于振江，蘆朋

濟(jì)南市第八人民醫(yī)院(原山東第一醫(yī)科學(xué)院附屬萊鋼醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，山東萊蕪 271100

因皮質(zhì)下灰質(zhì)的小穿支血管和供應(yīng)白質(zhì)的損傷引起的一系列影像、病理、臨床發(fā)生變化的綜合征即為腦小血管?。–SVD），其影像學(xué)特征多表現(xiàn)為腦微出血（CMB）、腔隙性梗死（LI）、腦白質(zhì)疏松（LA）等[1-2]。多項(xiàng)研究顯示[3-4]，CSVD患者存在腦白質(zhì)損害，腦白質(zhì)的異常變化也對(duì)大腦連接的微觀結(jié)構(gòu)功能產(chǎn)生影響，進(jìn)而使CSVD與抑郁之間產(chǎn)生聯(lián)系。抑郁是CVSD較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者的工作和生活，還可明顯增加患者發(fā)生認(rèn)知功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的致殘、致死率[5]。因此預(yù)防CSVD患者發(fā)生抑郁對(duì)于保障患者的生活質(zhì)量和身心健康極為重要，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)CSVD患者發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素報(bào)道較少，該研究方便選擇2017年1月—2021年1月該院收治的104例CSVD患者為研究對(duì)象，探究其發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素并觀察其影像學(xué)特征，期望為臨床預(yù)防CSVD患者發(fā)生抑郁提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的104例CSVD患者作為研究對(duì)象，患者CSVD發(fā)病后3個(gè)月使用漢密爾頓抑郁量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，若評(píng)分＞17分，提示患者可能存在抑郁，之后根據(jù)《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)一步確診，將抑郁患者納入抑郁組（46例），其他患者納入未抑郁組（58例）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②CSVD符合《腦小血管病的診治專家共識(shí)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者及其家屬對(duì)該研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知功能障礙不能配合研究；②目前正在接受抗抑郁治療或既往有抑郁病史；③合并腦外傷、腦轉(zhuǎn)移癌或原發(fā)性腦腫瘤；④合并視神經(jīng)脊髓炎、認(rèn)知功能損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑤體內(nèi)存在不可去除的金屬異物，如金屬支架、金屬假牙、人工關(guān)節(jié)、金屬內(nèi)固定物等。

1.3 方法

多模態(tài)MRI檢查：選用Siemens公司Verio 3.0T核磁共振，頭部矩陣線圈。共包含以下序列，即軸向T1加權(quán)快速回波序列，重復(fù)時(shí)間（TR）/回波時(shí)間（TE）331 ms/4.6 ms，視野256 mm×256 mm，矩陣512×512，層厚/間距4 mm/0 mm；②軸向T2加權(quán)自旋回波序列，TR/TE 3013 ms/80 ms，視野256 mm×256 mm，矩陣512×512，層厚/間距4 mm/0 mm；③磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）T2加權(quán)成像，TR/TE/反轉(zhuǎn)時(shí)間9 075 ms/150 ms/2250 ms，視野256 mm×256 mm，矩陣256×256，層厚/間距2 mm/0 mm。選擇該院神經(jīng)放射科2位閱片經(jīng)驗(yàn)豐富、工作時(shí)間≥5年的醫(yī)師進(jìn)行分析。收集患者的一般資料，包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、受教育程度、飲酒史、吸煙史、高脂血癥、高血壓、卒中史、基線美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分等。統(tǒng)計(jì)兩組CMB、LI、LA發(fā)生情況，影像學(xué)評(píng)估見(jiàn)圖1、2、3；LA的病變程度使用Fazekas評(píng)分[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分包含深部腦白質(zhì)高信號(hào)（DWMH）和腦旁室白質(zhì)高信號(hào)（PVWMH）兩部分，總分6分，DWMH評(píng)分如下，病變大面積融合記3分，病變開(kāi)始融合記2分，點(diǎn)狀病變記1分，無(wú)病變記0分，PVWMH評(píng)分如下，腦室旁高信號(hào)不規(guī)則并延伸至深部白質(zhì)記3分，病變表現(xiàn)為光滑的暈圈記2分，病變呈鉛筆樣薄層或帽狀病變記1分，無(wú)病變記0分。評(píng)估血腦屏障（BBB）損害程度：使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)腦脊液白蛋白（CAlb）和血清白蛋白（SAlb）水平，計(jì)算CAlb/SAlb值，極重度損害為CAlb/SAlb＞30×10-3，重度損害為15×10-3＜CAlb/SAlb≤30×10-3，中度損害為10×10-3＜CAlb/SAlb≤15×10-3， 輕 度 損 害 為6×10-3＜CAlb/SAlb≤10×10-3，正常值為CAlb/SAlb＜6×10-3。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)；以ROC曲線分析深部白質(zhì)Fazekas評(píng)分、NIHSS評(píng)分、CAlb/SAlb預(yù)測(cè)CSVD患者發(fā)生抑郁的價(jià)值，多因素分析采取非條件Logistic逐步回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSVD導(dǎo)致抑郁的單因素分析

