tǒng).病人住院收費系統(tǒng).物資管理系統(tǒng).設備管理子系統(tǒng).財務管理與經濟核算管理系統(tǒng)。

（4）綜合管理與統(tǒng)計分析部分：病案管理系統(tǒng).醫(yī)療統(tǒng)計系統(tǒng).院長查詢與分析系統(tǒng).病人咨詢服務系統(tǒng)。

（5）外部接口部分：醫(yī)療保險接口.社區(qū)衛(wèi)生服務接口.遠程醫(yī)療咨詢系統(tǒng)接口。

其信息管理組特點主要是：（1）共享速度快。醫(yī)護人員可以在計算機網絡上進行遠程讀取病人數據，或者是跨地進行數據的傳輸，在幾秒鐘或者是幾毫秒時就可以把數據傳往到對應的地方，在急診室一些檔案數據可以及時的查出并顯示在對應的醫(yī)生面前，方便整個醫(yī)師去了解病人過往的醫(yī)療經歷（2）儲存容量大計算器的數據存儲技術，尤其是對應的光盤技術的進步，使得檔案數據的儲存量可以達到非常巨大的程度，即使是病人攜帶的那張醫(yī)療卡，其的容量也可以達到很可觀的地步。（3）運用便捷。醫(yī)務人員使用的對應的醫(yī)療檔案信息，可以在其方便的時候進行儲存和檢索，并且可以進行復制和瀏覽，可以快速精準的找到對應的科學研究和統(tǒng)計的工作，減少人工收集和分析數據的過程。提高其工作效率，完成量，大大提高對應的數據統(tǒng)計精度。[3]

3 醫(yī)療檔案的信息化管理存在的問題

3.1 醫(yī)療檔案管理功能不全

目前醫(yī)院的一些管理系統(tǒng)，對于醫(yī)生或者是病人的檔案管理存在很少的統(tǒng)計，缺少對應的控制功能。醫(yī)療檔案是具有一定的法律效應，并且可以作為法律文件的醫(yī)療文書?？梢詫σ呀涍M行了一些醫(yī)療活動進行實際的記錄，做好對應的檔案，不能夠進行隨意的修改或者是進行變動，不過目前情況是很多已經投入使用的一些醫(yī)療系統(tǒng)，他們對于醫(yī)生患者的檔案信息修改或者刪除的操作并沒有嚴格的控制，比如說以前的醫(yī)生住院的安排，可以在執(zhí)行之后進行修改，或者是重新的填寫，這樣的一些醫(yī)生的囑咐檔案缺少一定的信服力。病人以及家屬對于自己病情或者是方案的知情權，并沒有在系統(tǒng)中得到體現，沒有和患者之間進行利益的交互，患者無法查看對應的檔案信息，患者家屬也無法查看對應的醫(yī)療檔案，如果發(fā)生醫(yī)療事故，那么醫(yī)療檔案的記錄不被認可的現象是會再次發(fā)生的[4]。

3.2 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)缺少統(tǒng)一的設計規(guī)范

公立醫(yī)院的醫(yī)療檔案信息都是依靠一些信息化系統(tǒng)進行開展，也就是說在具體的醫(yī)療工作之中，是會使用不同的軟件進行組合應用，而不同的軟件是根據不同的設計人員去決定的，由于人員的個人技能中或者是操作習慣不同，使得具體程序中的側重點也會不一樣的，表達方式不一樣，導致其最終的整理檔案文章結果也不一樣，目前我國的一些職能部門或者是衛(wèi)生部門已經頒布了對應的醫(yī)療相關規(guī)范的文件，但是不能夠滿足我國醫(yī)療檔案信息化的建設快速發(fā)展需求，我國目前還缺少一個標準，能夠支持區(qū)域醫(yī)療信息化建設軟件，去引導不同的公立醫(yī)院在不同的平臺上進行醫(yī)療信息的信息化共享。沒有一個共享的醫(yī)療平臺，這樣就不利于整個醫(yī)療檔案進行內部和外部之間的共享和資源信息，制約了醫(yī)療資源的共享，缺少了對應的醫(yī)療進步平臺，并且這樣也會對于病人來說，有一些之前的健康信息或者是身體健康無法在其他醫(yī)院得到體現[5]，制約了醫(yī)療檔案的有利價值的進步。

