鄭曉暉，盧萍

廈門長庚醫(yī)院病理科，福建廈門 361026

肺癌是目前發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，嚴重危害居民健康，也是我國以及其他發(fā)展中國家居民死亡的主要原因。據(jù)統(tǒng)計絕大多數(shù)國家肺癌患者5年凈生存率約為10%～20%，在部分發(fā)展中國家，肺癌患者的存活率不足10%[1]。肺癌是肺部結(jié)節(jié)性病變中預(yù)后較差的常見類型，因此需要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及治療。隨著國民健康意識的提高和胸部低劑量CT在肺癌篩查中的推廣應(yīng)用，臨床肺部結(jié)節(jié)性病變越來越多見[2]，如何在病理上有效鑒別診斷肺部結(jié)節(jié)的性質(zhì)就顯得尤為重要[3]。為此，該文方便選取該院2017年6月—2021年6月收治的595例肺部結(jié)節(jié)性病變患者為研究對象，分析探討其臨床資料以及病理診斷結(jié)果，以期為今后的病理診斷工作提供更多的依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。方便選取該院收治的595例肺部結(jié)節(jié)性病變患者為研究對象，所有患者均在該院接受CT檢查并確認有肺部結(jié)節(jié)性病變，有相應(yīng)的病理診斷。肺部檢體來源于支氣管鏡活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢和手術(shù)切除標(biāo)本。在595例患者中，男344例，女251例；年齡18～78歲，平均（53.81±3.01）歲；病程1個月～2年，平均（7.20±2.13）個月。

1.2 方法

臨床醫(yī)師取得肺部檢體送病理科，充分固定后住院醫(yī)師取材，組織處理機脫水、透明、浸蠟。取出浸蠟組織并進行石蠟包埋，切片，厚度控制在3～5μm，撈片使其平鋪于玻片上。收集玻片于自動染色機、自動封片機內(nèi)完成蘇木素-伊紅染色，脫水、透明、滴膠封片等處理，最后進行形態(tài)學(xué)觀察。必要時免疫組化輔助診斷，免疫組化方法采用EnVision兩步法，具體操作步驟參考試劑盒說明書及全自動免疫組化標(biāo)準(zhǔn)操作流程，DAB顯色，制片時均設(shè)置免疫組化陽性對照片，細胞內(nèi)特定部位呈棕黃色顯色判為免疫組化陽性。并按2021版WHO胸部腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)重新進行病理診斷并記錄診斷結(jié)果。記錄595例結(jié)節(jié)性病變患者性別、年齡、CT檢查資料及病理結(jié)果。病理結(jié)果可分為：肺部良性病變、良性腫瘤、前驅(qū)腺體病變、惡性腫瘤。

2 結(jié)果

2.1 肺部結(jié)節(jié)性病變組織學(xué)類型構(gòu)成

595例患者中，良性病變100例：非特殊炎癥69例、結(jié)核26例、隱球菌3例、曲菌2例；良性腫瘤45例：硬化性肺泡細胞瘤13例、錯構(gòu)瘤5例、淋巴管肌瘤病1例、其他腺瘤26例；前驅(qū)腺體病變31例：非典型腺瘤性增生6例、原位腺癌25例；惡性腫瘤419例：包括非小細胞癌、小細胞癌，間葉腫瘤、淋巴瘤、胸腺癌、生殖細胞腫瘤。其中，非小細胞癌包括浸潤性腺癌321例（其中原位腺癌伴微浸潤36例）、鱗狀細胞癌56例、腺鱗癌4例、黏液表皮樣癌2例、腺樣囊性癌1例、肉瘤樣癌1例；小細胞癌26例；間葉腫瘤（滑膜肉瘤1例）；淋巴瘤2例；胸腺癌2例；生殖細胞腫瘤（卵黃囊瘤2例、轉(zhuǎn)移性精原細胞瘤1瘤）。

2.2 肺部結(jié)節(jié)性病變發(fā)病年齡及性別構(gòu)成

595例患者中：良、惡性病變在各年齡組均有分布；良性病變主要集中＜30歲和31～40歲組；惡性腫瘤則主要集中41～50歲和51～60歲年齡組。惡性腫瘤當(dāng)中，男性患者242例，女性患者177例。

3 討論

現(xiàn)如今臨床肺部結(jié)節(jié)性病變越來越常見，如何在病理上準(zhǔn)確診斷其性質(zhì)十分重要[2-4]。為此，該文收集595例肺部結(jié)節(jié)性病變患者作為研究對象，結(jié)合最新的2021年版WHO肺部腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，試圖從患者的發(fā)病年齡、性別比例、組織學(xué)類型等角度分析其臨床與病理特點，對于診斷中的難點和對策進行總結(jié)，以期為今后的病理工作提供更多的依據(jù)，從而更好地服務(wù)臨床。

595例患者中，從發(fā)病年齡上分析，良性病變主要集中＜30歲和31～40歲組，惡性腫瘤主要集中41～50歲和51～60歲年齡組，相較于其他研究，惡性發(fā)病年齡以51～60歲和61～70歲組間有所提前[5-6]。在該次研究中，筆者記錄到的最年輕腺癌患者為女性27歲。良、惡性病變在各年齡組均有分布，不能忽視年輕患者患惡性腫瘤的可能，尤其是肺部生殖細胞腫瘤，多見于年輕患者[7-10]。該文中2例卵黃囊瘤、1例精原細胞瘤平均發(fā)病年齡為29.67歲。病理工作中，肺部小組織活檢診斷卵黃囊瘤是困難的，除了檢體量少，形態(tài)學(xué)觀察有局限性外，其組織學(xué)形態(tài)結(jié)構(gòu)多樣，可能會與癌相混淆（卵黃囊瘤可以CK.p陽性），該文中2例免疫組化同樣出現(xiàn)上皮標(biāo)記陽性(CK.p和CK.L陽性)，但不是典型肺腺癌免疫表型，考慮患者年紀(jì)較輕，另外加做AFP、SALL-4陽性支持卵黃囊瘤。因此，患者年齡是病理診斷中非常重要的線索。