與未抑郁組相比，抑郁組腦葉CMB、BBB損害的患者比例較高，并且抑郁組深部白質(zhì)Fazekas評(píng)分、NIHSS評(píng)分、CAlb/SAlb值較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、BMI、受教育程度、飲酒史、吸煙史、高脂血癥、高血壓、卒中史、CMB、LI、LA等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 CSVD導(dǎo)致抑郁的單因素分析Table 1 Single factor analysis of depression caused by CSVD

2.2 深部白質(zhì)Fazekas評(píng)分、NIHSS評(píng)分、CAlb/SAlb預(yù)測(cè)CSVD患者發(fā)生抑郁的ROC分析

經(jīng)ROC分析，NIHSS評(píng)分≥4.529分、CAlb/SAlb≥7.282×10-3是CSVD患者發(fā)生抑郁的最佳截?cái)嘀担≒＜0.05），見(jiàn)表2；深部白質(zhì)Fazekas評(píng)分、NIHSS評(píng)分、CAlb/SAlb預(yù)測(cè)CSVD患者發(fā)生抑郁的ROC曲線見(jiàn)圖4。

表2 深部白質(zhì)Fazekas評(píng)分、NIHSS評(píng)分、CAlb/SAlb預(yù)測(cè)CSVD患者發(fā)生抑郁的ROC分析Table 2 ROC analysis of deep white matter Fazekas score,NIHSS score,CAlb/SAlb predicting depression in patients with CSVD

2.3 CSVD患者發(fā)生抑郁的多因素Logistic回歸性分析

將單因素分析中有差異的變量納入Logistic多因素回歸模型，進(jìn)行量化賦值，因變量為CSVD患者是否發(fā)生抑郁（是=1，否=0），自變量為深部白質(zhì)Fazekas評(píng)分 （≥1.856分=1，＜1.856分=0）、腦葉CMB（是=1，否=0）、BBB損害程度（輕度、中度損害=1，正常=0）、NIHSS評(píng)分（≥4.529分=1，＜4.529分=0）、CAlb/SAlb值 （≥7.282×10-3=1，＜7.282×10-3=0）。Logistic回歸性分析顯示，深部白質(zhì)Fazekas評(píng)分≥1.856分、腦葉CMB、BBB損害、NIHSS評(píng)分≥4.529分、CAlb/SAlb≥7.282×10-3是CSVD患者發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素，P＜0.05，見(jiàn)表3。

表3 CSVD患者發(fā)生抑郁的多因素Logistic回歸性分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of depression in CSVD patients

3 討論

CSVD是心腦血管病中的常見(jiàn)類型，隨著人心腦血管危險(xiǎn)因素的高發(fā)和口老齡化的加劇，CSVD的發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[9]。CSVD發(fā)病隱匿性較強(qiáng)，并且目前沒(méi)有成熟有效的治療方法[10]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)CSVD的認(rèn)識(shí)逐漸加深，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究認(rèn)為CSVD是引起晚發(fā)抑郁的重要原因，淡漠和抑郁是CSVD引起的主要情感障礙類型[11]。該研究以104例CSVD患者為研究對(duì)象，探究其發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素。