3.3 醫(yī)療檔案管理權限設計存在缺陷

信息技術的應用使得公立醫(yī)院在醫(yī)療檔案的管理中有很好的幫助，可以幫助遇到醫(yī)療信息的文件性質發(fā)生變化，不在是傳統(tǒng)的紙質文檔，從而要求遇到檔案必須要進一步根據內容進行分級和分類的處理。料檔案的分類處理是根據目前的現有標準進行劃分的，劃分維度按等級根據不同的醫(yī)療檔案進行匹配對應的檔案查詢保管權限以及個人的病例登記，病例登記主要登記了病人個人資料以及對應的治療情況，包括病人的治療過程中的信息，以及醫(yī)師和管理中的檔案內容，而在醫(yī)療檔案的修理權限中，未來要考慮醫(yī)療檔案的內容分級和分類的處理。不過這些都沒有在目前已經應用的醫(yī)療軟件中得到體現，從而使得醫(yī)療檔案的管理權限十分混亂。不僅不有利于目前檔案信息的有用價值的開發(fā)以及進一步提升，而且會導致對應的醫(yī)療檔案被破壞或者丟失，從而破壞了公立醫(yī)院的醫(yī)療檔案的目前管理水平。[6]

4 公立醫(yī)院醫(yī)療檔案信息化管理的優(yōu)化策略分析

4.1 統(tǒng)一醫(yī)院管理信息化系統(tǒng)設計規(guī)范

在醫(yī)療檔案信息管理的現代化的過程之中，一定要通過統(tǒng)一的標準模式進行構建，幫助醫(yī)療信息化管理者向標準化以及規(guī)范化發(fā)展，幫助我國的醫(yī)療進度提高到國際水平，并且進行醫(yī)療化帶來的過程是有利于進行網絡幫助醫(yī)療價值進一步開發(fā)，對于醫(yī)療檔案信息管理信息平臺，它可以利用對應的信息化管理獲得統(tǒng)一的醫(yī)療數據，比如說病人在某種情況下是不能用某種藥品，出現不良反應，應該如當治療療，資源損耗情況等等，所以公立醫(yī)院在醫(yī)療的檔案管理過程中，一定要去設立一個統(tǒng)一的標準和規(guī)范，為不同的部門以及管理員之間就獲得統(tǒng)一的標準數據，進行實際保障。不單單如此，在進行信息化管理過程中，一定要進行統(tǒng)一的設計，這樣子還可以為信息內部交流提供保障，幫助人員內部的信息化共享提供平臺，進一步促進我國醫(yī)療檔案信息的流通以及對應的價值發(fā)揮到它的最大。

4.2 加強醫(yī)療檔案信息化的權限管理

醫(yī)療檔案信息化的權限管理內容眾多，具體涉及：檔案的構建、補充、修改、刪除以及保管等。其中，對于檔案的修改、刪除、保管來說，對醫(yī)院醫(yī)療檔案的公信力具有決定性的影響。醫(yī)療檔案的修改應保證醫(yī)療檔案信息化管理內容的真實性，需以不同檔案為依據，對限時修改、禁止修改功能進行合理設置。如臨床醫(yī)生的醫(yī)囑分為兩類，一是已執(zhí)行醫(yī)囑;二是未執(zhí)行醫(yī)囑，當中已執(zhí)行醫(yī)囑應禁止修改，對未執(zhí)行醫(yī)囑應限時修改。檔案刪除主要是在公立醫(yī)院內部建立的醫(yī)療檔案，不得執(zhí)行相關刪除操作，若醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛，可以憑借相關檔案信息，為醫(yī)療糾紛處理提供強有力的證據支持。此外，對于醫(yī)療檔案保管權限來說，具體包括本院保管和外部保管兩種方式，對醫(yī)療檔案有較高公信力要求，且可作為證據使用的檔案，宜用外部保管方式，醫(yī)院只有單純的查詢權。而其他類型的醫(yī)療檔案，可由醫(yī)院自行保管，但是要對其進行必要的加密處理，以保護病人隱私以及醫(yī)療檔案安全。