表1 肺部結(jié)節(jié)性病變發(fā)病年齡及性別構(gòu)成Table 1 Age at onset and gender composition of pulmonary nodular lesions

該次研究中，惡性腫瘤419例，占比70.42%；良性病變、良性腫瘤及前驅(qū)腺體病變共176例，占29.58%。惡性與非惡性比例2.38:1，惡性腫瘤相對來說有較高的檢出率。有文獻報道，肺癌的組織學(xué)類型以鱗癌、腺癌以及小細胞癌為主，約占92%[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，10 182例肺癌患者中組織學(xué)類型以鱗癌最為常見，約44.3%，其次為增生型與浸潤型，增生型、浸潤型均以鱗癌最為常見。該次研究中，惡性腫瘤排在前3位的組織學(xué)類型與報道有一定的差異，以浸潤性腺癌最為常見，有321例，占比76.61%，其次是鱗癌56例，占比13.37%,小細胞癌26例，占比6.21%，三者共占96.19%。該次研究還發(fā)現(xiàn)，385例肺癌患者中男性225例，女性160例，男女比例約1.41：1，與文獻報道相似[12-14]。肺癌中男性發(fā)病率高于女性這可能與男性吸煙、職業(yè)暴露等因素有一定關(guān)系[15]。

腺癌是肺癌中常見類型，腺癌的亞型豐富，也是病理醫(yī)師工作的難點。在2021年WHO肺部腫瘤新分類中把非典型腺瘤性增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH）及原位腺癌（adenocarcinoma in situ,AIS）從原先的腺癌目錄中移出，歸類為前驅(qū)腺體病變，AIS病理定義為非浸潤性，無周圍間質(zhì)、血管、胸膜侵犯及氣道內(nèi)播散；微浸潤性腺癌（Minimally invasive adenocarcinoma，MIA）仍然歸類為腺癌[16]。新版WHO分類的變化是基于生物學(xué)行為進行歸類，意味著一部分肺部結(jié)節(jié)性病變外科醫(yī)師的臨床處置趨于保守，有觀點認為AIS被移出肺癌診斷，不再屬于惡性腫瘤，沒有必要進行手術(shù)切除[16]，這部分檢體可能被活檢或穿刺小標(biāo)本所取代，勢必會增加病理醫(yī)師的診斷難度。筆者認為在活檢小組織上診斷AAH和AIS是不準(zhǔn)確的，沒有完整切除全面觀察腫物是不能排除浸潤性癌成分，因此不宜在小標(biāo)本上直接診斷AAH和AIS。AIS在疾病發(fā)展、演化過程中，會出現(xiàn)肺泡萎縮、塌陷及肺間隔纖維間質(zhì)的增生，不斷反復(fù)最終可形成氣腔較小的異形肺泡腔聚集伴隨肺泡隔纖維增寬[17-19]，這一形態(tài)可能與微浸潤癌成分相混淆，甚至于誤診貼壁生長為主型腺癌。另外，纖維化區(qū)域內(nèi)擠壓異形增生的肺泡上皮細胞巢，可出現(xiàn)假浸潤形態(tài)[17-19]，需小心鑒別。AAH、AIS、MIA及貼壁生長型腺癌是逐漸過渡的病理形態(tài)，單純依賴病理診斷是困難的，還需結(jié)合其他診斷方式及結(jié)節(jié)大小綜合判斷[20-22]。鱗癌是僅次于腺癌的常見類型，鱗癌細胞胞漿寬廣，粉染，部分可見細胞間橋及角化現(xiàn)象。但部分鱗癌分化差，胞漿少，缺乏上述形態(tài)，分化方向不明確，筆者有注意到這些病例借助免疫組化后最終診斷為腺癌的情況比較多見。診斷中，鱗狀上皮巢中還需仔細辨認有無一些黏液細胞和中間型的細胞以排除黏液表皮樣癌的可能。另外小細胞癌在形態(tài)學(xué)和免疫組化上都比較有特征性，如果常規(guī)免疫組化不典型的時候，可能需增加免疫組化鑒別，比如肺穿刺小標(biāo)本單相型滑膜肉瘤中密集排列、胞漿少的短梭形細胞可能被誤認為常見的燕麥型小細胞癌，診斷時需仔細觀察，一般小細胞癌核染色質(zhì)較細膩、鑲嵌狀，大部分有擠壓變形感，當(dāng)缺乏這些形態(tài)且免疫組化不支持時，需增加免疫組化拓寬診斷思路[23]。

綜上所述，肺部結(jié)節(jié)性病變病理類型豐富，穿刺、活檢小標(biāo)本檢體多，良、惡性及惡性腫瘤間鑒別診斷復(fù)雜，需結(jié)合患者年齡、性別以及其他檢查方式等資料綜合判斷以提高病理診斷準(zhǔn)確性，肺部結(jié)節(jié)的病理診斷應(yīng)多關(guān)注常見病和多發(fā)病的病理特征。同時，當(dāng)免疫組化表型不典型時，需仔細進行形態(tài)學(xué)觀察，適當(dāng)增加免疫組化協(xié)診，注意與罕見病的鑒別診斷。