該研究顯示，與未抑郁組相比，抑郁組腦葉CMB、BBB損害的患者比例較高，并且抑郁組深部白質(zhì)Fazekas評(píng)分、NIHSS評(píng)分、CAlb/SAlb值較大，提示這些因素可能是CSVD患者發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素。研究顯示[12-13]，CMB導(dǎo)致抑郁發(fā)生的一項(xiàng)重要原因是額葉區(qū)CMB，CMB部位距離額極越近，抑郁的癥狀越嚴(yán)重，抑郁癥發(fā)生的原因可能與基底節(jié)、腹側(cè)腦干、額葉構(gòu)成的環(huán)路損害有關(guān)。目前有關(guān)CMB患者病變部位和嚴(yán)重程度與其發(fā)生抑郁的相關(guān)性研究比較分散，有研究認(rèn)為[14]，兩側(cè)大腦半球額葉區(qū)損傷不對(duì)稱也可能導(dǎo)致患者抑郁。目前腦白質(zhì)疏松引起的抑郁作用機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論，病變部位的損傷達(dá)到閾值后，在血管病變的共同作用下可能導(dǎo)致抑郁發(fā)生，紋狀體、扣帶回、杏仁體、眶回等結(jié)構(gòu)與抑郁的產(chǎn)生相關(guān)，這些結(jié)構(gòu)同纖維聯(lián)系起到調(diào)節(jié)情緒的作用，如果這些結(jié)構(gòu)損害，則可能導(dǎo)致抑郁產(chǎn)生。國(guó)外研究顯示[15]，BBB通透性提高和神經(jīng)血管單元功能障礙與重度抑郁相關(guān)，其作用機(jī)制可能是受神經(jīng)炎癥和氧化應(yīng)激影響。CMB、LI、LA是CSVD的表型，LI患者發(fā)生抑郁的機(jī)制可能是基底節(jié)中從特定核團(tuán)到特定皮質(zhì)的區(qū)域，谷氨酸纖維和單胺等調(diào)節(jié)情緒投射纖維中斷引起前額葉和前額通路的去甲腎上腺素和5-羥色胺水平產(chǎn)生波動(dòng)引起[16]。雖然神經(jīng)功能障礙不是導(dǎo)致CSVD患者發(fā)生抑郁的直接原因，但抑郁癥可能反作用于患者并影響其肢體功能的恢復(fù)，LI患者在康復(fù)時(shí)受抑郁等心理狀況改變的影響，不利于其肢體功能的恢復(fù)，許多學(xué)者在研究神經(jīng)功能恢復(fù)與LI患者發(fā)生抑郁是否成正比達(dá)成共識(shí)[17]。國(guó)外研究顯示[18]，神經(jīng)功能障礙患者在發(fā)生缺血性卒中后的半年至1年中，漢密爾頓抑郁評(píng)分明顯改變，殘疾的嚴(yán)重程度是影響腦缺血卒中患者發(fā)生抑郁重要因素之一，并且患者已與發(fā)展滯后期還可伴有其他緩慢進(jìn)展疾病，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，從而進(jìn)入惡性循環(huán)。李霞等[19]以130例CSVD患者為研究對(duì)象，其研究中抑郁組和非抑郁組在NIHSS評(píng)分有明顯差異，分別為（5.02±2.51）分、（3.60±2.43）分；該研究抑郁組NIHSS評(píng)分（5.12±2.08）分高于未抑郁組（3.84±1.93）分（P<0.05）與以上研究接近，此外該研究進(jìn)一步使用ROC曲線分析NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)CSVD患者發(fā)生抑郁的價(jià)值，得到最佳截?cái)嘀禐镹IHSS評(píng)分≥4.529分。

該研究使用Logistic回歸分析模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示深部白質(zhì)Fazekas評(píng)分≥1.856分、腦葉CMB、BBB損害、NIHSS評(píng)分≥4.529分、CAlb/SAlb≥7.282×10-3是CSVD患者發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素。臨床可應(yīng)用多模態(tài)MRI評(píng)估CSVD患者的病變部位和嚴(yán)重程度，為預(yù)測(cè)或預(yù)防抑郁的發(fā)生提供依據(jù)。

綜上所述，深部白質(zhì)Fazekas評(píng)分≥1.856分、腦葉CMB、BBB損害、NIHSS評(píng)分≥4.529分、CAlb/SAlb≥7.282×10-3是CSVD患者發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素。