4.3 完善醫(yī)院管理系統(tǒng)的功能設計

針對公立醫(yī)院醫(yī)療檔案信息化管理功能缺失問題，公立醫(yī)院應注重系統(tǒng)功能的進一步完善，除了上述醫(yī)療檔案權限管理，還有必要對相關的服務管理功能進行增設，并和醫(yī)療服務評價體系緊密結合起來。在服務功能設計中，應增設回訪功能、患者交互功能，并將交互信息收集到醫(yī)療檔案中，以實現醫(yī)患之間的信息共享，為病情跟蹤服務提供保障，這不僅有利于構建和諧的醫(yī)患關系，而且還能促進醫(yī)療水平的提高。

4.4 建設完善的醫(yī)療業(yè)務信息共享系統(tǒng)

公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理在未來發(fā)展過程中，勢必朝向網絡化方向發(fā)展。對于公立醫(yī)院來說，在醫(yī)療檔案管理信息化建設過程中，需重視構建完善的網絡系統(tǒng)，以期借助網絡系統(tǒng)來實現醫(yī)療檔案的信息共享。對于醫(yī)務人員來說，在網絡系統(tǒng)的支持下，可以實現相互評價、相互學習等目的，從而有利于臨床醫(yī)療水平的提高。而對于各級衛(wèi)生管理部門而言，可利用醫(yī)療檔案信息化網絡系統(tǒng)，從中得到所需信息數據，進一步為醫(yī)院相關統(tǒng)計分析工作提供依據。在臨床工作開展過程中，醫(yī)務人員可結合臨床醫(yī)療需求及權限，采取網絡調閱的方式，對患者的醫(yī)療檔案信息加以了解。此外，具備權限的患者，則可通過醫(yī)療檔案信息化網絡系統(tǒng)，查閱相關的病史，如過敏史、檢查項目等資料。

4.5 培養(yǎng)信息化人才

人才資源是現代化檔案管理的重要戰(zhàn)略資源。要以檔案管理人才資源強化檔案管理工作的戰(zhàn)略，落實檔案管理人才隊伍的建設。筆者認為，高素質人才隊伍的建設是現代化檔案管理工作的關鍵，其中，專業(yè)人才是經高等檔案管理教育并接受過專業(yè)實踐培訓的，已被現代教育培訓的人才，一方面熟知檔案管理專業(yè)知識，另一方面具備政治德育素養(yǎng)和熟練的業(yè)務素質。醫(yī)療檔案是一所醫(yī)療歷史和政治面貌及 發(fā)展過程中的實事記錄，作為院校重要信息源的它，需要建立一支強大檔案管理人才隊伍。這支隊伍首先熱愛檔案管理工作，其次具備熟練的專業(yè)業(yè)務知識和實踐能力，再者具有良好作風是基本，最終形成穩(wěn)定、團結、積極、創(chuàng)新的特有檔案管理人才。新時代檔案管理人才隊伍建設存在一定問題，如人員思想陳舊、缺乏創(chuàng)新意識、相關業(yè)務素質低、專業(yè)人員的缺乏、隊伍穩(wěn)定性差等。針對這些問題，根據現檔案管理共作的要求和發(fā)展需要作出以下“人才興檔”的策略。

5 結語

總之，進入信息化時代，公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化建設勢在必行，信息化建設程度將會直接影響醫(yī)院醫(yī)療總體水平。因此，公立醫(yī)院在運行發(fā)展中，必須注重醫(yī)療檔案管理信息化建設，針對公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理中的醫(yī)療檔案管理權限設計存在不足、醫(yī)療檔案管理功能缺失等信息化問題，應在實踐中注重醫(yī)院管理信息化系統(tǒng)設計規(guī)范的統(tǒng)一，并加強醫(yī)療檔案信息化的權限管理，進一步完善醫(yī)院管理系統(tǒng)的功能設計，以此全面提升醫(yī)療檔案管理信息化水平。

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作者簡介：石常戰(zhàn)（1987.9-），男，漢族，山東省單縣，碩士研究生、館員，醫(yī)院檔案管理。